Diverticule

“ Tous les diverticules contiennent de l'urine lorsque la vessie est pleine; après la miction, les diverticules qui peuvent facilement évacuer leur contenu sont vides.
Si, au contraire, l'urine stagne dans le diverticule, elle s'altère, devient putride, infecte : c'est ce que l'on note le plus habituellement. ”

“ On voit les immenses progrès réalisés par la cystoscopie dans le diagnostic des diverticules. Non seulement elle permet souvent de déceler un diverticule naissant, mais elle peut en faire suivre les progrès ; et la comparaison d'un certain nombre d'images cystoscopiques, ainsi que quelques expériences, basées sur le degré de distension de la vessie, donnent une idée précise des étapes successives, que franchit un diverticule naissant, avant d'être complètement formé. ”

“ Si le malade devient urinaire, avec obstacle mécanique à l'expulsion de l'urine, les conditions sont changées, des colonnes se forment, les lésions atrophiques musculaires s'établissent, mais la paroi musculaire du diverticule, comprenant toutes les couches de muscle vésical, y compris la couche interne, se laisse dilater en conservant cette paroi musculeuse plus longtemps intacte : le diverticule augmente, revêtu de sa musculeuse. ”

“ Le diverticule est quelquefois vide, mais le plus souvent, surtout dans les diverticu-les du type scléreux, il renferme un liquide muqueux, clair, dont la consistance peut atteindre celle de la gé-latine. Dans la grosse majorité des cas, la cavité du diverticule communique avec celle de l’appendice par un orifice plus ou moins grand et plus ou moins régulier. ”

“ L'existence du diverticule est le plus souvent constatée à l'âge adulte, vers quarante ans ; mais il est certain que dans la plupart des cas l'affection existait depuis longtemps à l'état latent, et s'aggravait peu à peu sous l'influence de la poussée des aliments. ”

“ Comme l'appendice vermiforme, le diverticule présente dans ses parois toutes les conditions anatomiques de structure que l'on rencontre dans l'intestin.
Les diverticules proprement dits se rencontrent exclusivement sur l'intestin grêle, presque toujours sur l'iléon, et plus près de son extrémité inférieure que de son extrémité supérieure. Morgagni a fait remarquer que les diverticules s'observaient aussi sur les animaux, et que, de même que dans l'homme, on les rencontrait sur la partie qui correspond à la fin de l'iléon (1) . ”

“ C'est un diverticule sacciforme de l'épithélium de la paroi ventrale de l'intestin, faisant saillie du côté de la paroi de la cavité péricardique. Le diverticule commence à se former à l'époque où vient de s'ouvrir la dernière paire de fentes branchiales. L'extrémité borgne du diverticule se dilate, pousse des bourgeons acineux, qui s'allongent en canalicules pelotonnés.
Le corps ainsi formé a une structure comparable à celle de la glande thyroïde, et peut être appelé pour cette raison « glande thyroïde accessoire » ”

“ L'orifice des diverticules est habituellement de dimensions correspondantes à leurs volumes : il est régulier, arrondi, tapissé par là muqueuse ; il forme un anneau peu extensible plus ou moins saillant; il est creusé souvent entre deux colonnes musculaires qui empiètent sur sa lumière; quand il est petit, il peut être masqué par un pli de la muqueuse. Il est situé plus ou moins haut, sur la paroi interne du diverticule. ”

“ Le calcul se retrouve, dans nombre d'observations, comme seule cause de la création d'un diverticule, en dehors de tout obstacle habituel à l'évacuation de l'urine. On rencontre un calcul enchatonné dans une cellule, la vessie a une apparence normale, on ne constate ni hypertrophie prostatique, ni rétrécissement uréthral : c'est donc dans le calcul même, qu'il faut chercher la cause de la formation du diverticule. ”

“ Dans l'hypochondre droit, le tissu cellulaire sous-péritonéal s'est épaissi par places sur les viscères ainsi que sur la paroi abdominale.
Les intestins occupent leur position physiologique, à l'exception de l'extrémité droite du colon transverse, laquelle est repoussée au-dessous de son siége habituel. L'iléon , rétréci d'un tiers, présente à 1 mètre de sa terminaison un diverticule pyriforme long de 8 centimètres et large de 2 ou 3 , selon qu'on l'examine à son goulot ou à son gros bout. Les parois de ce diverticule sont constituées de la même manière que celles de l'intestin grêle ”

“ Si le diverticule se vide facilement, que sa disposition anatomique ne permette pas à l'urine de stagner dans sa cavité, la surface interne de la muqueuse est ordinairement normale comme couleur, comme consistance, comme aspect. ”

“ Or, nous avons vu que c'est la stagnation de l'urine qui provoque ou active cette infection : c'est donc la forme, la dimension, la situation de l'orifice, par rapport à la poche, qui donne la véritable note pronostique : tel diverticule de petite taille, mais digitiforme ou sacculé, dont l'orifice sera situé vers le sommet de sa cavité, sera beaucoup plus grave qu'un grand diverticule, qui pourra se vider facilement. ”

“ Les diverticules vésicaux peuvent donner lieu à des complications multiples et souvent fort graves, puisque certaines sont capables d'amener la mort du malade.
Ces complications peuvent être dues à l'inflammation du diverticule, avec ses conséquences : cystite, péricystite, ulcération, perforation; elles peuvent tenir à la présence d'un calcul dans l'intérieur de la cellule, calcul enchatonné qui peut, dans certains cas, comprimer l'orifice urétéral et amener de la rétention d'urine ”

“ L'orifice est habituellement, lorsque le diverticule est récent et de petite taille, situé sur le milieu de sa paroi interne; mais, lorsque le diverticule est de grandes proportions et qu'il est attiré par le poids d'un calcul par exemple, vers une position déclive, l'orifice est loin de correspondre au centre de la paroi interne.
Quelquefois, dans certains diverticules sacculés, il se trouve aux environs du sommet du diverticule. On comprend alors combien l'évacuation complète de celui-ci est diflicile, surtout si l'on songe au peu de contractilité de ses parois ”

“ Cette atmosphère celluleuse permet au diverticule de se développer sans contracter d'adhérences avec les organes voisins.
Parfois, au contraire, ce tissu conjonctif est serré et le feutragë se continue, sans démarcation nette, avec la zone moyenne. C'est surtout lorsque cette zone elle-même est formée de faisceaux lamineux épais, que se trouve cette disposition de la couche externe. Ce tissu adhère rapidement, d'habitude, aux organes voisins (rectum, intestin, péritoine) et fixe le diverticule : il gêne son développement et bientôt des troubles de compression se manifestent. ”

“ Si, au contraire, le tissu cellulaire qui entoure le diverticule est dense, l'adhérence aux organes voisins, au péritoine, au rectum ou à la prostate, sera intime, les compressions seront plus rapides et, si le diverticule s'ulcère, c'est une fistule qui se formera. ”

“ II. — ANOMALIES DE DÉVELOPPEMENT DE L'INTESTIN DIGESTIF ET DE SON MÉSENTÈRE. — Lamb analyse 185 cas de diverticule de Meckel, au point de vue de la situation de ce diverticule par rapport à l'intestin ; il le trouve dans 21 p. 100 des cas à moins d'un pied au-dessus de la valvule iléo-caecale, dans 10 p. 100 des cas à 2 ou 3 pieds au dessus ; 14 fois le diverticule était inséré sur le jéjunum et 7 fois sur le duodénum. Le pourcentage du diverticule est, d'après Lamb, évalué différemment par les auteurs. Albers estime que le diverticule est très rare (1 p. 1000) ”

“ De même, lorsque l'orifice a été vu au cystoscope, on peut avoir des notions précises sur sa forme, son épaisseur, sa dilatabilité : une sonde exploratrice graduée révèlera la forme, la dimension, le contenu du diverticule et, dès lors, rien n'empêchera de faire le lavage intradiverticulaire direct ou le drainage, moyens rationnels, qui amèneront la guérison ou l'amélioration de nombre de lésions inflammatoires et purulentes des diverticules, sans l'aide d'aucune opération. ”

“ D'autres fois, c'est dans le diverticule même que se fait la rétention d'urine, par suite de la grande accumulation du liquide dans une poche considérable, à orifice minuscule.
L'inflammation peut provoquer des lésions ulcératives, gangré-
neuses, destructives: c'est le mode d'action que nous venons d'étudier. ”

“ On y retrouve la disposition générale: diverticules pairs de l'intestin moyen, pouvant quelquefois être fusionnés en un diverticule impair; ce ou ces diverticules, prolongés en tubes plus ou moins ramifiés, sont tapissés d'un épithélium pigmenté, de coloration plus ou moins vive, considéré comme sécréteur. — Au point de vue physiologique, le foie est un organe qui cumule les fonctions digestives (hépato-pancréas) , avec le rôle de réserve générale (glycogène et graisse) . ”

“ Dans les cas les moins fréquents, le diverticule, nettement pédiculé, n'est rattaché que par une atmosphère celluleuse très lâche, à la vessie ; il s'en détache facilement et, mobile et flottant, il semble, par la palpation, ne se rattacher aucunement au viscère. ”

“ L'anneau, formé par ce diverticule, avait 2 pouces 1/2 de diamètre. Dans le cas de M. Jamain, le diverticule naissait du tiers inférieur environ de l'intestin grêle et allait s'insérer aux appendices épiploïques du colon descendant, en se dirigeant transversalement, et en passant au-devant d'une masse de l'intestin grêle qu'il comprimait assez pour y produire un étranglement. ”

“ D'une manière générale, on peut dire que la vessie est refoulée dans une direction opposée à celle où le diverticule s'est développé, mais on conçoit combien ces déviations de la vessie sont variables suivant le siège ou le volume du diverticule.
Dans un cas de Cruveilhier (1) , le diverticule occupe la place physiologique de la vessie, ce qui donne lieu à une erreur d'interprétation. Dans un autre cas de Bassereau (2) , le diverticule étrangle la vessie contre le pubis, et il en résulte des phénomènes de rétention d'urine. ”

“ Un diverticule prend naissance dans la vie intra-utérine, par suite d'un obstacle mécanique à l'excrétion urinaire du fœtus ou d'une faiblesse congénitale d'un point de la paroi; le recessus, petit à ce moment, refoule la paroi entière, muscle interne compris, puisqu'il n'y a pas, à ce moment, de colonnes; la contractilité est conservée dans cette musculature : pas d'atrophie musculaire, donc, pas de symptômes ”

“ Mais nous devons nous arrêter un instant sur les altérations anatomiques qui dépendent de l'étranglement, et nous les étudierons clans l'intestin étranglé et dans l'agent de l'étranglement. Nous venons de voir que le diverticule naissait presque toujours de l'iléon. C'est aussi l'iléon, ordinairement dans sa partie la plus voisine de l'origine du diverticule, qui s'engage dans l'anneau, et s'étrangle.
Dans le cas de Moscati, la portion d'intestin grêle, comprise entre l'origine du diverticule et la fin de cet intestin formait deux anses étranglées dans le lacs diverticulaire. ”

“ Dans les cas les plus fréquents, au contraire, l'adhérence à la paroi vésicale externe est intime, et lorsque le diverticule est vide, il est à peine reconnaissable extérieurement : un tissu dense, fibreux, le fixe solidement à la vessie, et il est très difficile de l'en séparer. ”

“ En face du point où se formera l'anus, point occupé par la membrane anale, 1 intestin caudal forme un diverticule qui se réfléchit en-dessous, puis en avant, c’est le diverticule allantoïdien. L’intestin caudal, sa portion post-anale et le diverticule allantoïdien débouchent en commun dans une sorte de carrefour auquel on a donné le nom de cloaque interne. Ce cloaque interne est séparé de l’extérieur par la membrane anale et s’ouvrira en dehors par la perforation de cette membrane. ”

“ Un grand nombre de diverticules sont absolument lisses à l'intérieur, et leur cavité insufflée est tout à fait régulière. A l'extérieur il est plus difficile de se rendre compte de la régularité d'un diverticule: en effet, les adhérences, le tractus fibreux qui rattachent plus ou moins intimement le diverticule à la face externe de la vessie, empêchent, le plus souvent, surtout si la pièce est depuis un certain temps dans l'aleool, de se rendre compte de la régularité de cette face externe. ”

“ Si le diverticule contient une musculeuse, celle-ci est infiltrée de pus, les faisceaux fibreux intermusculaires prennent part au processus inflammatoire, les fibres musculaires sont comme disséquées par le pus.
C'est alors que, si l'inflammation a atteint deux cellules voisines, peut se produire une fusion cellulaire, amenant ces cavités à parois irrégulières, communiquant par plusieurs orifices avec la vessie (obs. 23) , Le travail inflammatoire peut s'accentuer encore, les plaques de sphacèle peuvent s'étendre à la paroi externe. ”

“ Le foie des Éolidiens, par exemple, est formé d'un diverticule assez considérable de l'intestin, pourvu, des deux côtés, d'appendices caecaux qui traversent la cavité du corps et pénètrent dans les cirrhes dorsaux, en s'y ramifiant plus ou moins. ”

“ La masse intestinale est séparée de la paroi abdominale par le grand épiploon, en arrière et latéralement elle entre en contact avec les organes de l'abdomen, foie, rate, pancréas, vessie, utérus, rectum, et avec la colonne vertébrale, l'aorte et la veine cave supérieure.
Avant de se terminer dans le gros intestin,.l'intestin grêle présente parfois (2 fois sur 100) un petit diverticule en cul-de-sac, diverticule de Meckel, reste du canal omphalo-mésentérique de l'embryon. ”

“ Compression étroite. —L'occlusion est due quelquefois à l'étranglement de l'intestin par le bord d'un orifice naturel ou artificiel, par une bride étroite, par l'appendice caecal ou un diverticule de l'intestin, le diverticule de Neckel, en particulier.
Hernies internes. — De véritables hernies peuvent se faire à l'intérieur de l'abdomen par suite de la pénétration d'une anse intestinale dans un orifice naturel ou accidentel. ”