Georges Molard

“ Dans un cas de Legueu (Soc. Chir., 1902) , le malade qui, depuis sept ans, présentait des coliques néphrétiques, eut une crise avec températures élevées (40°) que l’on diagnostiqua appendicite ; il fut opéré à froid : l’appendice était sain, mais on trouva un rein scléreux et un calcul dans l’uretère pelvien.
Des hématuries pendant la crise avaient, il est vrai, donné des doutes au sujet de la réalité de cette appendicite.
D’autres fois il peut s’agir d’une salping'ite; d'une tubercnlose iléo-coecate (Pappa) ; d’une vésiculite ”

“ Par l’orifice urétéral rétracté et situé sur le côté interne de l’embouchure du diverticule, on introduit un stylet qui vient butter contre un corps dur : c'est un calcul. On agrandit par une petite incision l’orifice de l’uretère et, par cet orifice, on extrait le calcul au bout d’une pince. Ce calcul, en forme de noyau de datte, dur, d’appafence uratique, à surface muri-forme, pèse 4 grammes et mesure 35 millimètres de long sur :30 millimètres de circonférence maxima, son bout rénal se termine en pointe effilée. ”

“ D’autres fois il existe une véritable atrophie du méat quand renclavement est ancien.
Dans Tobs. I, il existait un diverticule et c’est sur une de ses parois latérales que se trouvait le méat; c’est là, une disposition qui n etait pas attribuable à la présence même du calcul mais à l'urétérite, en tous cas bien faite pour compliquer le diagnostic en ne permettant ni de voir le méat, ni de cathétériser l’uretère.
D’autres fois, on reconnaîtra une tumeur villeuse de l’uretère, un prolapsus ou une véritable hernie de ce conduit (Pappa, loco. cit. ) . ”

“ Parfois le calcul est visible, faisant saillie par l’orifice urétéral. PIus souvent il ne l’est pas, mais les constatatiens que l’on peut faire dans la région du méat permettront le diagnostic.
L’orifice urétéral, d’après Pappa, est en général congestionné et un peu entr’ouvert ; ii ne présente plus les mouvements rytlimiques d'ouverture et de fermeture qui correspondent aux éjaculations ; le liquide, quelquefois du sang, s’écoule en bavant et parfois ne s’écoule pas du tout; des bulles d’oedème peuvent entourer le méat. ”

“ Parmi ces moyens dont parle Guyon, il en est que nous laisserons de côté : les points urétéraux par exemple, s’ils servent à indiquer la présence d’un calcul dans l’uretère, ne peuvent que bien rarement servir à le localiser; les contractures musculaires sont absolument exceptionnelles ; le palper abdomi-nal ne peut être utiie que dans le cas de calculs haut situés. ”

“ La radiographie de la tumeur enlevée montre une ombre superposable à celle obtenue par la radiographie de la malade avec et sans sonde dans l’uretère. La pièce est incisée : il s’agit d’un kyste dermoïde coatenant des poils ; sur la paroi du kyste on trouve une production osseuse, c’est elle évidem-ment qui a fourni l’ombre radiographique. ”

“ A partir de ce moment, euphorie très nette. Le malade prend un peu de bouillon et dort bien la nuit.
En raison de la persistance de l’anurie, l’intervention était indiquée. L’anurie datait de deux jours au moins, et les antécédents brightiques du malade commandaient une inter-vention hâtive malgré la tolérance apparente.
Dimanche 26 mars, 5 heures du soir. Avant de pratiquer la néphrotomie, on décida de pratiquer l’examen cystoscopique dans le but de reconnaitre l’obstacle et de le mobiliser, si cela était possibie, par le cathétérisme urétéral. ”

“ Dans la première radiographie, l’ombre occupait la position I, la plus élevée; dans la seconde la position II, la plusbasse. II s agissait donc d’un corps étranger contenu dans un organe mobile. Une troisième épreuve fut faite avec une sonde opaque aux rayons X dans l’uretère. La sonde passa sans difficulté aucune. L’ombre du corps étranger occupait alors une position intermé-diaire par rapport aux deux premières et se supper-posait à angle droit à celle de la sonde. Pour admettre un calcul de l’uretère, il aurait fallupenser à 1 existence d une véritable poche. ”

“ Presque tous les jours, crisp douloureuse dans le rein gauche, dont l’une a nécessité une piqûre de morphine. Ces crises s’accompagnent d’un peu d’envie d uriner et de vomissements. Pas de sang dans l’urine, pas de graviers. Ne peut pas uriner pendant la crise, après la crise miction particulièrement abondante. ”

“ Actuellement, en présence d’un malade anurique, il faudra par le cathétérisme urétéral, par la radio-graphie combinée au cathétérisme urétéral, préciser le diagnostic, et intervenir suivant les données obtenues de la sorte. En d’autres termes, chez un malade anurique, la radiographie a-t-elle montré que 1 obstacle est un calcul, les manoeuvres auront pour but d’en provoquer l’élimination, ou d’en opérer d’extraction.
Nous n’insistons pas, car nous n’avons pas d’obser-
vation decegenre ”

“ II s’agit, comme le dit Tuffier, d’une pseudo-colique néphrétique sans re'sultat,, puisqu en effet le calcul va s'arrêter en un point de l uretère. Et une fois arrêté, il se produit ce que Pappa (loc. cit.) décrit sous ie nom de crise urétérale : ce sont des crises douloureuses expliquables « par la distension et les contractions péristaltiques violentes que déterminent le séjourou la mobilisation du calcul dans l’uretère. » Les crises n’ont d’ailleurs rien de caractéristique, car elles présentent toutes les modalités possibles ”

“ Suture de la paroi.
6 juillet. — Un peu de fièvre, langue saburrale.
7 juillet. — On enlève le tube de Guyon-Perrier, état satisfaisant.
12 juillet. — Ablation de la sonde de Malescbt.
14 juillet. — Toute l’urine passe par la plaie.
19 juillet. — II ne passe plus d’urine par la plaie, mais le malade n’urine pas non plus par la verge. ”

“ Le malade montre comme siège de la douleur, pendant la crise, le trajet de l’uretère dans le bassin. Depuis 1905, la douleur de la crise s’est irradiée dans le testicule gauche. Depuis septembre, il éprouve avant et pendant la crise une douleur dans toute ia verge.
Etat général bon.
Radiôgraphie par M. le D 1' Arcelin : Radiographies néga-tives pour les reins droit et gauche, pour l’uretère droit. Elle montre dans le bassin à gauche une ombre très nette.
M. Rafin pratique le cathétérisme de l’uretère gauche. La sonde est rapidement arrêtée (sonde munie d’un mandrin de plomb) . ”

“ Un stylet introduitpar voie rétrograde, franchit aisément tout l’uretère et est arrêté au contact même du calcul, mais celui ci ne peut êtrerefoulé ni en haut, ni en bas.
L’obstacle à l’écoulement de l’urine était donc un calcul de la grosseur d’un grain de blé siégeant au ras du méat uré-téral : ce dernier étant de dimensions plus restreintes qu’à 1 ordinaire n a pu être franchi par la concrétion. ”

“ Le calcul une fois extrait, 011 introduit dans l’uretère une sonde qui ramène une goutte de liquide contenant des leuco-cytes. L’uretère incisé est laissé sans suture ; on place dans l’uretère une soade de Malescot et par 1 ’ouvefture vésicale, suturée presque complètement, passe un tube de G-uyon-Perrier. ”

“ La voie intra péritonéale est rarement suivie : elle oifie en eifet 1 inconvément g'rave d exposer à l’in-fection de la séreuse, si le contenu de l uretère est septique ; la recherche de l’uretère est difficile ; chez la femme, I ovaire rend même impossible à son niveau la découverte du conduit; les dégâts que Lon cause sont enfin considérables, car pour explorer 1 uretère sur tout son parcours pelvien, il faut déchi-rer le péritoine sur une longue étendue.
Le malade étant en position de Trendelenburg, on fait une incision qui, partant du pubis va presque atteindre rombilic. ”

“ Un obstacle d’une autre genre est constitué par la courbure parischiatique, c’est-à dire par ce coude brusque que forme l’uretère quand il quitte la paroi pelvienne pour se porter vers la vessie : ce coude est, en effet, assez brusque pour que la paroi de l’uretère forme parfois un véritable éperon qui vient rétrécir la lumière du conduit. La muqueuse d’ail-Jeurs, d’après Pappa {loc. ”

“ Mais est-ce bien contre un calcul que la sonde est venue butter ? D’autres obstacles en effet peuvent se présenter : le plus souvent, s’il ne s’agit pas de calcul, ce sera un rétrécissement de l’uretère, rétrécissement normal ou rétrécissement pathologique ; fréquemment et avec un uretère complètement sain, la sonde butte à quelques centi-mètres du méat (de2à6) ; parfoismême, surlemême sujet, elle s’arrête dans les deux uretères à la même hauteur. On admet en général que cet arrèt est dù à
ia muqueuse qui iorme uu pli devant l'extrémité de ia sonde. ”

“ Le maladc étant placé sur le porte-plaque du support-compresseur, rempoule et le compresseur étant déplacés d’un quart de tour, le chirurgien introduit la sonde urétérale.
Lorsque le cathétérisme est effectué^ sans déplacer le malade, 1 ampouleet le compresseur sont ramenés d un quart de tour. Par suite de la disposition de 1 appareil, de la solidarité de l’ampoule êt de la plaque, tout est immédiatement prêt pour faire une radiographie dans les meilleures conditions. ”

“ Parfois le calcul, voisin du méat, fait bomber la paroi vésicale, ce qui permet de voir sa forme; en tout cas, cette sorte de tumeur est opaque ce qui ne la laissera pas confondre avec une dilatation kys-tique de rextrémité urétérale, qui, elle, est trans-lucide. ”

“ Depuis longtemps la rate est très volumineuse.
L’été dernier, pour la première fois, il éprouva une colique néphrétique qui siégeait à gauche. L’hiver dernier, légère hématurie, sans douleur, à la suite d’un peu de fatique. ”

“ Vers 3 heures de l’après-midi, con-tractions de la vessie ; vers 4 heures, quelques douleurs au. rein avec irradiation à la verge ; vers 5 h. 1/2, douleurs plus violentes au rein, puis recrudescence des douleurs au rein presque sans irradiation à la verge et au testicule ; pas de douleur dans la règion de l’uretère ; les urines se troublent après l’émission.
Crise assez forte et n’ayant atfecté que la région du rein^ en avant et en arrière, et non celle de l’uretère. ”

“ Annales de Guyon 1909, p. 605) . A l’une de nos malades (obs. VII) l’hystérectomie avait été proposée.
On peut encore penser à un abcès retro-coecal ou à un calcul du rein (docteur Hubbard, Boston, med. and surg. I, 15 juin 1905) ; à une entéro-colite ; à une cotique hépqtique.
Dans notre obs. V, il s’agissait d’un kyste ovarien dermoïde avec torsion du pédicule. ”

“ Le culot, après centrifugation, contiënt à droite des glo-bules de pus peu nombreux, à gauche des giobules de pus en grande quantité ; il y a toutefois à tenir compte du fait que l’on n’a recueilli qu’une petite quantité d’urine, le malade ayant eu envie d’uriner et ayant ainsi interrompu la séance-5
séance-5 — Taille hypogastrique exploratrice (pratiquée par M. Rafin) . — Après ouverture de la vessie que l’on maintient
fortement béante,oii note sur son fond, du côté gauclie, un diverticule qui n’est autre que celui constaté à l’examen cystos-copique ”

“ Aspect atténué du rein blanc avec plaques rouges. Légère dilatation hydronépbro-tique de peu d'importanee ; les calices et le bassinet contien-nent du sable urinaire, mais pas de calcul.
Uretère gauche. — On constate d’abord que le méat est ma-nisfestement rétréci. Immédiatement au-dessus, un petit cal-cul ; on en trouve quatre autres de très petites dimenssions, non fixés et répartis le long du canal.
L’uretère est dans son ensemble un peu augmenté de volume, mais on est surtout frappé de son petit calibre exté-rieur et intérieur au-dessous du calcul inférieur et sur une étendue de 2 cm. ”

“ Par la plaie, en comprimant, il sort un licimde sanguinolent assez abondant.
19 février. — Plaie idem. A été sondé avant l’opération et tout de suite après, et encore dans le courant de la journee parce qu’il n’avait pas uriné.
22 février. — Orchite par cathétérisme.
Suintement assez abondant de liquide grumeleux par la
plaie. . ,
16 mars. — Mictions : une la nuit, le jonr toutes les trois a
quatre heures. Quantité d’urine, 1.000 à 1.200 grammes. Pas de douleur, un peu de lenteur à la fin de la miction.
Urine : absolument limpide, un petit filament, pas d’aL bumine. ”

“ Sur le vivant. comme sur le cadavre n a pas donne d’ombi'e visible.
[texte manquant]
En résumé, voilà donc un calcul de l uretère qui n a été visible que grâce à son noyau central. 1-JQ revctement d’acide urique n’a pas laissé d'ombre dans la radiographie faite sur le vivant. Ces faits, observés avec toute la précision désirable, nous permettent de dire que les calcuis de l’uretère cons-titués par de l’acide urique pur ne seront pas dia-gnostiqués par la radiographie. Le cathétérïsme urétéral indiquera, dans ces cas là, un obstacle mais sa nature restera indéterminée. ”

“ Laparotomie sous-péritonéale. Incision médiane sous-ombi-Jicale comme pour une taille hypogastrique ; on incise trans-versalemênt mais incompletement le grand droit gauclie à sa partie inférieure ; on décolle la face gauclie de la vessie et on recherclie 1 uretère ; on sent nettement le calcul au voisi-nage de la vessie ; incision longitudinale de Luretère sur un centimètre environ ; le calcul extrait, on place deux points de suture sur l’adventice (catgut n° 00) , mèches, suture soi-gnée des muscles. ”

“ Ici, l incision médio-latérale, préconisée par notre maitre, nous semble faciliter les recherches. La vessie, qui aura été modérément garnie avant l’opé-ration, de façon à lui donner un léger soutien, sera décollée latéralement, etlecanal de l’uretère ne tar-dera pas à être mis à jour. II sera loisihle de le pour-suivre en amont jusqu’au promontoire, en décollant le tissu cellulaire sous-péritonéal. On sait que l'uretère peut être décollé sur une grande longueur, sans danger de nécrose. ”

“ Ltudiant cette question dans une communication à ia Société des Sciences médicales de Lyon, séance du 2 déc. 1908, M. Hafin s exprimait de ia iacon suivante :
intervention pour un calcul de l’uretère sembl.e plus nécessaire que pour un calcul du rein. Un calcul du rein peut acquérir un volume considé-rable sans constituer pour i’organe qui le contient une menace aussi directe qu’un calcul de l'uretère. ”

“ Le malade n’a plus qu’un rein, il ne souffre plus de son organe anmhilé.
3° Les tronbles fonctionnels. — Dans l’obs. II, la. séparation endo-vêsicale permit de recueillir du côté sain de l’urine normale ; du côté malade pas une goutte ne fut expulsée.
Gette manoeuvre d une extrême simplicité, puis-qu ü s agissait d une femme, nous montra c|ue sa fonction rénale subissait déjà une grave atteinte. On conçoit, d’après ce que nous avons dit, qu’une pareiile constatation a une valeur de premier ordre au point de vue de la décision opératoire. ”