Col utérin

“ Nous avons vu au cours de cette étude que les accidents les plus redoutables de la rigidité du col utérin étaient la rupture utérine et l’hémorragie souvent très grave qui l’accompagne. Nous devons signaler rapidement les procédés opératoires qui nous permettent de remédier à ces accidents.
Contre l’hémorragie, outre le tamponnement serré du col, avec tamponnement vaginal, la ligature de l’artère utérine préconisée par Dührssen, et la suture immédiate du col au catgut, nous devons signaler deux procédés précieux pour arrêter cette hémorragie. ”

“ Mais dans la lutte qui s’établit alors entre les contractions utérines d’une part, et d’autre part la résistance du col utérin, pour aboutir à l’expulsion du foetus, deux cas peuvent se produire. Ou bien la résistance triomphe, le travail s’arrête, et l’accoucheur est obligé d’intervenir dans des conditions tout à fait défavorables à l’extraction d’un enfant vivant: inertie utérine, poche des eaux rompues, col non dilaté, quelquefois même non effacé. ”

“ Le déplacement de l'organe utérin s'observe à la suite des douleurs de la délivrance, de la métrite et surtout une intervention maladroite de la part de gens qui n'entendent rien à la vraie médecine ; il n'est possible que dans les premiers jours qui suivent le part, alors que le col utérin est encore largement ouvert. ”

“ Mais si les lésions atteignent la portion sus-vaginale du col utérin et, à plus forte raison, si elles atteignent le segment inférieur, la situation devient immédiatement plus grave. L’effacement du col est impossible, le segment inférieur se forme mal ; toute intervention pour obtenir un accouchement par les voies normales sera grave et dangereuse par la hauteurà laquelle il faut intervenir et par les dangers d’hémorragie que nous avons déjà signalés dans notre description anatomique. ”

“ M. Bennet 1 a vu le col présenter chez des vierges une longueur de 9 centimètres, reposer sur l'orifice vulvaire ou s'en échapper sous la forme d'un doigt volumineux. Malgré l'opinion formellement exprimée par M. Huguier, et en dépit de l'extrême tendance du col utérin et de l'utérus en général à s'hypertrophier sous l'influencé de l'inflammation ou même d'une simple irritation congestive, ce praticien n'en persiste pas moins à croire que l'élongation du col peut exister parfois à titre de malformation congénitale. ”

“ La surface du col utérin est d'un rouge vif; il existe de nombreuses granulations accompagnées de petites excoriations superficielles qui siégent surtout sur la lèvre antérieure ; l'orifice du col est largement dilaté. Fig. 2. — Inflammation chronique simple du col, avec hypertrophie et ramollissement.
Le col est très gros et très mou ; sa couleur est d'un rouge violacé , son orifice est dilaté. Il n'existe ni injection, ni granulations, ni ulcérations. ”

“ La dilatation forcée du col utérin pour ouvrir accès dans la cavité de l'organe et pour arriver à extirper une tumeur contenue dans son intérieur est une mauvaise et dangereuse opération, amenant assez fréquemment la mort.. ”

“ GUILLEMIN, Considérations sur divers états du col de l'utérus faisant obstacle à l'accouchement spontané (th. Paris, i855) .
BARRER, Occlusion of os uteri, vaginal hysterotomy (An. M. Month, W. T., i858) ,
TISSIER, De la résistance du col et de la dilatation pendant le travail de l'accouchement (th. de Paris, 1860) .
BOUCHARD, Accouchement rendus impossibles par la rigidité du col utérin ; bons effets de l’incision de cette partie (Bul. gén. de thérap., Paris, 1861) .
BUNTING (de Philadelphie) , Traitement de la rigidité du col utérin pendant l’accouchement (th. Paris, 1861) . ”

“ Indépendamment des diverses ulcérations que je viens de signaler, le col est encore sujet aux polypes, aux excroissances et aux végétations de différentes natures, qui peuvent être et ont été maintes fois l'occasion d'erreurs fâcheuses qu'il est nécessaire de faire connaître. Voici un exemple : lorsque, pour combattre une descente de matrice, on applique un pessaire à cuvette ou à bilboquet à jour, il arrive ordinairement, après qu'il a passé quelques mois dans les organes sexuels, que le col utérin se déforme de la manière la plus bizarre ”

“ Enfin les malades qui ont eu des métrites du col avec engorgement du tissu utérin, avec ou sans corps fibreux, et qui pendant la convalescence de l'engorgement n'observent ni le repos ni la continence, ont peu après un abaissement du col utérin, et cet abaissement va toujours en augmentant jusqu'à l'âge de la ménopause. ”

“ A l’état normal, le col utérin est appendu à la partie inférieure de l’utérus dont il constitue une des régions les plus importantes. De forme à peu près cylindrique, il présente 2 à 3 centimètres de longueur et comprend un canal central qui se continue en haut avec la cavité du corps utérin au niveau de l’isthme par un orifice, l’orifice interne du col, et qui en bas s’ouvre dans le
vagin par nn autre orifice, l’orifice externe du col, ce dernier plus ou moins transversal chez les multipares, quelquefois déchiré et limité par deux lèvres, 1 une antérieure et l’autre postérieure. ”

“ La présence du col utérin derrière la symphyse amène quelquefois un observateur peu expérimenté à croire qu'il s'agit d'une simple rétroflexion compliquée d'altérations annexielles et à méconnaître la véritable nature des lésions pelviennes. ”

“ « Pour toutes ces raisons, nous avons préféré l’opération césarienne conservatrice. Les modifications qui se sont produites pendant les suites de couches semblent légitimer notre choix. Le col utérin n’est pas beaucoup plus dur, ni
ül —
plus volumineux qu'il ne l'est à l’état normal chez une multipare. L’utérus n’offre actuellement aucune tendance au prolapsus ».
OBSERVATION VI
Syphilis du col de l'utérus au cours de la grossesse. —- Dystocie par rigidité du col. — Infection avant l'accouchement. — Opération de Porro (obs. de M. Ru-daux) . ”

“ Il arrive quelquefois que le col utérin, parce que l'instrument a été trop abaissé , passe avec une grande rapidité devant son extrémité supérieure, de telle sorte qu'on n'a presque rien vu, et qu'il n'est pas possible de faire usage du caustique; alors on répète la manœuvre. ”

“ Le doigt explorateur devra parcourir soigneusement toutes les parties du col utérin, en apprécier le degré de température et de sensibilité, l'état de la surface, la forme, le volume, la consistance, tant d'une manière absolue que d'une manière relative, et pour chacune des lèvres eh particulier.
Dans l'état sain, la température du col ne diffère point de celle des parties voisines; sa sensibilité est peu marquée, le plus souvent obtuse; dans beaucoup de cas elle paraît nulle, plus rarementon la trouve exaltée. ”

“ Il faut éviter avec soin de saisir le col utérin; la pénétration des branches doit toujours se faire facilement, sans effort. La concavité du forceps doit regarder du côté de la tète fœtale qui viendra sous le pubis. ”

“ Toutefois nous allons énumérer ceux qu’on a vu survenir après des sections ordinairement plus considérables ou pratiquées dans des circonstances défavorables, et qu’on pourrait objecter à notre méthode.
i° LES INCISIONS SONT DOULOUREUSES. — Si on se rappelle que le col utérin n’est pas sensible, pas plus que ne le sont les gencives, on comprend qu’avec nos petites incisions, qui sont très limitées, on ne produise jamais de douleur. Il suffit d’ailleurs de lire nos observations pour en être convaincu. Si on ne prévient pas la femme de ce qu’on va faire, elle ne sait même pas ce qu’on a fait ”

“ Il est bon de faire quelques pansements sur le col utérin, surtout durant les quatre ou cinq jours qui précèdent les règles et la semaine qui les suit. On applique sur le col utérin des tampons imbibés de glycérine au thigénol (1/3) , ou à l'ichthyol (1/10e) , ou même simplement de glycérine alcalinisée (glycérine 200 grammes, borate de soude 20 grammes, chlorure de sodium 1 gr. 50) .
On y joint des injections alcalines, matin et soir, accompagnées ou non de lavements chauds. ”

“ L'orifice interne du col est très étroit. Comme l'orifice externe, il peut être tellement rétréci qu'il cause des douleurs violentes au moment des règles et s'oppose à la fécondation. On emploiera les mêmes moyens de dilatation avec l'éponge préparée, la laminaire, les bougies en gomme de plus en plus volumineuses, etc., ou bien on l'incisera. Dans le cathétérisme utérin, la sonde rencontre de la difficulté à le franchir. L'orifice interne du col subit avec l'âge une singulière modification: il éprouve un resserrement graduel et peut même finir par s'oblitérer complètement. ”

“ M. Fleury constate un abaissement et une antéversion très prononcée de la matrice ; le col utérin est le siège d'un engorgement considérable, dur, sans bosselures, et d'une ulcération qui recouvre toute sa surface et ne présente, d'ailleurs, aucun caractère grave. Leucorrhée habituelle. Les règles sont très abondantes, douloureuses, et augmentent pendant plusieurs jours, après chaque époque, la faiblesse générale, les palpitations, l'essoufflement, la difficulté des digestions ; c'està-dire les phénomènes.morbides se rattachant à l'anémie et à la gastralgie. ”

“ II. AGGLUTINATION ET OBLITÉRATION DU COL. — Sous l' influence d'une inflammation du col pendant la grossesse, le col se ferme, plus ou moins solidement. On soupçonne cette lésion quand le segment inférieur de l'utérus descend profondément dans le petit bassin. Lorsque l'accouchement est abandonné à la nature, ou bien l'orifice utérin s'ouvre spontanément, ou bien il se rompt, ou bien il se paralyse.
Thérapeutique. — La pression avec le doigt ou avec une sonde de femme permet de détruire l'adhérence des lèvres du col. ”

“ Velpeau en 1829, Desormeaux et P. Dubois en 1836, signalent à peine le ramollissement du col utérin. Ces auteurs considèrent que les chan-
gements appréciables par le toucher dans les six premiers mois de la gestation sont à peu près nuls, et, tout en disant que le tissu utérin n'a plus la consistance qu'il présente à l'état de vacuité, ils n'entrent dans aucun détail sur la marche de cette modification. Ce n'est que dans la première édition de Cazeaux (1841) que nous trouvons la description exacte de ce qui se passe du côté du col de la matrice ”

“ Quel est le siège précis des granulations intra-utérines?
Quelques médecins les placent uniquement dans le conduit utérin, dans la cavité du col : c'est une erreur. Nous ne nions pas qu'elles ne puissent s'y trouver quelquefois ; mais d'accord avec Récamier, MM. Robert, Maisonneuve, Richet et Nélaton, nous croyons que leur siège de prédilection et à peu près constant, c'est la surface interne du corps utérin. Quant à nous, nous ne les avons jamais rencontrées dans la cavité du col. ”

“ Le col est long de 6 centimètres, le segment inférieur est éjaais, les douleurs deviennent moins fortes et plus espacées, toutes les dix minutes. A 1 heure de l’après-midi, le col est dilaté à 1 franc.
On pratique alors deux petites incisions à droite et à gauche sur le col. Hémorragie très légère.
A 2 h. 1/2 les douleurs sont plus fortes et surviennent toutes les trois minutes. A 3 h. 1/2, la dilatation est à 5 francs ; le col a 2 millimètres de longueur, 3 millimètres d’épaisseur environ. La tête appuie bien. La malade est prise de nausées et vomit. ”

“ Plus haut, au-dessus du col, est la face postérieure de l'utérus qui va en s'élargissant de plus en plus. Entre la face postérieure du col et la face postérieure du corps utérin, au niveau du bord supérieur des ligaments utéro-sacrés qui convergent vers ce point, est une partie légèrement rétrécie, très facile à reconnaître quand on l'a vue une seule fois, et qui correspond précisément à l'isthme utérin. C'est sur ce point que devra porter la section. ”

“ L'orifice utérin n'occupe pas toujours le centre du bassin. Pendant les derniers temps de la grossesse,, le col est généralement dirigé en arrière et à gauche. Vous vous rappelez que je vous ai déjà expliqué par quel mécanisme s'opérait cette déviation. Cela tient d'une part à l'irrégularité du développement des parois utérines, d'autre part à l'inclinaison de l'utérus. ”

“ Dans le catarrhe utérin qui n'apour siége que la cavité du corps, l'orifice du col est généralement entr'ouvert, surtout chez les multipares, et l'espace béant résultant de l'écartement des lèvres permet au doigt de pénétrer plus ou moins librement. ”

“ Au toucher le col est dur, résistant, à peine perméable à un doigt. A 10 heures du matin, on donne 1 gramme de chloral : les douleurs sont régulières, toutes les i5 minutes. A 3 heures et à 8 heures du soir, on pratique de nouveaux examens suivis de l’administration de 1 gramme de chloral. Les douleurs et l’état du col ne se modifient pas. La température est de 3q degrés le soir.
Etant donné l’état de la malade, M. Commandeur appelé dhirgence fait pratiquer trois incisions sur le col. Les douleurs plus fortes se rapprochent toutes les cinq minutes. ”

“ A l’examen, on trouve un col peu ou pas effacé, une dilatation nulle ou légère. La poche des eaux très tendue a pu se rompre et le liquide amniotique s’écouler en totalité. Bun-ting (de Philadelphie) insiste sur les « douleurs de rein », très intenses et sur les troubles de la miction, difficultés et envies fréquentes d’uriner, comme signes importants de la rigidité du col.
Peu à peu, on voit alors au bout d’un certain temps la femme s’épuiser ; les contractions utérines diminuent; le travail peut même s’arrêter complètement. ”

“ Au toucher le cul-de-sac postérieur bombe et l’utérus est refoulé par une volumineuse collection rétro-utérine, Le col utérin est immédiatement derrière le pubis, mou et un
— 62 —
peu entr’ou.vert. La pre&sion du cul-de-sac gauclie provoque une vive douleur.
II s’écoule par le col utérin un peu de sang noirâtre et de petits oaillots.
Les seins gonflés, durs présentent une aréole très pigmen-tée. La pression fait sourdre par le mamelon un peu de colostrum.
Etat général assez bon. La température est à 38°, le pouls à 100. Ictère léger mais net de tout le corps et des con-jonctives. ”

“ « Depuis j'ai examiné la malade, on ne se douterait pas qu'elle « n'a plus sa matrice; le doigt semble toucher un col normal, et « au speculum on aperçoit un orifice tout à fait comparable à ce l'orifice externe du col. Seulement, le catheter utérin s'arrête ce invinciblement à un demi-centimètre, »
Cette seconde observation ne laisse aucun doute sur l'excellence du procédé, une voie chirurgicale nouvelle est ouverte et bientôt suivie à l'étranger comme en France.'
III. G. Obs. 313, Giuseppe Corradi, 1876 (1) . — Inversion suite de polype. ”