Cystoscopie

“ Les principales objections que l'on peut faire à la méthode de la cystoscopie à vision directe sont les suivantes :
1° Les instruments employés sont plus volumineux que ceux de la cystoscopie à prisme.
Le fait paraît exact, et si, chez la femme, où l'urètre est facilement dilatable, la question de grosseur des instruments importe véritablement bien peu, il n'en est pas moins vrai que, chez l'homme, cette objection peut avoir son importance. Ajoutons, cependant, qu'entre le cystoscope à cathétérisme urétéral, et mon tube cystoscopique ”

“ INCONVÉNIENTS DE LA CYSTOSCOPIE A PRISME 203
prisme est trop près de l'objet à examiner : aussi est-il nécessaire pour bien voir de mettre l'instrument à une certaine distance. Lorsque certaines déformations de la vessie empêchent cette manoeuvre, la vision avec le cystoscope à prisme devient très malaisée : c'est ce qui arrive chez la femme enceinte par exemple.
CHAPITRE IV LA CYSTOSCOPIE A VISION DIRECTE
La cystoscopie à vision directe est l'étude de la muqueuse vésicale sous le contrôle direct de la vue, sans interposition de prisme ou d'appareil optique spécial. ”

“ Jamais, dans aucun cas, il n'est permis de se servir du cystoscope, avant d'avoir acquis des notions précises sur le calibre et la longueur de l'urètre et de la prostate, ainsi que sur la capacité de la vessie. Lorsque vous aurez recueilli chez un malade les notions que peut vous donner le cathétérisme explorateur et la sonde molle, ainsi que le toucher rectal et le palper, vous pourrez employer le cystoscope toutes les fois que cet instrument vous permettra de recueillir des indications utiles. Chez un grand nombre de malades la cystoscopie est inutile ”

“ Je remarquerai, comme indication utile, que lorsque l'objet est placé à 3 centimètres du prisme du cystoscope de Nitze on le voit de sa grandeur naturelle et que l'image devient d'autant plus grande qu'on approche davantage le cystoscope de l'objet et d'autant plus petite qu'on éloigne le prisme de l'objet qu'il reflète.
Pour faciliter l'étude de la cystoscopie on a construit des vessies artificielles qui présentent toutes le grave inconvénient de trop s'éloigner des conditions dans lesquelles on pratique l'examen chez le vivant. ”

“ Toutefois, il n'existe pas de dangers inhérents à la méthode (Goldschmid t) et les accidents sont presque toujours attribuables à la difficulté de son exécution ; mais, pratiqué par un chirurgien brutal, le toucher rectal lui-même ne peut-il devenir fort dangereux ? (1)
Nous sommes enfin obligé de dire que dans certains cas la cystoscopie s'est montrée aussi impuissante à découvrir la tumeur que toute autre méthode d'exploration, sauf la taille hypogastrique de Guyon, et que dans d'autres cas, malgré la cystoscopie, de simples ulcérations de la muqueuse ont été prises pour des carcinomes. ”

“ Le cathétérisme urétéral est, en effet, bien souvent absolument impossible à appliquer même dans des vessies de bonne capacité avec le cystoscope à prisme, soit par suite de dispositions particulières de l'orifice urétéral, soit par suite de l'abondance d'une pyuric ou d'une hématurie, qui provenant de décharges rénales brusques et abondantes empêche d'obtenir un milieu vésical clair, indispensable à toute cystoscopie. ”

“ Il est très rare que le cathétérisme, avec l'explorateur à boule olivaire et avec les sondes molles, soit contre-indiqué et, lorsque ces contre-indications existent, la cystoscopie ne saurait être pratiquée sans graves inconvénients. ”

“ Bien au contraire, le cystoscope est un instrument dont il faut apprendre avec soin le maniement, car il rend des services inappréciables. Je pense môme qu'on néglige trop chez nous ce mode d'exploration; beaucoup pensent que la cystoscopie est trop difficile et qu'elle doit être réservée à ceux qui étudient plus spécialement les maladies des voies urinaires. Il n'est, en réalité, pas plus difficile de se servir du cystoscope que de l'ophthalmoscope et nous pouvons tous, avec un peu de bonne volonté, apprendre à bien manier cet instrument. ”

“ Lorsque l'origine de l'hématurie n'est pas évidente, comme cela arrive quelquefois, il y a intérêt à pratiquer un examen cystoscopique ; on peut ainsi s'assurer que la vessie est hors de cause. Il ne faut pas oublier que le chirurgien peut être amené à examiner des malades en dehors de leur crise hématurique. La cystoscopie pourra alors apporter au diagnostic un utile ”

“ AVANTAGES DE LA CYSTOSCOPIE A PRISME
Les avantages du cystoscope à prisme sont notables. Ce merveilleux instrument permet eh effet l'exploration vésicale de la façon la plus précise et la plus nette, et surtout le champ visuel que l'on découvre grâce à lui est considérable. Ce n'est pas un point que l'on voit, c'est une large surface qui permet d'examiner un ensemble. S'il s'agit d'une tumeur, on voit ses rapports généraux, sa surface, parfois son mode d'implantation. ”

“ Bien des cas de cystalgie des femmes sont en réalité des inflammations chroniques, et nous verrons que la tuberculose peut être souvent incriminée; le diagnostic de cystite se fait par la recherche des leucocytes dans le dépôt de l'urine- centrifugée, et par la cystoscopie qui montre des lésions du col vésical et du trigone, parfois très peu intenses. ”

“ En somme, le cathétérisme cystoscopique des uretères est aujourd'hui possible chez l'homme et chez la femme, mais les instruments actuellement en usage demandent encore à être perfectionnés avant que ce moyen d'exploration puisse devenir d'une application courante, même pour ceux qui ont l'habitude de la cystoscopie. ”

“ Se plaignait déjà depuis trois ans de phénomènes de cystite intense et d’hématurie qui avaient fait penser à de la tuberculose urinaire, étant donné l’état d’anémie et d’amaigrissement du malade.
Par la cystoscopie on diagnostiqua un néoplasme pédiculé que M. le professeur Guvon extirpa le 28 avril 1890. C’était un épithélioma papillaire pavimenteux. ”

“ Avant la cystoscopie, le diagnostic peut être fait par l'examen des membranes leucoplasiques expulsées spontanément dans l'urine et par la présence de cellules cornées dans les sédiments.
602 MALADIES DE LA .VESSIE
La marche est chronique et l'on ne connaît pas d'exemple de guérison spontanée. Dans la plupart des cas, la marche est en outre progressive. La cystite intense, l'infection ascendante des reins peuvent amener la mort, d'autant plus que cette affection se manifeste plutôt sur des organismes déjà affaiblis. ”

“ Fig. 36. — Cystoscope irrigateur de Nitze. e, d, Ajutages sur lesquels on adapte deux tubes de caoutchouc. — L'assemblage de la bague e permet de tourner le cystoscope en tous sens les tubes de caoutchouc restant fixes, a, orifice d'entrée du liquide ; le courant ainsi créé lave constamment la surface de la glace ; b, orifice de sortie du liquide
Cancer de la vessie.— Cystoscopie. ”

“ On emploiera un cystoscope à irrigation pour vider la vessie dès que son contenu sera teinté en rouge et la remplir, et l'on verra se produire des éjaculations sanglantes à l'orifice d'un uretère. La cystoscopie permet en outre de reconnaître le côté d'où provient l'hémorragie. Les crises d'hématuries sont presque toujours assez prolongées pour qu'il soit donné au médecin d'assister à l'une d'elles.
B. L'hématurie existe seule. — La constatation d'un saignement localisé dans un rein est précieuse mais ne permet pas de faire tout le diagnostic ”

“ En face de tous ces moyens, ,1a cystoscopie viendra nous apporter son précieux appui ; elle nous renseignera sur la présence ou l’absence de la tumeur, sur son siège, son vôlume, et nous permettra en même temps de nous assurer de l’intégrité du rein par le cathétérisme urétéral. Nous ne donnerons pas ici la description des appareils em-ployés, nous rappellerons seulement que, depuis longtemps, le cystoscope a aidé dans les recherches, puisque Grünefeld, en 1876, avec son endoscope à lumière externe, avait donné une description des orifices urétéraux. ”

“ Une des manières les plus simples et les plus sûres de s'assurer du parfait fonctionnement du séparateur sur le
RESULTATS DU SEPARATEUR LUYS SUR LE VIVANT 509
vivant est dé pratiquer la cystoscopie et de regarder l'aspect des orifices urétéraux et des éjaculations urétérales, avant de faire la séparation. Chacun peut essayer ce procédé et constater que toujours les données fournies par le séparateur, sont absolument identiques et corrélatives avec celles fournies par la cystoscopie. ”

“ Le tube cystoscopique est d'abord introduit avec son mandrin coudé lorsque le malade est dans la position horizontale; ceci fait, le malade est ensuite prié de se retourner et de se placer en position genu-pectorale (voir figure suivante) .
214 EXPLORATION DE LA VESSIE
Même chez l'homme, lorsqu'il y a une indication nette à pratiquer la cystoscopie à Ausion directe, et que la vessie ne peut se dilater convenablement dans la position déclive par le fait d'un embonpoint trop marqué, il y aura avantage à utiliser la position genu-pectorale. ”

“ La recherche de l’orifice urétéralest parfois extrême-ment facile et elle l'est toujours lorsqu’on apu, avant 1 opération, introduire par la cystoscopie une sonde urétérale jusque dans la cavité du bassinet. Elle est encore facile quand cet orifice, comme dans les cas de Gerster, Mynter, Braun, etc.., s’ouvre au sommet d une papille saillante dans la poche. Parfois il suffit d’exercer une légère traction sur Furetère, pour déter-miner la formation, dans la cavité du bassinet, d’une petite dépression qui indique le point d’abouchement. ”

“ Lette exploratioii montre que l’infiltration dépasse les limites indiquées par la cystosçopie; qu’elle atteint la ligno médiane, la dépasse un peu en certains points, surtout du côté droit; Qu’elle envahit l’orifîce uretéral droit, et qu’elle avoisine le gauche.
line intervention est décidée. Suivant le plan opératoire, elfe comprendra l'hystérectomie; la dissection des uretères; 1 ouverture de la vessie, et la résection plus ou moins étendue du réservoir vésical en dehors des limiles de la tumeur. ”

“ Cystoscopie : urines troubles. Le bas-fond présente de l’oedème à vallonnements parallèles. II saigne facilement, il est soulevé en masse de telle sorte que pour introduire un cystoscope, on est obligé dJabaisser beaucoup son extré-mité. La vessie est donc prise. Seule la paroi supérieure est saine et ne présente même pas de vascularisation anormale.
Orifîces urétéraux : invisibles, cachés qufîls sont par roedème qui a envahi tout le bas-fond. ”

“ La malade est revue ; elle se plaint de douleurs dans la fosse iliaque gauche et rentre pour cela dans le service de M. le Professeur Rochet.
Cystoscopie (Docteur Thévenof) : pas de lésions vési-cales ni des orifices des uretères ; urines du rein droit limpides ; urines dii rein gauche moins abondantes et légèrement troubles. L’examen microscopique montre quelques polynucléaires et quelques colibacilles. On entreprend un traitement par lavages du bassinet au nitrate d’argent à 1 '%. ”

“ On pourra y retrouver du pus, du sang, des cellules néoplasiques.
2. Le toucher vaginal, qui révèle une induration du cul-de-sac antérieur, induration fixée en arrière au col, mais débordant en avant et latéralement; les mouvements communiqués à l’utérus dans le sens vertical entraînent le bas-fond vésical.
3. La cystoscopie fournit des renseignements im-portants : On peut constater l’intégrité de la mu-queuse et la présence d’une saillie formée par le bombement de la tumeur qui soulève le bas-fond à
la manière d’une prostate. ”

“ Etat général assez touché ; le malade a maigri, perdu ses forces. Induration des deux sommets, pas de râles.
Cystoscopie et cathétérisme urétéral. — La cystoscopie montreMes lésions de cystite indubitablement bacillaire, lé-sions surtout accentuées dans la région urétérale gauche. Le cathétérisme urétéral est pratiqué des deux côtés et des échan-tillons
échan-tillons sont envoyés aux laboratoires de chimie et d’anatomie pathologique.
Analyàe chimique des urines séparées (Docteur Herbier) :
R.D. R.G.
Urée 12 gr. 93 (au lit.) 10 gr. 776 (p. lit.) ”

“ Mais lorsqu'on a en face de soi, au bout du tube cystoscopique, l'orifice urétéral bien isolé, il est facile, avant de prendre la sonde, de toucher la paroi vésicale voisine de l'orifice urétéral avec un tampon imbibé d'une solution de nitrate d'argent à 2 pour 100, et d'en obtenir ainsi la stérilisation momentanée.
Quoi qu'il en soit, en opérant avec soin et précaution, on peut dire qu'avec le cystoscope à vision directe, les dangers d'infection d'un rein sain sont sinon absolument nuls, du moins infiniment atténués. ”

“ Il est impossible à un débutant de réussir du premier coup un examen avec le cystoscope à prisme, et pour établir un diagnostic d'après les données recueillies par la vision au prisme, il est de toute nécessité d'être rompu depuis longtemps aux manoeuvres cystoscopiques. ”

“ Dans les corps étrangers on doit employer le cystoscope lorsque le diagnostic est douteux ou lorsque la vue du volume, de la situation, de la nature du corps étranger peut fournir des indications utiles au traitement. C'est surtout lorsque les antécédents du malade ne permettent pas de soupçonner l'existence d'un corps étranger et qu'on se trouve en présence de phénomènes d'infection vésicale inexpliqués, que le cystoscope peut rendre des services. ”

“ Si l'urètre n'est pas assez large, on ne peut introduire les différents cystoscopes, et il est utile, non seulement que l'instrument puisse être introduit, mais encore qu'il puisse passer facilement. En effet, lorsqu'on est obligé de faire des efforts pour pénétrer dans la vessie avec le cystoscope, on augmente la douleur dans un examen qui est déjà pénible, et, en outre, on provoque facilement un saignement qui salit la lampe dans tous les modèles et,, dans celui de Nitze, le prisme réflecteur. ”