André Anrès

“ Chez un sujet atteint de pneumothorax, pendant l’inspiration rélasticité pulmonaire est mise en jeu par l’expansion thoracique et diaphragmatique, la tension intrapleurale diminue et tend à attirer le médiastin non équilibré vers le poumon sain. ”

“ A côté du commutateur se trouve un rhéostat, à l’aide duquel on peut augmenter ou diminuer l’intensité du courant primaire de la bobine et par suite régler l’intensité lumineuse de l’ampoule productrice de Rayons X.
III. — La méthode à suivre dans l’examen radiosco-pique du thorax se rapporte à la fois au médecin et au malade. Le médecin qui veut faire un bon examen et ne laisser échapper aucun détail, doit avoir le soin de préparer ses yeux par un séjour à l’obscurité : la rétine se sensibilise peu à peu et après un temps variable l’oeil perçoit les nuances et les valeurs d’ômbre de l’écran. ”

“ Si l’on veut suivre révolution d’un pneumothorax, en faire une étude suivie, il faut de préférence, s’adresser à un malade en traitement par la méthode de Forlanini. Ce procédé thérapeutique s’adresse aux tuberculeux habituellement unilatéraux, peu intoxiqués, qui n’ont pas d'adhérences pleurales bien solides. L’introduction des gaz dans la plèvre se fait par petites quantités à intervalles de quelques jours. La compression du pou-mon s’opère graduellement et, avec de tels malades, on se trouve dans d’excellentes conditions pour obser-ver le pneumothorax à des stades divers. ”

“ II est indispensable alors de faire de la radiographie instantanée pour avoir une égale netteté dans toutes les parties du thorax : netteté dans l’image du poumon, du coeur, du diaphragme. Si l’on n’arrive pas à cette grande précision, le déplacement des organes pendant le temps de pose peut faire dispa-raître certains détails très importants.
Pour la radioscopie, le premier appareil pratique uti-lisé fut le cadre Guilleminot Beclère ; dans la suite sont venus les appareils plus perfectionnés, les orthodiagra-phes. Les premiers modèles ont été construits en Alle-magne. ”

“ Même avec cette mesure, indispensable pour toute étude méthôdique, l’examen du malade, sans le secours de la radiologie, est loin de révéler toutes les modifica-tions qu’imprime aux organes thoraciques la pénétra-tion de l’air de la plèvre.
En particulier le degré de rétraction du poumon autour de son hile échappe au médecin qui se contente de la clinique. Les adhérences pleurales sont aussi bien rarement révélées par l’auscultation. Quelquefois lors-que la respiration reste perceptible en un point limité, il est permis de penser que le poumon est adhérent à ce niveau. ”

“ Après un pneumothorax plus ou moins prolongé, si l’on ne maintient pas constante la pression intrapleu-rale par la répétition des injections, les gaz sont lente-ment absorbés par la plèvre, leur tension diminue et tombe au-dessous de celle de ratmosphère. L’élasticité pulmonaire est vaincue et le poumon regagne peu à peu sa place primitive (i) . Par l’examen radiologique, on peut suivre pas à pas son retour, le chemin suivi est exactement l’inverse de celui que nous venons d’indi-quer au moment de la production du pneumothorax. ”

“ Lorsque le poumon se contracte autour de son hile par le fait de son élasticité propre à la suite de la péné-tration dans la cavité pleurale d’une certaine quantité d’air, nous voyons progressivement la transparence de ce poumon diminuer et donner une ombre de plus en plus opaque aux Rayons X.
En même temps la cavité pleurale se montre sous l’aspect d’une zone beaucoup plus transparente aux ra-yons, beaucoup plus claire sur l’écran au platino-cyanure de Baryum. ”

“ Progressivement, au fur et à mesure que le pneumo-thorax s’établit, on voità la radioscopie les mouvements du diaphragme diminuer d’amplitude pour se réduire à'rien, lorsque la cavité pleurale est en équilibre de pression avec ratmosphère. Ce phénomène d’immobi-lisation n’est pas spécial au pneumothorax, il se produit dans la plupart des lésions inflammatoires du poumon ou de la plèvre pariétale tuberculeuse : pneu-monie, pleurésie, etc.. Lorsque la lésion serefroidit et disparaît, on voit le diaphragme reprendre ses mouve-ments dans une certaine mesure. ”

“ Par la radioscopie, on obtient toute une série d’indi-cations des plus précieuses sur la physiologie de la mé-canique respiratoire, la systole et la diastole du coeur, les pulsations rytmiques de l’aorte, la descente et l’ex-pansion du diaphragme, le jeu des côtes, les mouve-ments d’expansion des poumons et leur retrait. Pendant la respiration de |homme normal, le médiastin ne subit pas de déplacement sensible dans le sens transversal : il s’exerce des pressions égales sur les deux faces, la résultante est nulle le médiastin reste immobile. ”

“ Nous décrirons d’abord l’aspect de la cavité pleurale en partie déshabitée.
Dans un second paragraphe nous verrons l’action du pneumothorax sur le poumon Iqi-même.
Quant à l’étude du diaphragme et du médiastin il nous a paru plus logique de la faire après celle des adhérences et des épanchements pleuraux.
Côté Gauche.
Fig. 7. — Mlle L..., Tuberculose pulmonaire unilatérale gauche. Radiographie en station verticale avant le pneumothorax. Côté droit transparent paraît sain ; côté gauche gris dans toute sa hauteur, avec tache plus sombre sous la clavicule. Le coeur ne déborde pas à droite. ”

“ Dans d’autres cas au contraire, il paraît adhérent par certains points isolés : il peut revêtir l’aspect d’une voile de navire tendue par une corde plus ou moins grèle. II y a tous les intermédiaires entre l’adhérence large et radhérence véritablement ponctiforme. ”

“ Fig. 16. — M. T... Pneumothorax artificiel droit après une pleurésie. Le poumon n’est pas visible. On distingue deux niveaux liquides par suite d’un cloisonnement transversal de la cavité thoracique droite. Les deux poches ont été ponctionnées successivement. L’une contenait du liquide citrin, l’autre du liquide louche.
BIBLIOGRAPHIE
BÉCLÈRE. — Les rayons de Rôntgen et le déplacement du coeur à droite dans les grands épanchements de la plèvre gauche.
Applications de la méthode de Rôntgen au diagnostic des afifections thoraciques (Socièté medicale des hôpitaux, 1897, 5 février et 14 mai) . ”

“ L’étrier qui porte l’ampoule et le crayon inscripteur de l’orthodiagraphe sont suspendus sur un double axe horizontal à roulement à billes. Àu niveau de chacun de ses axes se trouve une clef de serrage qui permet de fixer l’ampoule. Cedispositif a rendu les plusgrands
services pour substituer rapidement la radiographie à la radioscopie. ”

“ Sa physionomie est si caractéristique qu’elle ne peut se confondre avec aucune autre lésion.
A l’écran fluorescent la présence d’un épanchement liquide, quel qu’il soit, est caractérisé par une masse opaque limitée à sa partie supérieure par un niveau hori^ontal. Ce niveau peut onduler sous l’influence des battements cardiaques, de la percussion du thorax, des secousses brusques imprimées à Lensemble du sujet.
Le liquide peut occuper toute lagrande cavité pleu-
rale ou bien être limité à une zonë cloisonriée plus ou moins étendüe. ”

“ II arrive par exemple, que le lobe supérieur du poumon retombe véritablement sur les lobes inférieur et moyen comme le font les feuilles fanées sur les tiges qui les portent. Nous donnons une planche (fig. 15) absolument type de cette modalité. On peut distinguer encore le lobe inférieur non complète-ment revenu sur lui-même montrant encore ses ramifi-cations,
La radioscopie permet de suivre admirablement cet affaiblissement progressif de la fonction respiratoire. L’auscultation est silencieuse bien avant que le mano-
mètre n’indique que le pneumothorax est complet. ”

“ Au niveau du diaphragme ces adhérences sont émi-nemment variables ; lorsqu’il en existe en haut et en bas le poumon reste tendu au milieu de la cavité pleu-rale et n’arrive pas à se coller contre le médiastin. La connaissance de ces faits est très importante, elle ex-plique l’échec thérapeutique de certains pneumothorax et les phénomènes douloureux que présente ces ma-lades (Pl. xi) .
Le poumon ainsi tendu au milieu de la cavité pleurale n’est pas au repos complet ”

“ La radioscopie permet de suivre admirablement ces mouvements, tandis qüë l’examen clinique du sujet ne permet souvent même pas de les soupçonner. ‘
En cas d’épanchement compliquant le pneumo-thorax, la pression liquide vient encore s’exercer sur la face superieure du diaphragme et augmenter son abais-sement, sa déformation, la limitation de ses mouve-ments. C’est après une ponction que l’on voit le plus facilement les diaphragmes très abaissés. ”

“ Hydro-pneumothorax naturel droit. On distingue le niveau liquide horizontal; le pneumothorax en clair sur le coté externe du champ pulmonaire droit. L,e poumon en plus sombre maintenu par des adhérences pleurales qui divisent le champ clair du pneumothorax.
— 37 Sp
occupe une position médiane. Le coeur la déborde lar-gement à gauche par sa pointe.
Quelquefois, mais non toujours, il la dépasse légère-ment à droite ; souvent il ne dépasse pas le plan sag-gital à droite. ”

“ Gomme nous l’avons déjà dit, le malade soupçonné de: pneumothorax avec épanchement doit toujours être examiné debout.
V. — LE MÉDIASTIN
Artatomiquement, le médiastin est une cloison com-plexe située entre le poumon droit etle poumongauche et qui comprend en avant le coeur et les gros vaisseaux, en.arrière l’oesophage et la colonne vertébrale.
. Vue à l’écran, son ombre radioscopique normale
rig- 9. ”

“ L’écran est monté sur un support permettant de le mettre à toutes les tailles, il peut s’abaisser et s’élever au moyen d’une double crémaillière. Les malades peu-vent ainsi être examinés debout, inclinés ou cou-chés. ”

“ PIERY . — La tuberculose pulmonaire, Paris, Doin, 1910.
— Le traitement de la tuherculose par le pneumothorax
artificiel (xne congrès de médecine, Lyon, 1911) .
PIERY et LE BOURDELLÈS. — Contribution à l’étude du pneu-mothorax thérapeutique ; de rimpossibilité expéri-mentale de produire l’embolie gazeùse par l’opération
— 49 — ,
de Forlanini chez l’animal (^evue de mêdecine, octobre 1911, p, 641) .
PIERY et ROSHEM.— Deux précurseurs de Forlanini Carson (1822) et Ramagde (1832) , (Lyon Médical, i ^jan-vier 1911) . ”

“ NOGIER. — Appareil radiographique instantané.
— Radiographie extra-rapide (LyonMèdical, 1909, II, 297;
I, 29-582) ..
DESSIRIER. — Du pneumothorax artificiel thérapeutique, état actuel de la question (Revue générale, Ga^ette des Hôpitaux, 30 janvier 1905, p. 135) . ”