Alcée Durrieux

“ Tout récemment, Ciechanowski (l) a donné une preuve de ce fait : il a établi que, dans ce qu'on appelle sclérose vésicale, la modification histologique des parois vésicales était due, non à une prolifération fibro-conjonctive, à une sclérose vraie dépendant d'une artério-sclérose généralisée, mais à une atrophie des muscles qui, par leur disparition, modifient le rapport normal entre la quantité du tissu conjonctif et du tissu musculaire, et affaiblissent la contractilité de la vessie : ce n'est que dans les cas de cystite chronique que se produirait l'augmentation absolue du tissu conjonctif. ”

“ Si la dysurie qui a attiré l'attention est très intense, si le volume du diverticule est suffisant pour être diagnostiqué, on rapportera sa venue à sa véritable cause, le trouble urinaire; si, au contraire, la dysurie est très faible et dure depuis l'enfance, toujours à peu près pareille, si la découverte du diverticule de petite dimension est une trouvaille d'autopsie ou au cours d'une taille, on notera seulement la présence de la cellule, sans trouver, noté dans les antécédents, aucun trouble de miction, aucune cause capable d'expliquer la formation. ”

“ L'expérience inverse, lorsqu'elle est positive, donne un nouvel élément d'appréciation : nous voulons parler de la réplétion de la tumeur, qui vient de s'affaisser, par une injection intravésicale.
Lorsqu'elle se produit, il est certain que la tumeur est en large communication avec la vessie, mais il n'est pas sûr qu'il s'agisse d'un diverticule (1) . D'autre part, la non réplétion immédiate du diverticule peut signifier seulement que son orifice de communication est très étroit. ”

“ Le calcul se retrouve, dans nombre d'observations, comme seule cause de la création d'un diverticule, en dehors de tout obstacle habituel à l'évacuation de l'urine. On rencontre un calcul enchatonné dans une cellule, la vessie a une apparence normale, on ne constate ni hypertrophie prostatique, ni rétrécissement uréthral : c'est donc dans le calcul même, qu'il faut chercher la cause de la formation du diverticule. ”

“ La portion de vessie herniée est rétrécic au niveau de l'orifice et cependant la paroi vésicale n'est pas du tout adhérente aux bords de l'orifice : on peut facilement réduire la vessie herniée, ordinairement de la grosseur d'un œuf de poule. Elle descend, au devant du pubis, jusqu'à la racine de la verge. Tout autour de la vessie est un tissu cellulaire dense, formant une sorte de sac où est située la hernie. C'est une hernie complète de la vessie et non une hernie tuniquaire : la portion herniée présente une hypertrophie considérable de la tunique musculeuse. Pas de calcul dans cette hernie. ”

“ Telles sont les complications qui peuvent survenir lorsqu'existe un diverticule : les unes, répétons-le, sont liées à l'infection des parois du diverticule, infection due à la stagnation urinaire : c'est la purulence, l'ulcération, la destruction, la perforation ou au contraire la prolifération de la poche.
Les autres sont mécaniques et dues à la compression exercée par le diverticule : ce sont des accidents de rétention d'urine vésicale ou diverticulaire. ”

“ C'est une véritable ulcération de la séreuse à travers laquelle on fait sortir de l'urine quand on presse sur la vessie. La vessie, appliquée contre la paroi abdominale par le péritoine qui fait à l'intérieur de l'abdomen un relief pyriforme, se prolonge jusqu'au-dessus de l'ombilic. Incisée, la vessie a une cavité moins considérable qu'on aurait pu le croire d'après sa distension habituelle pendant la vie. Ses dimensions ne dépassent pas de beaucoup celles d'une vessie ordinaire. ”

“ La hernie est constituée par la vessie. La plus grande partie de la vessie est normale comme situation, mais la partie antérieure et supérieure s'engage dans un orifice situé sur la paroi antérieure de l'abdomen. L'orifice est limité en bas par la symphyse et le corps du pubis, latéralement par les tendons des muscles droits et les piliers internes des orifices inguinaux, en haut par les fibres tendineuses dépendant des muscles grands obliques de l'abdomen. ”

“ Telle est, à notre avis, la pathogénie de l'évolution d'un diverticule acquis.
On peut objecter que certaines cellules acquises minuscules sont dépourvues de musculeuse, mais il est permis de répondre que souvent l'examen histologique manque dans ces cas et qu'on se fie seulement à la minceur de la paroi, à l'apparence; que, d'autre part, une cellule très petite, interstitielle, n'est pas forcément de date récente, mais peut être restée à ce stade depuis fort longtemps et avoir subi les lésions dégénératives habituelles des parois cellulaires en général. ”

“ L'orifice des diverticules est habituellement de dimensions correspondantes à leurs volumes : il est régulier, arrondi, tapissé par là muqueuse ; il forme un anneau peu extensible plus ou moins saillant; il est creusé souvent entre deux colonnes musculaires qui empiètent sur sa lumière; quand il est petit, il peut être masqué par un pli de la muqueuse. Il est situé plus ou moins haut, sur la paroi interne du diverticule. ”

“ Levret (1) opéra une vessie où l'instrument avait senti une saillie qu'il prit pour un calcul enkysté : c'était une antéversion très accentuée de l'utérus qui provoquait ce relief. De même, des tumeurs du petit bassin peuvent comprimer la vessie en un point, la déformer et donner lieu à des erreurs d'interprétation.
Le bas-fond, lorsqu'il est considérable, et surtout s'il contient un calcul, donne souvent lieu à des erreurs de diagnostic et constitue un faux diverticule; c'est surtout lorsque le muscle inter-uretérin de Bell présente une saillie exagérée, que l'on trouve cette disposition. ”

“ D'autres occupent en totalité la cavité du diverticule, dont la paroi est absolument moulée sur leur surface ; ceux-là ont dilaté peu à peu la cavité où ils avaient élu domicile et ils ne sauraient la quitter spontanément.
D'ailleurs, le jeu des muscles de la paroi pousse le calcul vers la périphérie, tandis que les faisceaux glissent au-devant de lui comme un rideau : le calcul est un corps étranger contre lequel réagit la contractilité du muscle vésical. ”

“ On obture, par la pression du doigt, l'urèthre inférieur, pendant qu'avec l'autre doigt recourbé en crochet, on comprime doucement la paroi antérieure du vagin, au niveau de la tumeur. Celle-ci diminue de volume et se vide lentement du côté de la vessie par un orifice postérieur et profond. Au même instant, survient une forte envie d'uriner. On est donc en présence d'un diverticule vésical muni d'un urèthre surnuméraire qui, en raison de sa structure imparfaite, et surtout de l'absence de sphincter, entretenait l'incontinence d'urine. ”

“ Les grands diverticules, au contraire, se révèlent par des symptômes, dont le groupement permet d'arriver au diagnostic : c'est, au point de vue fonctionnel, une miction en deux temps, la deuxième émission d'urine étant purulente et augmentée par la pression abdominale ; c'est, au point de vue physique, l'existence d'une tumeur suspubienne variable comme grosseur et comme consistance et s'anaissant pendant la deuxième évacuation d'urine, pour reparaître lorsque la vessie se remplit, soit naturellement, soit par une injection. ”

“ L'effort toujours plus considérable, les prétentions sans cesse plus pénibles de la fonction, amènent forcément l'augmentation des éléments histologiques de la vessie : il survient une hypertrophie de sa musculature. Telle est la raison de la production absolument favorable de cette hypertrophie musculaire. Les observations prouvent que pour amener cette hypertrophie, il n'y a pas besoin d'un obstacle brusque avec rétention complète et rapide d'urine, mais d'un obstacle qui avec le temps se forme et grandit peu à peu ”

“ La dilatation est plus considérable sur l'uretère du côté gauche que sur l'uretère du côté droit. A gauche, la dilatation se continue sur le bassin et correspondant, lequel contribue à former une vaste tumeur fluctuante, pleine d'urine, tumeur dont les parois sont constituées à la fois par le bassinet et par la substance propre du rein, refoulée comme une bandelette mince au pourtour de la poche. ”

“ De même que le cœur, la vessie qui éprouve un obstacle à son évacuation, cherche à triompher de cet obstacle. Il demeure indifférent que ce soit un rétrécissement de l'urèthre, une hypertrophie de la prostate, un calcul ou toute autre affection mettant obstacle à l'évacuation de l'urine : les suites sont les mêmes. Dès que la vessie ne se vide plus complètement, et qu'il reste un résidu urinaire, aussitôt. ”

“ Cette pression du diverticule est souvent indolore, mais quelquefois l'inflammation des parois diverticulaires a provoqué des accidents de cystite et de péricystite diverticulaires et la pression de ces tumeurs est fort douloureuse.
La présence d'une tumeur latérale peut donner lieu à bien des inexactitudes, et il est moins facile qu'on ne pourrait le croire d'affirmer que la tumeur est annexée à la vessie. ”

“ Lorsqu'un diverticule de grande taille est situé sur les côtés ou à la paroi postérieure et supérieure de la vessie et qu'il a refoulé en partie l'organe du côté opposé au sien, il peut faire saillie à la paroi abdominale et être perçu par la palpation.
On trouve, au côté d'un des grands droits, une saillie arrondie, lisse, annexée à la vessie dont on sent le globe, séparé de la tumeur par un sillon incomplet, quand il y a rétention d'urine. ”

“ Or, nous avons vu que c'est la stagnation de l'urine qui provoque ou active cette infection : c'est donc la forme, la dimension, la situation de l'orifice, par rapport à la poche, qui donne la véritable note pronostique : tel diverticule de petite taille, mais digitiforme ou sacculé, dont l'orifice sera situé vers le sommet de sa cavité, sera beaucoup plus grave qu'un grand diverticule, qui pourra se vider facilement. ”

“ Si le malade devient urinaire, avec obstacle mécanique à l'expulsion de l'urine, les conditions sont changées, des colonnes se forment, les lésions atrophiques musculaires s'établissent, mais la paroi musculaire du diverticule, comprenant toutes les couches de muscle vésical, y compris la couche interne, se laisse dilater en conservant cette paroi musculeuse plus longtemps intacte : le diverticule augmente, revêtu de sa musculeuse. ”

“ Dès lors, la perforation, redoutable complication, est imminente. L'orifice de
ces perforations vésicales est ordinairement arrondi : ce n'est pas une simple solution de continuité, mais une véritable perte de substance.
Si le processus inflammatoire a déterminé une péricystite suffisante, des adhérences se sont formées, plus ou moins étroites et solides, entre la paroi vésicale et les organes voisins. Si la perforation survient, le liquide purulent s'épanchera dans une sorte de cavité, formée de la paroi des organes voisins, agglutinés par ces adhérences. ”

“ Son épaisseur varie à peine, qu'on la considère au fond de la cellule ou près des faisceaux musculaires par lesquels cette dernière est limitée. L'existence des sinuosités semble augmenter un peu l'épaisseur de la muqueuse, mais en réalité, c'est bien peu de chose. En tout cas, la différence d'épaisseur ne nous paraît pas très sensible, sur les coupes dont il s'agit, quand on compare celle de la muqueuse vésicale elle-même, celle de la muqueuse de la cellule et celle de la muqueuse qui recouvre les fibres charnues. ”

“ Si, au contraire, le tissu cellulaire qui entoure le diverticule est dense, l'adhérence aux organes voisins, au péritoine, au rectum ou à la prostate, sera intime, les compressions seront plus rapides et, si le diverticule s'ulcère, c'est une fistule qui se formera. ”

“ Tous les diverticules contiennent de l'urine lorsque la vessie est pleine; après la miction, les diverticules qui peuvent facilement évacuer leur contenu sont vides.
Si, au contraire, l'urine stagne dans le diverticule, elle s'altère, devient putride, infecte : c'est ce que l'on note le plus habituellement. ”

“ Dans la région hypogastrique, par le palper, on sent une tuméfaction dure qui, par son siège et sa forme, donne l'impression d'une vessie dilatée, à parois épaissies. Le toucher rectal montre la prostate augmentée de volume et, audessus de la prostate, l'induration de la paroi vésicale. Nicolich n'a aucun doute sur l'existence d'une tumeur vésicale : les symptômes fonctionnels et physiques donnaient le droit de faire ce diagnostic. ”