Laparotomie

“ Dans toutes ces torsions aiguës, la laparotomie s'impose à une heure plus ou moins hâtive, suivant la forme et la gravité des accidents; mais on peut répéter ici cette formule, dont la chirurgie d'urgence nous montre si souvent le bien-fondé : on ne se repentira jamais d'avoir opéré trop tôt, et les lésions que l'on trouvera, une fois le ventre ouvert, dépasseront toujours les prévisions. ”

“ La laparotomie consiste à ouvrir largement la cavité abdominale, ainsi qu'on le fait dans l'ovariotomie, à rechercher la cause de l'étranglement et à la supprimer. L'entérotomie a pour but d'ouvrir l'intestin au-dessus du point étranglé, de donner issue aux matières fécales en établissant un anus contre nature, sans se préoccuper de l'agent d'étranglement. La laparotomie s'attaque à la cause, l'entérotomie vise l'effet; l'une combat la lésion, l'autre le symptôme; la laparotomie cherche la guérison radicale, l'entérotomie n'est qu'un expédient. ”

“ Mais pourquoi conserver dans l'arsenal chirurgical une manœuvre qui demande tant de délicatesse d'exécution? C'est qu'à elle seule, elle résume des qualités de rapidité, de simplicité d'exécution, de clarté, etc., que nulle autre méthode ne peut donner. La laparotomie décidée, l'incision du ventre n'est rien ; qu'on la fasse grande ou petite, peu importe; les difficultés commencent quand on veut rechercher l anse étranglée. Dans quelques cas heureux, la lésion apparaît immédiatement à travers la fente péritonéale ; c'est une exception sur laquelle il n'est pas permis de compter. ”

“ En présence d'une hémorrhagie abondante et continue pouvant emporter le malade, la laparotomie doit être pratiquée sans hésitation, comme aussi le tamponnement, de la plaie, qu'une exploration attentive aura permis de reconnaître. ”

“ Des chirurgiens, et des plus expérimentés, sont arrivés en effet à cette conclusion que la laparotomie est alors très dangereuse.
Nous n'en sommes plus aux temps où à la Société de Chirurgie (1885-86-87) le camp des-laparotomistes à outrance était formidable par les noms de Terrier, Jeannel, Quenu, Le Fort, Monod, etc..., tandis que presque seul Verneuil restait le défenseur de l'entérostomie. Les chirurgiens certes n'ont pas perdu leur audace ingénieuse, mais ils ont appris par l'expérience à être moins absolus.
L'anus contre nature sauve des malades qui seraient
morts par la laparotomie. ”

“ En résumé, dans l'occlusion aiguë, la laparotomie reste la méthode d'élection, au moins tant que la résistance vitale est encore suffisante; l'entérostomie est toujours un procédé de nécessité, mais qui, avec l'avantage de la simplicité et de la bénignité, présente, dans un certain nombre de cas, une efficacité indéniable. ”

“ Toutes les fois que les lésions sont bilatérales, qu'elles soient ou non suppurées, la coeliotomie vaginale est contre-indiquée et ces lésions sont du ressort ou de l'hystérectomie ou de la laparotomie.
2° Laparotomie sus-pubienne. Salpingectomie abdominale.
I. Manuel opératoire. — Depuis quelques années, une modification considérable a été apportée à la pratique de la laparotomie en général, et spécialement dans le traitement des lésions inflammatoires des annexes. C'est l'adoption du plan incliné, employé systématiquement dans tous les cas. ”

“ La gravité de ces lésions rend ainsi légitimes toutes les tentatives opératoires, et, quelque hardie qu'ait été la conduite des chirurgiens qui, comme Von Dittel, Cripps, Czerny, n'ont pas hésité à pratiquer la laparotomie pour y porter remède, elle ne saurait être taxée de téméraire. Nous verrons tout à l'heure que certains trajets mettant en communication l'intestin et la. vessie ne sauraient être traités autrement que par l'ouverture de la cavité abdominale. ”

“ La laparotomie abdominale, qui donne plus de jour et permet de constater rapidement la nature, le degré et l’nuilatéralité ou la bilatéralité des lésions, est devenue, par les progrès de l’asepsie et du manuel opératoire, presque sans danger, même dans les cas d annexes suppurées. ”

“ On conçoit donc qu'on hésite beaucoup avant de conseiller une opération immédiate avec tous ses ennuis et toutes ses conséquences, car, quelle que soit l'innocuité actuelle de la laparotomie, il est vraiment excessif de se laisser aller à la pratiquer toujours et quand même et d'ouvrir le ventre d'un malade atteint d'une inoffensive colique. ”

“ En somme, on doit reconnaître que, si l'abstention est souvent inacceptable et si la laparotomie est souvent seule susceptible de sauver le blessé, la clinique ne perd pas ses droits et c'est elle, en dernier ressort, qui doit prendre la décision.
L'incision sus-pubienne et le drainage. — Nous avons vu que la plupart des chirurgiens, même convaincus de l'excellence de la laparotomie dans les plaies pénétrantes del'abdomen, n'accepteraient cette
intervention que si elle pouvait se faire dans des conditions de milieu suffisamment favorables. ”

“ S'il y a hypothermie, shock, relever le pouls par les injections de caféine, de spartéine, d'éther, de sérum artificiel.
Si les signes de perforation d'un viscère sont nets, intervenir tout de suite par la laparotomie.
Si ces signes ne sont pas nets, qu'on craigne des lésions graves, pratiquer une laparotomie exploratrice, qui sera, au besoin, curatrice.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE. — Endormir à l'éther qui soutient le pouls. Asepsie rigoureuse. Incision médiane. Examiner successivement l'intestin et les viscères jusqu'à trouver la lésion causale des accidents. ”

“ Par une anesthésie complète et bien soutenue, ou avec des aides prévoyants et exercés, l'issue des viscères au dehors peut être évitée le plus souvent. De plus, si petite que soit l'incision de laparotomie, nécessaire pour l'introduction de la main, dans la cavité abdominale, encore l'opération en est-elle allongée. ”

“ Les opérations sur le péritoine ont plus spécialement bénéficié de ces incontestables progrès. La laparotomie est devenue, de l'avis de tous les chirurgiens instruits de la méthode antiseptique, une opération sans gravité réelle, et les opérations sur les ovaires comptent
aujourd'hui des succès srnombreux, et la mortalité en est si insignifiante, qu'on peut vraiment dire qu'elles se sont généralisées. ”

“ Traitement chirurgical. — Il peut seul guérir et soulager.
INDICATIONS. — Occlusion aiguë. — On a un diagnostic ferme, et le malade paraît résistant, pratiquer une laparotomie exploratrice, qui sera curative, si possible une fois l'agent de l'étranglement reconnu — Si le malade agonise, faire un anus contre nature au-dessus de l'obstacle et remettre à plus tard la levée de l'étranglement. ”

“ En résumé, au début, dans les cas rares où le diagnostic peut être porté, intervention variable suivant la nature de l'obstacle; sinon, la laparotomie exploratrice, pouvant aboutir à la levée de l'obstacle ou à l'anus artificiel, si l'obstacle ne peut être découvert. Dans les cas où le chirurgien n'est appelé
340 MALADIES DE L'INTESTIN.
que tardivement, où l'état général est trop grave pour que la laparotomie puisse être tentée, on pratiquera l'anus artificiel.
Lorsque l'occlusion est chronique, sa cause est en général facile à reconnaître ”

“ Par la laparotomie, on découvre l'anse sur laquelle siège l'anus artificiel ; on la détache de la paroi abdominale, et, suivant les cas, on pratique soit une simple suture au niveau de l'orifice que porte l'anse ainsi détachée, soit la résection d'une portion plus ou moins considérable de l'intestin. Le trajet qui reste dans la paroi est naturellement nettoyé avec soin; il guérit comme une plaie simple. (Julliard, Billroth, Bouilly, etc.) ”

“ Si celui-ci même semble périlleux, si la paroi de l'estomac est rétractée, infiltrée, si elle se déchire sous les sutures, renoncez alors à toute opération, et dans ces conditions, surtout s'il s'agit d'un cancéreux qu'on n'a aucun espoir de guérir définitivement, contentez-vous d'une laparotomie exploratrice, et cela vaudra mieux.
Quand les tissus sont bons, quand l'anastomose est facile, deux surjets suffisent sur chaque lèvre de la bouche. ”

“ Seringue de Pravaz.
Quelques pinces à forcipressure.
Ciseaux droits et courbes.
Aiguille de Beverdin. Objets divers:
Fils de soie, de catgut.
Fil d'argent.
(1) Nous avons surtont en vue les procédés simples de traitement, celui du trocart (Verneuil) par exemple : pour les procédés sanglants qui sont de véritables laparotomies, voyez Laparotomie eccploratrice pour tumeur, tant pour la préparation des instruments que pour les soins préliminaires et consécutifs. Dans ces cas d'ailleurs, il faudra consulter le chirurgien pour prévoir les cas difficiles (méthode transpleurale, etc.) . ”

“ On nous dira, comme pour l'appendicite, que l'existence des piqûres de sangsues sur les téguments abdominaux constitue un inconvénient au cas où l'on est forcé d'intervenir par une laparotomie. C'est vrai, mais il est bien rare, au cours de la phlegmasie péri-utérine, que la laparotomie s'impose d'une manière immédiate comme à propos de l'appendicite. ”

“ D’une part la laparotomie aura contre elle son schok opératoire souvent mortel ; l’embarras causé par les anses météorisées' qui ne pourront être que difficilement rentrées ; la crainte de perforation ou d’hémorragies par déchirure des adhérences; enfin la crainte qu’aura le chirurgien de tomber sur une agglutination ou une paralysie pour lequel les l’intervention serait inutile.
D’autre part l’anus artificiel aura comme avantages la bénignité de l’intervention, le rétablissement du cours des matières, la possibilité d’une intervention ultérieure quand l’état général se sera amélioré. ”

“ On peut mettre encore la Maison Mariaud en première ligne, à la suite de celles qui tiennent la tête du peloton des fabricants d'instruments de chirurgie. Elle a un grand mérite, incontestable et incontesté, celui d'avoir fourni, la première,— on peut le dire sans exagération, — le matériel nécessaire à toute la jeune génération chirurgicale ou plutôt à ceux de nos maîtres qui ont défendu avec conviction la valeur de la laparotomie moderne. ”

“ On fera toujours la laparotomie médiane, quel que soit le siège présumé de l'obstacle; l'incision sera menée d'abord de l'ombilic au pubis, et plus tard agrandie, s'il y a lieu; l'ouverture du péritoine sera faite très prudemment au niveau d'un pli soulevé avec la pince et bien isolé : souvent, en effet, l'intestin distendu, qui est « à plein » dans la cavité abdominale, courrait les plus grands risques d'être blessé. ”

“ La mort survient d'ordinaire très rapidement, et la brusquerie de la terminaison fatale témoigne de la gravité toute spéciale de l'infection.
Donc, s'il existe des signes nets ou des indices suffisants de perforation, ballonnement et sensibilité du ventre, fréquence du pouls, faciès, vomissements, nous ferons la laparotomie le plus tôt possible, en nous entourant des précautions plus haut indiquées pour toute laparotomie d'urgence. ”

“ Le stylet est insuffisant, il est bon de lui préférer le bistouri qui débride, plan par plan, la paroi, arrive au péritoine, suit le trajet traumatique, et ouvre la séreuse si elle est atteinte. Dans ce cas vous ferez une laparotomie médiane, elle donnera plus de jour, car il y à beaucoup de chances pour que vous ayez à intervenir sur l' intestin. Il est facile de le soupçonner suivant la situation de la plaie, la présence de matières dans le ventre, le mélaena, le vomissement de sang... ”

“ Dans tous les cas d'occlusion aiguë, la laparotomie est indiquée. Les lésions causales sont en effet ici des vices de position : invaginations, volvulus, torsion, ou des étranglements internes auxquels il est facile de remédier après l'ouverture du ventre ; mais l'opération doit être pratiquée de bonne heure pour donner de bons résultats. Un mémoire récent de Schramm, montre bien ce que j'avais déjà commencé à établir, à savoir que les succès sont en proportion de la précocité de l'intervention. L'existence d'une péritonite ne constitue pas une contre-indication. ”

“ TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE DANS LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.
Exploration intra-abdominale. — Avant de faire aucune manoeuvre intra-abdominale, achevez d'éponger le sang et examinez soigneusement le fover : si l'épiploon ne saigne pas, relevez-le doucement en l'étalant; inspectez de l'oeil et du doigt les anses sous-jacentes, écartez-les et regardez leur mésentère. Si décidément le sang ne vient pas de là, refoulez d'un côté la masse intestinale médiane sous une compresse et voyez si le sang ne sourd pas de la profondeur du flanc, du mésocôlon, du rein, ou, plus haut, de la région hépatique ”

“ On a accusé notre mode de pansement de produire cette rétention ; mais, chez la femme qui est pansée d'une tout autre façon, les accidents se présentent aussi souvent. On sait, du reste, que, dans les suites des opérations abdominales, les rétentions d'urine sont chose fréquente chez la femme, et il n'y a aucune raison pour que la laparotomie très importante que représente ma méthode de cure radicale ne soit sujette à des suites du même ordre. ”

“ D'abord, on ne doit pas oublier que toutes les fois qu'on ouvre un abdomen pour la seconde fois, si l'on veut être garanti contre toutes les surprises qui vous attendent, il faut avoir une voie très large, il faut voir clair partout, Si cela est vrai des laparotomies faites dans les circonstances plus simples, à plus forte raison, dans ces cas où on va rencontrer le résultat d'inflammations et d'irritations graves, on trouvera des adhérences de toutes formes. ”

“ Elle constitue un des progrès les plus considérables réalisés depuis l'antisepsie dans la pratique de la laparotomie, et elle a singulièrement contribué à abaisser la mortalité de cette opération, dans ses applications aux lésions septiques au moins.
Quand il s'agit de plan incliné, il ne s'agit pas d'une faible inclinaison qui fasse la tête légèrement déclive : le renversement doit être complet, et l'inclinaison atteindre ou dépasser 45°. Il est facile d'en comprendre les avantages : les anses intestinales abandonnent la cavité pelvienne dès que la paroi abdominale est incisée. ”