Alphonse Michel

“ La vésiculaire biliaire est normale, mais il y a une tumeur rétropéritonéale dans la région du rein Incision lombaire. On trouve l’uretère inséré sur la convexité interne du bassinet dilaté ; il est aplati, à parois accolées l’une à l’autre. La suspension du rein rend l’uretère rectiligne. L’orifîce pyélique de l’uretère est transformé en entonnoir par une uretéroplastie sur le principe de la pyloroplastie. Guérison sans fîstule. ”

“ Dans les pyonéphroses, à peu près tous les chirur-giens sont d’accord sur la nécessité d’une néphrostomie préliminaire. D’ailleurs les malades atteints de pyoné-phrose présentent souvent un état grave, qui ne leur permettrait pas de supporter une opération urétéro-rénale, souvent délicate et toujours longue. Force est bien dans ces cas de s’en tenir à la simple évacuation du pus, pour remettre à plus tard la cure de la fîstule qui en résulte le plus souvent. ”

“ Néphrostomie et urétéro-pyéloplastie. Mise à nu et ponction de la poche d’où s'écoule 1 litre et demi de liquide. Incision du parenchyme’rénal assez aminci. L’uretère, à son extrémité supérieure, est coudé sur une bride, s'étendant de la ligne médiane au hile du rein et constituée par une artère ou une veine. Cette bride, formée vraisemblablement par un faisceau inférieur des vaisseaux du rein, est sectionnée entre deux ligatures. La libération des adhérences permet de redresser l’uretère, mais celui-ci tend à reprendre spontanément sa position coudée. ”

“ A trop considérer l’organe, il ne faudrait pas perdre de vue l’organisme auquel il appartient. Pour vouloir trop conserver, on risque quelquefois de tout perdre. Nous souscrivons entière-ment à cette opinion de Bazy : « Pour ce qui concerne le rein, comme pour ce qui concerne d’autres viscères moins importants, la chirurgie doit être aussi souvent conservatrice que la prudence le commande. » ”

“ Küster non plus n’est pas partisan de ce mode de drainage, même dans les pyonéphroses, et il accuse la sonde à demeure de prolonger la suppuration en l’entre-tenant.
Enfin, pour Legueu, une sonde laissée à demeure pendant quelque temps dans une poche de rétention aseptique amènerait fatalement son infection.
Ge sont là des objections qui ne résistent pas long-temps à la critique. La sonde se bouche, il est vrai, plus facilement que l’uretère, mais il est extrêmement facile de la changer ou de la déboucher avec un man-drin. ”

“ Enorme hydronéphrose gauche. Gathétérisme de l’uretère facile. II évacue 3 litres et quelque 100 grammes d'urine. Puis sonde à demeure pour permettre à la poche de revenir sur elle-même. Au bout de trois jours, les urines se troublent, la lièvre apparaît. Urétéro-pyélo-anastomose par voie abdominale. Pendant l’opération, une bouche de chaleur dans la salle d’opérations envoie subitement un nuage de suie quicouvre tout : opéré, instruments, opérateur. Soit infection par cette cause, soit propagation de rinflammation de la poche au péritoine, péritonite et mort au bout de quelques jours. ”

“ Les rétrécissements vrais, par modification des parois de l’uretère, siègent au niveau même de l orifice urétéral ou au-dessous de lui dans la partie supérieure de rurètre. La diminution de calibre peut aller jusqu’à l’oblitération complète. Albarran a déjà attiré l’attention sur ce point que, dans un très grand nombre de cas, 1 orifice de 1 uretère est normal ou élargi. ”

“ Elle a été pratiquée par Albarran en 1898, mais elle avait été faite déjà en 1896 par Kümmel, qui ne publia son observation que bien longtemps après. Cependant, tandis que Kümmel s’était contenté d’exciser par une incision ovalaire la portion du bassinet sous-jacente à l’orifice urétéral, Albarran fait porter son excision à la fois sur le bassinet et sur le rein (fig. 5) . On ferme la
brèche par un siirjet au catgut au niveau du bassinet, par 2 ou 3 points séparés au niveau du rein. ”

“ L’isolement du rein et de l'uretère présente des difficultés très variables et constitue un temps capital de l’opération.
L’exploration de la cavité pyélo-rénale estindispen-sable pour connaître exactement la nature des lésions et, pour cette exploration, la néphrotomie nous paraît préférable à la pyélotomie. II faut toujours, avant de procéder à l’opération proprement dite, s’assurer de laperméabilité de l’uretère dans toute son étendue ; c’est là une règle absolue dont on ne doit jamais se départir. ”

“ Lorsque le rein opposé est sain, qu’il fonctionne dans d excellentes conditions, nous croyons qu’on ne doit pas hésiter à sacrifier un rein en rétention septique même lorsqu il paraît encore capable d’un fonctionne-ment utile, car il constitue un danger réel pour l’orga-nisme et pour son congénère.
Lorsque le rein opposé est lui-même atteint à un degré quelconque de lésions suppuratives, il est indi-qué de tout mettre en oeuvre pour conserver le rein en rétention, si toutefois sa destruction n’est pas telle que la néphrectomie s’impose. ”

“ La recherche de l’orifice urétéralest parfois extrême-ment facile et elle l'est toujours lorsqu’on apu, avant 1 opération, introduire par la cystoscopie une sonde urétérale jusque dans la cavité du bassinet. Elle est encore facile quand cet orifice, comme dans les cas de Gerster, Mynter, Braun, etc.., s’ouvre au sommet d une papille saillante dans la poche. Parfois il suffit d’exercer une légère traction sur Furetère, pour déter-miner la formation, dans la cavité du bassinet, d’une petite dépression qui indique le point d’abouchement. ”

“ La coupe de la tumeur permet de se rendre compte de l’épaisseur de la substance rénale conservée; mais par cet examen on ne peut juger que d’une façon très approximative de la valeur sécrétrice de la poche rénale. Lorsque Louverture du rein a fait cesser la ten-sion à son intérieur, le parenchyme rénal reprend peu à peu ses fonctions dans la mesure même de sa conser-vation et c’est alors seulement que, par l’étude de sa sécrétion, on peut apprécier la valeur exacte de la poche. ”

“ L’uretère est coudéàangle aigu àsonorigine. Ouverture du bassinet. Gathétérisme de l’uretère impossible. Puis résection de l’origine de l’uretère (3 centimètres) et d’un morceau du bassinet. L’extrémité supérieure de l’uretère est fendue en trois languettes qui, à travers un trocart, sont intro-duites dans le bassinet et suturées au point déclive par des points de soie ; un point de soie est placé au niveau de chaque angle qui sépare deux languettes. Les fîls sont laissés longs. Sonde dans l’uretère. Dans le bassinet, drain qui conduit l’urine dans le récipient. Suture partielle. ”

“ L’exploration digitale montre la dilatation des calices et du bassinet et montre aussi qu’il reste une bonne épaisseur de substance rénale. Le bassinet mesure 7 centimètres sur 4- Ni pierres, ni sable. A la palpation et à Texploration au stylet, on ne peut trouver rorifîce urétéral. Le rein est attiré en haut, en même temps qu’on lui fait exécuter un mouvement de rota-tion, qui amène la face postérieure du bassinet sous l’oeil de l'opérateur. Incision de 2 centimètres et demi sur le bassinet, écartement des bords, on ne peut encore trouver l orifice urétéral. ”

“ Opération. Incision lombaire. Le bassinet forme une grosse poche avec un uretère dévié en haut. L’uretère est sectionné à son orig’ine. Ouverture du bassinet dont rorifice est oblitéré par une sorte de clapet. Suture de Furetère au pôle inférieur du bassinet. Résection et suture du bassinet au catg'ut. Drainage de la plaie. Le passag’e à travers l'uretère paraît bien libre, mais la plaie laisse aussi s’écouler constamment de l’urine purulente. ”

“ Lorsqu’on a fait une né-phrotomie ou une pyélotomie, si l’uretère vient à s’oblitérer, la fistule persiste et si elle s’était déjà fer-mée^ elle se rouvre ainsi que le montrent les observa-tions. Lorsqu’on n’a ouvert ni le rein, ni le bassinet, Foblitération de Furetère a pour conséquence la réplé-tion de la poche toute préparée pour recevoir Furine qui ne s’écoule plus au dehors ; cette reproduction de la rétention se traduit alors par des signes locaux plus ou moins bruyants, accompagnés de phénomènes généraux lorsqu’il s’agit d’une rétention septique. ”

“ L’uretère Laborde par son pôle inférieur, mais il est entouré d'adhérences et on remarque que son trajet décrit une coudure en S. En le libérant, on sectionne une artère volumineuse qui le croise pour gagner la face postérieure du rein. G’est cette artère anormale qui maintenait la coudure de 1 uretère. Ponction du bassinet d’où l'on retire 35o grammes de liquide citrin transparent.
Le bassinet est aiors largement incisé et on résèque une grande partie de sa paroi pour réduire sa cavité. L’incision du bassinet est prolongée sur Luretère. ”

“ Après la décortication du rein, on procèdera à la recherche et à la libération de l’uretère ; cependant, si la poche rénale est très volumineuse, et gênante par ses dimensions, il faudra d’abord la vider de son contenu par incision ou par ponction.
Dans un grand nombre de cas, la découverte de
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l’uretère ne présente pas de diffîcultés considérables ; ilsuffit de soulever le rein, pour tendre son conduit excréteur qui devient ainsi très apparent, Parfois, elle est extrêmement longue et pénible (Delbet, obs. 5) . ”

“ Le plus ordinairement, dans les premiers jours qui suivent l’opération, toute ou presque toute l’urine s’é-coule par la plaie lombaire, et ce n’est que progressi-vement qu’elle reprend son cours normal vers la vessie. Le fonctionnement tardif ou plutôt relardé de 1 uretère ou de la sonde peut être dû à leur oblitération par de petits caillots sanguins, comme le dit Bazy, puisqu en effet on retrouve fréquemment ces caillots dans 1 urine émise par l’urètre ou par la sonde. ”

“ Pas de fièvre, Voussure très appréciable dans i'hypocondre droit. La tumeur, nettement délimitée, remonte jusqu’au niveau de Pombilic et descend dans le flanc droit ; elle est indépendante du foie. Le rein gauche est un peu abaissé. Le cathétérisme de l'uretère montre que la sonde ne pénètre pas jusque dans le bassinet ; mais il est cependant possibie de recueillir, par cette sonde, Lurine de la poche. Le rein sécrète peu et ne réagit pas à l'épreuve de la polyurie expérimentale. ”

“ Cet éperon joue un rôle assez consiclérable dans le mécanisme du remplissage et de révacuation des hydronéphroses intermittentes. Lorsque le bassinet est peu ou moyennement rempli, la pression de rurine au niveau du bas-fond vient appliquer l’éperon contre la paroi de Luretère et fermer rorifice de celui-ci. ”

“ En prolongeant Linci-sion en avant et en attirant le rein dans ia plaie, on voit que ce qu’on avait pris pour le bassinet distendu est encore de la substance rénale. Le sillon qu’on avait sous les yeux est une dépression transversale, divisant le rein en deux reins secondaires. II paraît alors qu’onest en présence d’un rein unique formé par la confluence de deux reins. De ce rein partait un seul bassinet dilaté, du volume d’un oeuf de poule environ, bleuâtre, lisse et régulier. Ponction du bas-sinet; il sort un peu d’urine claire. ”

“ L uretère, fendu dans sa partie initiale, mais sans être séparé du bas-sinet, est implanté à la partie la plus déclive de la poche. On place des points de suture intéressant toute l épaisseur de l'uretère, d’abord sur les côtés, ensuite en avant. Deux sutures au catgut fîxent le rein en haut ; deux mèches à la partie postérieure du rein. Suture par étages des parties molles, sauf aux environs du point de sortie des mèches.
Le pansement fortement infiltré d’urine est refait tous les jours. ”

“ Absoluraent inutile lorsque le rein est fixé au dia-phragme par de solides adhérences qu’on n’a pas détruites, la néphropexie est au contraire d’une très grande utilité lorsque la libération de la poche a été complète. Indispensable lorsque la rétention est liée à la mobilité rénale, elle est recommandable même dans les autres cas, car elle met à l’abri des coudures ulté-rieures de l’uretère. ”

“ Reisinger pratiqua l’anastomose de la vessie à la poche de l’hydronéphrose en 1899, dans un cas où le rein en rétention se trouvait prolabé dans la cavitë pelvienne.
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La technique est la même que celle employée dans les entéro-anastomoses. On fait d’abord un surjet séro-séreux postérieur d’adossement ; on pratique à ia vessie puis à la poche une mcision aussi large que l’on veut. ”

“ Lors-que, au contraire, l’uretère a de petites dimensions, son nouvel abouchement est étroit, ies sutures sont plus délicates. généralement moins parfaites, et tout ceci expose davantageà laslénose ultérieure del’anastomose. Aussi, dans ces circonstances, plutôt que de faire une anastomose, vaut-il mieux, lorsqu’on le peut — et Albarran a montréqu’on le pouvait souvent — recourir à une opération qui laisse intact rorifice urétéral, telle que le capitonnage de la poche ou la résection ortho-pédique du rein. ”

“ Fistule rénale abdominale permanente, à la suite d une néphrotomie antérieure. Incision courbe. L'uretère est trouvé sans difficulté. II semble atrophié. Ouverture de la poche rénale. On introduit le doigt dans le bassinet. Puis urétérotomie. Une sonde est passée dans le bout supé-rieur, à la rencontre du doig't; mais interposé entre le doigt et la sonde, je pus distinctement sentir un repli val-vulaire, dont je fis l incision suivantla méthode de Küster. Je réussis à implanter l'uretère dans la poche rénale. Je crus alors devoir explorer l’uretère dans la direction de la vessie. ”

“ G’est une poche pyélo-rénale. Le rein ou le bassinet prennent suivant les cas une part prépondé-rante àla formation de cette poche. Quand elle est peu développée, elle est surtout formée par le bassinet et les calices distendus ; plus tard, le parenchyme rénal refoulé et aminci prend lui-même part à sa constitution.
Rapports. — Habituellement, la tumeur a dès le début et conserve le contact lombaire ; une partie plus ou moins considérable se cache sous les côtes. ”

“ Homme, trente-trois ans, souffre depuis trois ans de coliques rénales gauches, avec météorisme dans la moitié gauche de l’abdomen et accompaguées parfois d’anurie. Dans ces derniers temps, les douleurs survinrent tous les huit jours. Rein mobile, calcul, rétrécissement ne purent ètre exclus, à ce sujet, la radiographie et le cathétérisme urétéral ne donnèrent que des résultats nég-atifs. A l’opé-ration on trouva à rorifîce du bassinet une valvule qui fut sectionnée. ”