Placenta

“ En résumé, on peut dire que le placenta est formé de deux portions: une fœtale, c'est la partie du chorion qui s'est développée en touffes de villosités vasculaires ; une maternelle ou utérine, c'est la partie de la muqueuse utérine qui a proliféré et qui présente des fossettes destinées à loger les villosités du placenta fœtal. ”

“ Le placenta est un corps épais, arrondi comme un disque, volumineux, et composé par l'assemblage de toutes les villosités vasculaires. Il commence par s'accoler à la paroi utérine; puis, à mesure qu'il grandit, il pénètre dans la muqueuse de cette dernière, se substitue à ses tissus solides, et endigue ses vaisseaux sanguins, alors fort élargis ; ses villosités deviennent à leur tour très rameuses. La couche envahissante, qui précède les édifications fonctionnelles du placenta, et détroit la muqueuse à mesure qu'elle pénètre, est une lame plasmodiale. ”

“ Si le placenta est adhérent dans toute son étendue, ce qui est rare, on attaquera de préférence, pour commencer le décollement artificiel, le point le plus élevé du délivre, et on descendra peu à peu, étage par étage, grattant toujours avec l'extrémité des doigts sur toute la largeur du placenta, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à son extrémité inférieure qui sera libérée la dernière. Pendant ces manoeuvres, on veillera avec le plus grand soin à ne pas détacher, en même temps que le placenta, le tissu propre de l'utérus, et surtout à ne pas perforer ce dernier organe. ”

“ Quand le placenta est adhérent par toute sa face utérine, il faut l'attaquer par un point de sa périphérie en prenant bien soin de ménager le tissu utérin dont la minceur est plus grande au niveau de l'insertion placentaire qu'ailleurs. La main qui maintient le fond de l'utérus est alors fort utile pour faire apprécier l'épaisseur des tissus maternels et le relief formé par le placenta. ”

“ Tant, en effet, que le placenta est adhérent aux parois utérines, quelle que soit, du reste , l'époque de la grossesse, on n'en observe jamais ; mais si, sous une influence quelconque, il y a disposition des phénomènes circulatoires, décollement du placenta, immédiatement il y a productions, contractions utérines qui, au bout d'un laps de temps plus ou moins considérable, amènent l'expulsion du fœtus. ”

“ Car, durant le développement, non seulement le fœtus et le placenta s'accroissent, mais aussi la quantité absolue du sang fœtal, toujours aux dépens de la mère. Une interruption de la circulation placentaire par stase ou accumulation est évitée en ce que, au fur et à mesure de la croissance du fœtus, à travers le placenta il passe, du sang de la mère, directement dans le sang fœtal, plus d'eau et plus d'éléments solides à la fois qu'il n'en passe'du sang fœtal pour retourner au sang maternel. ”

“ Ce que je vais dire prouvera abondamment l'erreur de ceux qui croient que « le « placenta subira un décollement correspondant à la dilatation « croissante du col, jusqu'à ce que presque toute sa surface soit « séparée de l'utérus. » Le détachement n'ira jamais au delà de la zone cervicale.
Je viens d'avancer que le premier décollement du placenta est dû à l'excès relatif de développement et à l'hypérémie périodique du placenta ; la grossesse tubaire et la grossesse interstitielle
appuient cette théorie. ”

“ Dans une délivrance normale, le placenta, chassé par les contractions utérines, descend dans le canal cervical et le vagin, entraînant derrière lui les membranes qui se décollent peu à peu de la paroi interne de l'utérus, et se retournent en formant avec le placenta un sac ouvert en haut, dans lequel s'accumule le sang qui s'écoule des sinus utérins. ”

“ Lorsque le placenta est inséré dans la zone moyenne et surtout dans la zone supérieure de l'utérus, la pression s'atténue, parce qu'elle met en jeu l'extensibilité de toutes les membranes, et le tiraillement exercé sur le placenta est insignifiant ou du moins insuffisant pour produire le décollement. ”

“ Son opinion est encore ici trop absolue. Car, parmi les observations de placenta double et bilobé que nous avons rapportées, en traitant des anomalies de forme, il n'y en a pas une seule dans laquelle le placenta présentait une insertion vicieuse; et dans le cas dont nous avons été témoin à la Clinique d'accouchement, M. le docteur Budin a pu constater par lui-même, que le placenta s'implantait sur le fond même de l'utérus. (Voir Ob. IV.) Nous signalerons enfin une dernière modification que
peut subir la forme du placenta dans l'insertion marginale. ”

“ Le placenta fœtal est formé par la partie du chorion, qui se trouve primitivement en rapport avec l'utérus et qui est le siège exclusif d'un développement considérable des villosités et des ramifications des vaisseaux dits placentaires. ”

“ Le placenta, complètement développé, est toujours, en dernière analyse, formé par l'intrication de fins conduits vasculaires, dont les uns contiennent le sang maternel, les autres le sang fœtal, de telle sorte que ces deux sangs, séparés par une très mince paroi vasculaire, peuvent faire entre eux les échanges nécessaires à la respiration et à la nutrition du fœtus. ”

“ Il ne faut pas oublier que le placenta étant dans le vagin, une hémorrhagie peut se produire, le sang s'accumuler dans la matrice, le volume de l'organe augmenter, sa consistance diminuer; en un mot, il se produit un état analogue à celui qui accompagne la présence du placenta dans la cavité utérine. Mais un pareil accident a d'autres caractères qui permettent de le reconnaître; il s'écoule souvent une plus grande
quantité de sang que d'habitude: puis surviennent la pàleur du visage, la fréquence et la petitesse du pouls, les vomissements, les syncopes, etc. ”

“ Le placenta succenturié peut présenter certains inconvénients au point de vue de la délivrance : car, il arrive quelquefois que ce lobe surnuméraire, soit qu'il se trouve plus adhérent à la matrice que la masse princi pale, soit que l'utérus n'ait pas de prise sur lui à cause de son petit volume, demeure dans l'intérieur de cet organe après la sortie du placenta principal. Il peut alors jouer le rôle d'un corps étranger et maintenir la perte et l'action irrégulière de l'utérus jusqu'à ce qu'il ait été expulsé. ”

“ A ce moment, le placenta s'engage dans le col, il est solide au toucher et d'un volume en apparence plus considérable que dans l'état normal. Les tractions sur le cordon le font descendre de plus en plus et, à mesure qu'il descend, la fosse péritonéo-utérine augmente de profondeur, diminue de largeur à son entrée, le renversement s'accroît dans la proportion du chemin que parcourt le placenta. Il est aisé de constater tous ces faits chez les femmes maigres qui ont déjà fait des enfants. ”

“ Si l'on ne croit pas devoir ou pouvoir enlever le placenta, on vide complètement la poche, on enlève les fragments de membranes plus ou moins flottants, on fixe les tissus du sac aux lèvres de la plaie et on tamponne à la gaze aseptique en enfermant le placenta sous les compresses. Peu à peu la poche se rétracte, le placenta s'atrophie et se désagrège, et si l'on a soin de lutter contre l'infection qui se produit fatalement dans la poche, on voit le placenta s'éliminer peu à peu, la poche se combler et la guérison survenir. ”

“ Considéré à un point de vue très général, le placenta nous apparaît comme un organe d'absorption, édifié par l'organisme fœtal, pour permettre à cet organisme de puiser, dans le milieu où il est appelé à se développer, les substances nutritives indispensables à son accroisement. ”

“ On dit aussi « insertion vicieuse du placenta », mieux vaut dire sans doute « insertion sur le segment inférieur de l’utérus », c’est la définition adoptée par la plupart des auteurs français. Elle a l’avantage d’être simple et correspondant à la réalité d’être exacte ”

“ Mais, toucher fréquemment, c'est exposer la femme à être infectée par le doigt, sans aucun bénéfice pour elle, puisque le placenta ne se décolle pas plus vite pour cela ; tirer sur le cordon avant que le décollement soit achevé, est une détestable manoeuvre, que je ne saurais trop blâmer, car elle expose à des hémorrhagies, à l'enchatonnement du placenta, à la rétention de cotylédons placentaires ou de membranes. ”

“ En effet si, dans quelques cas très rares, le placenta marginé n’est accompagné d’aucuns phénomènes pa-thologiques, le plus souvent on se trouve en présence d’une série d’accidents que nous allons passer en revue. Nous étudierons successivement son influence sur la grossesse et sur la délivrance, puis nous verrons son action sur le développement de Fenfant, ses rapports avec la grossesse gémellaire, et entin sa coexistence avec des phénomènes pathologiques de la grossesse, tels que la grossesse extra-memhraneuse, le placenta praevia et l’endormétrite déciduale. ”

“ Quant aux veines, elles prennent naissance au fond des loges placentaires, et leur embouchure est envahie profondément par les villosités. Nous verrons plus loin, à propos des lacs sanguins, comment s'effectue la circulation à l'intérieur du placenta. b. Placenta fœtal. — Le placenta fœtal est constitué par le chorion villeux, c'est-à-dire par la membrane choriale et par les nombreuses villosités qui en dépendent. Chaque villosité choriale ou placentaire comprend une tige centrale ou tronc traversant les lacs sanguins, et venant se fixer, en s'étalant, dans le tissu de la sérotine. ”

“ Pour peu qu'on rencontre une résistance sérieuse, il faut savoir s'arrêter et attendre. Lorsqu'au contraire, le placenta est déjà engagé en partie dans le col, les tractions dont je viens de vous parler suffisent le plus généralement pour entraîner cet organe dans le vagin et pour l'attirer à l'extérieur. Cependant, il faut savoir que le mode d'insertion du cordon sur le placenta favorise ou rend plus difficile le résultat des tractions et qu'il faut tenir compte aussi de la manière dont le dernier organe s'engage dans l'orifice. ”

“ Or, depuis le moment.où le foetus a été chassé jusqu'à celui où la délivrance peut être opérée, un écoulement de sang plus ou moins abondant arrive souvent. La présence du placenta dans l'utérus l'entretient en empêchant le retrait complet de l'organe sur lui-même et en favorisant l'afflux du sang dans ses parois. Aussi l'accoucheur devra-t-il hâter la délivrance pour soustraire la femme au danger de l'hémorrhagie. Si le placenta est décollé, on le trouvera engagé dans le col, et les doigts suffiront pour l'extraire; au besoin même ou pourrait employer une pince. ”

“ Dès qu'au contraire le placenta fait partie des organes de la circulation du foetus; dès que celui-ci ne tire plus de la mère des sucs élaborés, il est nécessaire que ses humeurs subissent une dépuration. ”

“ Rien n'est plus logique; cela a du reste été fait, et on a réussi. Je l'ai essayé moi-même autrefois, mais j'ai fini par y renoncer, car j'échouais neuf fois sur dix. Quand il s'agit du placenta, on le trouve facilement au relief qu'il forme ; mais il n'en est plus de même des membranes qui ne sont pas saillantes et que le doigt a bien de la peine à distinguer de la surface interne de l'utérus qu'elles recouvrent comme d'un vernis. ”

“ On a supposé que l'intensité plus ou moins grande du pouvoir agglutinant du sang maternel (ACHARD) , la durée pendant laquelle les matières agglutinantes imprègnent le placenta sont des conditions qui favorisent la transmission au fœtus ; si la mort, ou l'avortement, arrive trop vite, le placenta n'aura pas été assez longtemps au contact de ces substances (MossÉ et FRAENKEL) . ”

“ Si l'on continue à tirer on a de grandes chances, surtout quand le placenta s'est présenté par son bord, de voir les membranes se déchirer, et l'on a le regret d'en laisser dans l'utérus des lambeaux plus ou moins étendus. ”

“ On a dit qu'il absorbait l'eau qui l'entoure par la peau, comme nous absorbons l'air. Tout ce que l'on sait de positif, c'est que sa nutrition est due, pendant la plus grande partie de la vie intrautérine, au sang qu'il reçoit du placenta par le cordon et qui y retourne, après lui avoir servi, par la veine ombilicale. On admet ainsi que le placenta remplit pour lui le rôle du poumon chez l'homme. C'est là que le sang serait revivifié, oxygéné, par son contact
médiat avec celui de la mère qui lui communiquerait de nouvelles propriétés vitales. ”

“ I.—■ Ce sont les contractions utérines, les arrière-dou'leurs, qui sont le vêritable agent de décollement placentaire.
Aussitôt après la sortie de l’enfant, l’utérus revient sur lui-même, comme un corps élastique distendu reviendrait à sa position d’équilibre : il se rétracte. Les pièees anatomiques recueillies « post mortem » par Barbour, Pestalozza, Rügè, Pinard et Varnier, môntrent bien que, contrairement à l’hy-pothèse du gâteau de terre glaise et de la lame de caoutchouc, le placenta reste partout adhérent à la paroi utérine. ”

“ Placenta double pour un seul fœtus. Insertion du cordon sur les membranes. (Observation recueillie à la maternité de Lyon dans le service de lU. Vallette par Dr Perroud, alors interne.)
Philiberte Jacqueline Besse, âgée de 37 ans, primipare, est prise le 18 avril des douleurs de l'enfantement à la fin d'une grossesse de 9 mois exempte de tout accident. L'accouchement fut naturel, le travail dura 10 heures; l'enfant est un garçon bien conformé et bien portant qui s'était présenté par le vertex, en position occipito-iliaque droite antérieure. ”

“ Le placenta est un organe vasculaire dépendant du chorion, et se présentant sous la forme d'un corps spongieux, rougeâtre, situé sur une certaine étendue de la face externe de l'oeuf et lui servant de connexion avec l'utérus. ”