Paul Denucé

“ Il vaut infiniment mieux serrer avec beaucoup de prudence et de lenteur la ligature, que de s'exposer à être obligé de la. relâcher, ce qui, comme nous l'avons vu, peut avoir de grands inconvénients ; il est également inutile de chercher à hâter à un moment donné la chute par une constriction rapide et sécante qui, par la déchirure intempestive du pédicule, peut ouvrir la porte aux inflammations péritonéales, et il vaut mieux ne pas perdre de vue que c'est par l'exfoliation naturelle qui se produit un peu au-dessus de la ligature que la séparation de la tumeur a lieu avec le moins de danger. ”

“ L'accident qui a amené la mort ne peut s'expliquer que de deux manières: ou bien une infection purulente, entraînant une formation de pus dans le péritoine du petit bassin, a, par le contact de ce pus, déterminé la destruction de la cicatrice commencée, et par suite la communication établie entre le péritoine et le vagin, ou bien, et cela me paraît plus probable, une cause quelconque, en détruisant la cicatrisation commencée, a amené d'abord la communication entre le vagin et la cavité abdominale, et par suite la péritonite purulente. ”

“ Il ne faut pas oublier que la réduction, quand on cherche à l'obtenir, doit être complète, et il est indispensable, à mesure qu'on l'obtient, de s'assurer, par le toucher, qu'on ne laisse pas au-dessus du col une dépression du fond. La surveillance de l'utérus réduit doit être continuée, d'ailleurs, jusqu'à ce qu'on ait constaté les signes manifestes du retrait de totalité de l'utérus. Dans la simple dépression, si l'on s'aperçoit de sa formation pendant l'accouchement lui-même, l'on doit l'arrêter dans sa marche et la réduire avant qu'elle se transforme en inversion réelle. ”

“ Ce contact à faible pression détermine un travail destructeur plus physique que physiologique, qui ne s'accompagne pas d'un véritable travail réparateur, et qui, dans sa marche, peut atteindre soit des vaisseaux capables encore de donner du sang et de rester béants dans le foyer de l'ulcération, soit le canal séreux qui est au centre même du pédicule, et qui peut n'être pas obliteré au moment même où l'ulcération arrive jusqu'à lui. ”

“ Lorsque la main introduite dans le vagin repousse l'utérus en haut, ce mouvement rencontre une barrière naturelle qui l'arrête et qui est due à ces deux cordes solides, que nous avons si minutieusement décrites de chaque côté de l'orifice péritonéal du sac utérin, qui sont surtout formées par les ligaments ronds et utéro-sacrés, et qui, se confondant d'une part avec l'utérus, vont de l'autre s'insérer au pubis et au sacrum. ”

“ Quant à la précaution qu'a prise le chirurgien de ne pas exercer de traction sur l'utérus pour ne point allonger le pédicule et rendre, après la séparation de l'utérus, sa rétraction vers le péritoine d'autant moins grande, elle est vaine probablement pour le but qu'il se proposait, parce que cette rétraction tient à des conditions physiologiques bien autrement puissantes et que nous avons développées ailleurs ; mais elle peut rendre de grands services contre l'inflammation, en évitant les tiraillements si souvent funestes du péritoine. ”

“ Mais, par le rectum, on put reconnaître au-dessus de la tumeur, et au sommet du vagin, une sorte de dépression en cupule, qui donna l'idée qu'il y avait à la fois polype et inversion de l'utérus. On put alors attirer le polype à l'extérieur et le séparer de l'utérus au moyen de l'écraseur; il n'y eut pas d'hémorrhagie. On put alors refouler l'utérus, et pour le taxis on se servit d'un repoussoir composé d'une tige d'acier terminée par une tête en forme de bulbe. L'utérus reprit sa place et la malade guérit. ”

“ Si la pression est très forte, cette douleur devient considérable, elle s'irradie profondément dans les fosses iliaques et dans l'abdomen. Si la pression va jusqu'à l'étranglement, elle peut déterminer, avec une douleur intolérable, un ébranlement nerveux profond qui s'accompagne de refroidissement, de petitesse du pouls, de vomissements, de nausées, de grippement de la face, etc., qui ressemble à la stupeur des grands traumatismes et qui, par son exagération même, peut entraîner la mort. ”

“ La théorie fort contestable, fort contestée de la pression exercée sur la matrice par les organes viscéraux chargés de graisse et capables de produire l'inversion, a pu, comme nous le verrons plus tard, conserver quelques adeptes jusqu'à nos jours ; mais elle ne tient guère devant les recherches expérimentales qui ont démontré que la matrice, même après l'âge critique, reste un organe très dur, à parois épaisses, à cavité étroite, et dont le fond, même sous des pressions considérables, ne peut être ni déprimé ni enfoncé dans sa cavité. ”

“ Mais quand la collection menstruelle fut évacuée, l'urine s'écoula avec force par le canal de l'urèthre, et c'est ce phénomène qui fit reconnaître à Benevoli qu'il avait introduit le cathéter dans la matrice et non dans la vessie. La malade, qui depuis 3 ans voyait s'accroître son ventre tous les mois, éprouva au même instant un grand soulagement et vit s'effacer tout à coup l'énorme développement occasionné per l'accumulation du sang menstruel dans la matrice. ”

“ Il s'agit d'une inversion de l'utérus telle que le corps de cet organe, ayant son fond dirigé en bas, formait une tumeur insolite à droite dans le vagin, et que son col, inaccessible au doigt, était dirigé en haut. L'exploration par l'hypogastre et par le rectum ne faisait rien sentir dans la région habituellement occupée par cet organe. La disposition est congénitale; la jeune fille chez laquelle elle a été observée est vierge. Habituée à une vie sédentaire, elle n'a jamais fait aucun effort qui eût pu produire un pareil déplacement. ”

“ On peut donc, au point de vue pratique, tirer cette conclusion fort légitime, que, mis en présence d'une inversion récente qu'il ne peut réduire, le chirurgien doit avant toute chose, combattre les symptômes, surtout l'hémorrhagie, par tous les moyens hémostatiques possibles, et notamment, dans l'espèce, par la lactation ; qu'il doit ainsi gagner du temps et ne songer à une opération radicale que lorsque la matrice aura accompli son involution et repris son volume à peu près normal. ”

“ Ici il ne peut être question de réduction, le polype ne pouvant être réduit ; si l'on obtenait la rentrée de la matrice dans sa position normale, le poids du polype ramènerait fatalement l'inversion. La seule chose que l'on puisse faire, c'est, à l'aide des palliatifs, de gagner du temps; de manière à laisser la matrice revenir sur elle-même et subir une sorte de retrait ou d'involution qui la ramène à ce qu'on pourrait appeler par analogie la période d'état. ”

“ Ce procédé, comme on le voit, est en quelque sorte une combinaison des trois modes de taxis : taxis central , comme l'atteste la dépression exercée par le pouce sur le fond de l'organe; taxis périphérique, comme l'indiquent la distribution des doigts autour de la matrice et le soulèvement général de l'organe contre, le point d'appui fourni par le sacrum; taxis analogue au taxis latéral, par le fait de l'opposition des doigts qui poussent dans le premier temps le côté antérieur de l'utérus vers l'abdomen, et dans le second temps le côté postérieur. ”

“ La science qui se sert de la langue vulgaire est en effet obligée de devenir précise dans ses expressions, claire dans ses définitions, afin de se mettre à la portée de tout le monde. C'est ainsi qu'Ambroise Paré, qui confond encore sous les dénominations communes de perversion et de précipitation tous les déplacements de la matrice, est entraîné par le désir qu'il a d'être bien compris à peser sur sa définition et à prononcer le mot décisif qui met un terme à cette confusion. ”

“ Le vagin était occupé par une tumeur du volume d'un gros oeuf, le pédicule avait la grosseur de l'index. L'affection fut prise pour un polype par trois des premiers accoucheurs de Londres. Deux d'entre eux assistaient à l'opération. Le chirurgien, moins confiant dans la nature du mal, procéda à l'opération avec les plus grandes précautions. Ayant attiré la tumeur au dehors, et le pédicule étant amené sous ses yeux, il incisa couche par couche, et dès qu'il se fût convaincu qu'il s'agissait d'une inversion, il laissa le bistouri et appliqua une ligature serrée au-dessus de l'incision. ”

“ Nous venons de passer en revue les différents procédés qui ont été proposés ou employés pour la réduction de l'inversion utérine.
Tous n'ont pas l'a même valeur.
Dans la méthode hypogastrique, les procédés fondés sur les trois modes de taxis sont les plus sérieux. Le procédé par refoulement central est surtout applicable aux inversions récentes, volumineuses, frappées d'inertie.
Le procédé par refoulement périphérique est applicable à tous les cas, pourvu que l'utérus inversé ne soit pas trop volumineux. ”

“ L'inversion par le fait de l'atrèsie du col, qui peut déterminer l'accumulation de caillots de sang plus ou moins volumineux dans l'utérus et les douleurs de la dysménorrhée, n'est point non plus impossible, et si, dans une observation comme celle de Leblanc, il était bien démontré, ainsi que Leblanc l'a avancé, que l'oeuf et le foetus n'ont pas existé, il n'y aurait pas d'autre moyen d'expliquer l'inversion.
L'atrèsie de l'orifice du col peut aller jusqu'à l'occlusion complète. ”

“ La palpation du ventre ne montrait pas l'utérus en place ; en introduisant une sonde dans la vessie et l'index dans le rectum, le doigt rencontrait la sonde, sans autre intermédiaire que les membranes de la vessie et du rectum. Le Dr Sinclair reconnut une inversion puerpérale ancienne et essaya inutilement le taxis ; il se résolut à enlever la matrice... On saisit la tumeur au moyen de la double canule de Gooch, contenant une forte corde à fouet soigneusement cirée. On serra alors vigoureusement la ligature, en sorte que l'utérus se trouva en une seule fois définitivement, étranglé. ”

“ On sait, et les luxations en présentent un exemple frappant, que souvent une force relativement faible, mais agissant d'une manière continue, offre plus d'avantages pour vaincre des résistances musculaires qu'une force violente qui ne peut être soutenue.
Cette méthode comprend deux procédés principaux : le procédé cervico-vaginal, dans lequel le chirurgien cherche le point, d'appui sur le col de l'utérus ; le procédé utéro-vaginal, dans lequel ce point d'appui est pris sur le corps de l'utérus lui-même. ”

“ Par son développement même, le polype dilate la cavité utérine et amincit ses parois ; il devient en outre une sorte de corps étranger qui sollicite la contraction des fibres musculaires, amène comme dans une sorte d'accouchement l'expulsion du polype hors de la matrice et expose plus encore que dans l'accouchement la matrice à l'inversion. ”

“ Les causes de la mort dans la période puerpérale sont d'abord et avant tout l'hémorrhagie, qui peut être immédiatement funeste ; en second lieu, cet état de stupeur, de choc qui accompagne les grands traumatismes ; enfin les phénomènes inflammatoires qui peuvent survenir du- côté de la cavité ab - dominale et conduire à la péritonite, ou du côté de la matrice elle même aboutir à la gangrène de cet organe. Chose singulière à noter toutefois, c'est que lorsque les premiers accidents laissent à la matrice le temps d'arriver au sphacèle, on voit souvent la guérison succéder à ce terrible accident. ”

“ La palpation abdominale, rendue très facile par la flaccidité des parois du ventre, et combinée avec le toucher vaginal, permirent de reconnaître qu'il n'y avait aucun organe interposé entre le cul-de-sac vaginal et la main placée sur l'abdomen, que c'était bien l'utérus retourné sur lui-même qui occupait le vagin, en un mot qu'on était en présence d'un véritable cas d'inversion. ”

“ Une hémorrhagie survient, et la malade tombe en syncope. L'accoucheur trouve une inversion et la réduit. Celle-ci se reproduit le lendemain matin.
Le Dr Windsor, appelé en consultation, trouve la malade affaiblie par l'hémorrhagie qui s'est reproduite dans la journée : le ventre est tendu, gonflé, dur. Le pouls est petit, à 120. Au toucher, on constate la présence dans le vagin d'une tumeur du volume du poing, embrassée à son extrémité supérieure par l'orifice utérin, très dilaté. La tumeur, dure, rugueuse, descendait presque jusqu'à la vulve.
L'accoucheur tente en vain la réduction. ”

“ L'utérus est un organe essentiellement vasculaire, voué d'ailleurs à des congestions périodiques,, qui deviennent plus prononcées et presque permanentes dans l'état d'inversion. Dans ces circonstances, l'amputation de la . matrice, expose donc à des hémorrhagies graves. D'autre part, l'inversion transforme la matrice en une sorte de sac communiquant avec l'abdomen, et qui devient un véritable diverticulum de la cavité péritonéale. ”

“ Dans ce mode de taxis, la main du chirurgien embrassant l'utérus, le repousse par un mouvement de totalité de bas en haut, de manière à faire remonter et rentrer progressivement le pédicule, puis le corps lui-même de la matrice, rendu plus mince et plus effilé par l'action des doigts qui l'étreignent et le pétrissent. ”