Cavité pleurale

“ Du sang, du pus, de la sérosité et des gaz peuvent être contenus dans la cavité pleurale qui, à l'état normal n'a, comme on sait, qu'une existence virtuelle. Bien que dans ces dernières années la thoracentèse ait été appliquée au traitement des épanchements séreux de la pleurésie aiguë, c'est le plus souvent pour des épanchements purulents ou pour des épanchements séreux abondants que le médecin ouvre la plèvre. L'expression d'empyème, qui ne spécifie pas le siège de la lésion, est consacrée pour désigner l'épanchement du pus dans la cavité pleurale ”

“ Mais le blessé présente tous les signes d'une réplétion rapide et d'une distension continue de la cavité pleurale : il est pâle, dans un état d'angoisse profonde, les extrémités froides, le pouls à peine perceptible, la respiration anhélante. Le côté correspondant du thorax devient vite le siège d'une voussure appréciable à l'oeil ; la matité remonte jusqu'en haut, le bruit respiratoire est totalement aboli ; à gauche, le coeur est refoulé et les menaces de syncope ne se réalisent que trop souvent. ”

“ Toute lésion qui a pour résultat de laisser pénétrer l'air dans la cavité pleurale, par cela même qu'elle porte atteinte aux conditions physiques indispensables à l'accomplissement des mouvements respiratoires, doit amener et détermine effectivement de graves perturbations; telles sont les plaies de poitrine, avec ou sans blessure du poumon. Mais il est très-important de distinguer celles qui atteignent un poumon qui joue librement et sans entrave dans la cavité pleurale, de celles qui intéressent cet organe, alors qu'il est fixé par des adhérences aux parois costales. ”

“ Les irrégularités de la marche de la pleurésie, hors les cas d'adhérences partielles des plèvres, ont été en quelque sorte niées, au point de vue de la percussion, dans la théorie où l'on considère la cavité pleurale comme un vase inerte dans lequel le liquide n'obéit qu'à la pesanteur, et donne une matité toujours déclive, et par conséquent mobile, s'élevant et s'abaissant régulièrement avec le progrès en plus ou en moins de l'épanchement. ”

“ Nous avons perçu la sensation de flot dans des cas d'épanchements séreux, séro-sanguinolents, séro-purulents et purulents. Il est évident que le liquide sera ébranlé avec une facilité d'autant plus grande que sa densité sera plus faible ; c'est dire que le phénomène du flot sera prédominant dans les cas d'épanchement séreux, pleurésie aiguë franche, hydrothorax. Au contraire la cavité pleurale pourra renfermer une certaine quantité de pus concret, et il ne sera pas possible de produire la moindre fluctuation. ”

“ Comme précédemment, l'air extérieur tend à pénétrer dans la cavité pleurale et à comprimer le poumon, mais de plus, à chaque inspiration, il en arrive par les cellules pulmonaires divisées une nouvelle quantité. ”

“ L'épanchement produit est peu considérable, soit à cause de l'absence du refoulement du poumon, soit à cause de l'existence fréquente de travées fibreuses, établissant le cloisonnement de la cavité pleurale. Quant à la tension excessive du liquide contenu dans la plèvre, elle paraît suffisamment démontrée, par la voussure précoce et considérable du thorax, par le jet du liquide et la production rapide de l'œdème de la paroi costale, après la sortie du poinçon. ”

“ On a noté aussiun certain nombre de phénomènes que Fon a réunis sous le nom d’éclampsie pleurale; enfin, on a vu aussi des hémi-plegies transitoires.
Le pus évacué, on procède alors à l’exploration de la cavité pleurale.
On commence par introduire un doigt dans Torifice pleural; la face palmaire regardant les côtes, on cher-che à atteindre le fond du cul-de-sac. En général, le doigt n’est pas suffisamment long pour y arriver, et on est obligé de se servir d’une pince.
Malade opéré d’empyème gauclie. ”

“ L'accident le plus sérieux, le seul que l'on ait.à redouter dans la paracentèse de la poitrine, c'est l'introduction persistante de l'air dans la cavité pleurale, introduction qui, en effet peut provoquer une inflammation suppurative ”

“ Dans la cavité péricardique on trouve environ i 20 grammes de liquide de coloration citrine, légèrement louche, quelques néo-membranes, qui paraissent récentes sur la face antérieure mais, en nombre moins considérable à la face postérieure. Les orifices sont normaux ; on ne distingue rien d’intéressant à signaler à l’aorte. La cavité pleurale, du côté gauche, est remplie d’une certaine quantité (3oo grammes) d’un liquide de coloration jaunâtre, louche. Il existe des néo-membranes en grande abondance; elles sont surtout nombreuses à la face postérieure du poumon ”

“ La cause de ce phénomène est l'élasticité pulmonaire.
Ainsi, il existe dans chaque cavité pleurale un organe qui se trouve constamment dans un état d'extension forcée, dans une tendance continuelle au resserrement. ”

“ L'introduction de l'air dans la cavité pleurale n'est plus en effet à craindre, puisque vous allez chercher à modifier la membrane séreuse malade en portant sur elle un liquide irritant, la teinture d'iode, par exemple, tandis que le défaut de parallélisme rendrait d'une part le séjour de la canule à demeure plus difficile, et que, d'autre part, il pourrait être cause de la formation d'abcès et de fistules sous-cutanés. ”

“ Il se produit dans les cavernes pulmonaires suffisamment vastes ou dans la cavité pleurale quand celle-ci renferme de l'air, toutes les fois que se trouvent réunies les conditions nécessaires à la réflexion plus régulière du son dans leur intérieur. ”

“ Nous examinons le malade pour la première fois, et nous n'arrivons pas à percevoir la sensation de flot. On note le résultat de notre observation : matité due en grande partie à V épaississement de la plèvre et à l'existence de fausses membranes.
Liquide probablement peu abondant ou cavité pleurale fortement cloisonnée.
A cette époque, l'affection paraît être de nature tuberculeuse ; le malade est très faible, on ne juge pas bon de faire une nouvelle ponction. ”

“ Si, en effet, des adhérences ne s'établissent pas avec le poumon (ce qui est rare, bien qu'on en ait cité des exemples) , la poche hydatique s'ouvre alors, à travers le diaphragme perforé, dans la cavité pleurale, et occasionne une pleurésie presque invariablement mortelle ; au contraire, lorsque ces adhérences sont telles que le poumon, la plèvre, le diaphragme et le kyste sont intimement unis, la tumeur, qui finit toujours par se rompre, s'ouvre dans la cavité qu'elle s'est creusée au milieu du parenchyme pulmonaire et se vide par les bronches. ”

“ Pour drainer la cavité pleurale, Mikulicz (1) recouvre la plaie avec une boîte de verre tixée à la peau d'une façon imperméable à l’air. L’appareil se compose d’un cylindre creux en verre dont une des extrémités est fermée par. un couvercle en caoutchouc traversé par un drain que l on obture avec une pince à pression ; sur Fautre bout du cylindre est fixée circulairement une manchette en caoutchouc de 200 cent. carrés environ qui s’applique surla peau du thorax enduite de vaseline. La ventouse n’est ainsi qu’un diverlicule de la cavité pleurale. ”

“ La plèvre est mise à jour, l’abcès évacué. le doigt introduit dans la cavité permet de sentir au-dessus et au-dessous de la poche, de fortes adhérences limitant l’abcès du côté de la grande cavité pleurale. Il sort un flot de pus très fétide. Drainage, puis pansement.
5 juillet. — On constate un effacement manifeste du thorax au-dessous de la clavicule. Il y a, au même endroit, de la matité et des râles éclatants, quelques-uns même avec timbre métallique.
En arrière on entend des râles jusqu’au-dessous de l’épine de l’omoplate.
L’expectoration persiste avec abondance. ”

“ Il est facile quand elles siègent dans la grande
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cavité pleurale, encore que, parfois, on se trompe singulièrement sur l'abondance de l'épanchement. Il est difficile, dans tous les autres cas, surtout dans la pleurésie médiastine et dans la pleurésie droite latente sus-diaphragmatique. Je vous engage à vous méfier, en pareil cas, d'une matité rencontrée dans le creux axillaire ou dans la région sous-claviculaire droite; n'acceptez jamais sans contrôle l'hypothèse d'un gros foie cardiaque dont les limites supérieures sont bien anormales ”

“ Il faut s'attendre à n'arriver qu'avec peine à la désinfection de la cavité pleurale ; souvent il faut des lavages répétés pour entraîner tous les caillots logés dans les culs-de-sac de la séreuse, et mettre fin à tous les accidents. ”

“ Mais, de ces deux ouvertures, une seule permet à l’air de passer à l’intérieur : c’est la trachée. Chaque fois que le diaphragme remonte, le contenu du pou-mon et celui de la cavite pleurale sont exprimés; cha-que fois que le diaphragme descend, l’air pénètre, mais dans le poumon seulement. Ainsi, chaque quantité de pus qui est chassée à travers le tube, dans Fexpiration, est remplacée, à la prochaine expiration. par le pou-mon qui se décontracte. Ainsi se sèche la cavité pleu-rale et ainsi le poumon récupère ses anciennes fonc-tions. ”

“ Pour assurer cette évacuation, il faut permettre l’entrée d’un peu d’air dans la cavité pleurale. Les phénomènes dyspnéiques qui suivent ont souvent une allure tumultueuse qui les rend impres-sionnants. Ont-il une réelle gravité? Vautrin, Witzel, Mullei, Tuffier, Mikulicz disent non. Konig, Garré, Ricard, De laGenière les considèrent comme un accident sérieux. Mac Ewen (1) ne s’en occupe pas et ouvre lar-gement la plèvre. ”

“ Cette fermeture momen-tanée de l’incision pleurale estun moyen excellenl pour dissiper certains troubles respiratoires; enfîn, elle évite de perdre l’espace intercostal que l’on vient d’inciser, ennui qui arrive plus souvent qu’on ne le croit.
Le doigt introduit ensuite dans la cavité pleurale s’assure de la situation exacte du poumon. Cette posi-tion est importante à déterminer. Si l’on a reconnu que le poumon est très près, on évitera, une fois le tube placé, de faire une aspiration trop forte pour chasser Lair de la plaie. ”

“ Moty,Walther, qui préconisentl'incision posté-
rieure;c’est aussi la présence, dans le poumon, d’un foyer virulent sous-jacent se déversant dans la cavité pleurale dont la suppuration persistera parallèlement (Habart) (cas dont nous avons pu autopsier un très bel exemple) ; c’est enfin l’arrêt de granulation des surfaces pleurales. Cet arrêt peut tenir au manque local de vitalité qu’un grattage pourra réveiller ; il peut n’être surtout que la trahison d’un mauvais état général, d’un organisme qui ne peut plus faire les frais d’une cicatrisation. ”

“ Gette pince, introduite dans la cavité pleurale est dirigée en bas et en avant. II convient d’aller très pru-demment au cours de cette exploration, aûn d éviter toute possibilité d’effraction de la plèvre. On atteint alors le point où le cul-de-sac costo-diaphragmatique se relève ; c’est à ce niveau que se trouve le point déclive, lieu de rincision de drainage. ”

“ C’est ce but queLon se propose en associant à la pleurotomie le siphonne-ment. On ne se contente pas au moyen de ce procédé
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de soulager le malade, d’évacuer son abcès, on lui rend sa capacité. respiratoire. Le siphon, en produisant une succion continuelle, débarrassela cavité pleurale de son contenu; mais à cela ne se borne pas son rôle; le vide qu’il crée tendà distendre le poumon qu’il appelle pour ainsi dire. -Ici, contrairement au cas de la résection costale, c’est le poumon qui va au-devant du thorax et comble la cavité qu’occupait le pus. ”

“ A ce niveau, la plèvre pro-nonce une gouttière assez nette à laquelle on a donné le nom de sinus costo-diaphragYïiatique.
Ce sinus, quand le poumon est en expiration, est vide; pendant i’inspiration, au contraire, une lame pulmonaire plus ou moins epaisse vient le combler, mais en partie seulement, car le point le plus déclive du sinus reste continuellement vide. A ce niveau, on peut aborder la cavité pleurale sans aucun risque dc piquer le poumon, mais, par contre, une manoeuvre sans prudence peut faire penetrer dans la cavite ”

“ De ce que nous avons énuméré plus haut, nous pou-vons tirer la conclusion suivante : toute pleurésie purulente vraie est justiciable du traitement chirur-gical; la résorption spontanée est une exception; l’évacuation du pus au dehors par vomique ou par empyème de nécessité expose trop à des complications dangereuses.
De tous les traitements proposés, les statistiques montrent que le meilleur pourcentage de guérison est donné par la pleurotomie. C’est cette dernière qui est d’ailleurs généralement adoptée de nos jours. On tend à abaisser de plus en plus le siège dê l’incision. ”

“ L evacuation des liquides de la plèvre présente, abstraction faite du pro-cédé opératoire, deux périodes : pendant la première, les parois de la poitrine, distendues outre mesure, re-prennentleurpositionnormale et,tantquecemouvement de retrait physiologique n’est pas accompli, le vide ne tend pas à se faire dans la cavité pleurale et par consé-quentl’entrée de l’air n’est pas à craindre. ”

“ Cepéndant,, ici plus qu’ailleurs, il se fait des réascensions brusques comme si de temps à autre s’ouvraient des clàpiers purulents. Tous les huit jours, nous recherchons la capaçité de la cavité pleurale au.moyen d’injections de liquides antiseptiques.
Deux fois par mois, on prend le poids des blessés, de façon à apprëcier ramélioration de l’état général.
. Grâce à cette méthode, un. mois et demi au maximum apr.ès la pleurotqmie, nous sqmmes fixé sur la possibijité de gué-
rison pour le blessé. ”

“ A côté des empyèmes vrais, on a pu distingüer des épanchements puriformes, collections pleurales dont le liquide quoique louche ou franchement trouble et plus ou moins épais, n’est pas du pus.
On admet actuellement qu?une pleurésie est puru-lente quand elle présente un certain nomhre de carac-tères cytologiques et bactériologiques que nous allons énumérer très rapidement.
Le liquide purulent présentera une leucocytose mafquée, avec tendarice à l’augmentation, tant que l’épanchement continuera à se produire. Ge sont sur-tout les polynucléaires qui dominent. ”