Henri Baumelou

“ Si bien faite que soit la suture de l'incision abdominale, elle ne donnera jamais une cicatrice résistante, à l'égal de la ligue blanche normale; peut-être enfin, la laparotomie primitive, serait-elle souvent inutile, précisément dans les exomphales volumineuses en raison des adhérences que les viscères contractent fréquemment à la périphérie de l'anneau ou dans son voisinage et qui empêcheraient la main protectrice, armée de l'éponge, d'arriver jusqu'à l'ouverture herniaire, pour y remplir le but assigné. ”

“ Kœnig,tout en reconnaissant les bons effets du bandage, trouve que, chez les enfants, la forme de l'abdomen, la mobilité des parois, le degré variable de réplétion du ventre ne permettent guère de maintenir la hernie réduite. Mitchell Banks fait des réserves sur l'utilité des bandages portés par les enfants, car trop souvent les parents sont si négligents ou ignorants que toutes les recommandations que l'on peut faire sur la surveillance dont le bandage doit être l'objet sont inutiles, et que la seule ressource
est l'opération. ”

“ Il sera inutile de songer à tenter la cure radicale quand les enfants seront chétifs ou venus au monde trop longtemps avant terme. S'ils sont porteurs de lésions incompatibles avec l'existence, mais curables par une opération, par exemple les atrésies anales et rectales, ces lésions devront être traitées préalablement avant toute intervention du côté de la hernie ombilicale. ”

“ Guérison au bout de 3 mois.
Sur 10 cas qui ont guéri par granulations et qui ont été revus, nous notons 6 fois la récidive : le chirurgien devra donc faire l'asepsie la plus minutieuse possible.
Après l'opération, si l'on veut parer à tout danger d'éventration, il faudra exiger du malade un repos au lit complet, dans le décubitus dorsal très prolongé afin que la cicatrice de la paroi soit déjà très résistante quand elle
aura à supporter la poussée des viscères et la traction des plans musculaires de l'abdomen. ”

“ Ce double travail, le feuillet profond l'accomplira très facilement, si la hernie est petite et réductible, et s'il est lui-même doué d'une épaisseur suffisante et d'une grande vitalité : c'est dire que dans ces cas le chirurgien devra s'abstenir. Toute autre devra être sa conduite si la hernie, quoique petite et réductible, est pourvue d'un sac excessivement mince ; à plus forte raison, si ce sac, mince, de vitalité faible, doit contenir une hernie volumineuse, une hernie à tendance à l'accroissement, ou s'il recouvre une hernie irréductible. La guérison pourra peut-être être obtenue ”

“ Une anse intestinale même très atteinte, réduite après un nettoyage soigneux, résiste dans l'immense majorité des cas (Lucas Championnière) . Hofmokl qui autrefois, quand une péritonite locale s'était déjà déclarée, que l'anse était pincée dans un étranglement serré ou que l'épiploon avait été largement réséqué, faisait une suture partielle du sac et établissait un drainage profond, a renoncé aujourd'hui à cette dernière pratique et se contente de faire, avant la suture des tissus et la réduction, un lavage soigneux des tissus au sublimé. ”

“ Après ouverture du sac, M. Routier recommande, s'il y a des adhérences, de se servir exclusivement du doigt pour les rompre. Si ce moyen ne suffit pas, on coupe dans le vif de l'épiploon et on laisse attachées à l'intestin les parties où siègent les adhérences. Le sac n'a pas besoin d'être lié : il est compris dans la suture qui réunit toute la paroi abdominale.
Ce chirurgien trouve avantageux de reséquer une portion de la peau qui recouvre la hernie : en vertu de sa minceur elle se gangrène facilement et peut, sinon entraîner
des accidents, du moins apporter un retard à la guérison. ”

“ Dans un premier temps, il fait la résection de l'ombilic cutanée : il ouvre ensuite le sac, réduit les viscères et lie l'épiploon. Il termine l'opération par une résection large de l'ombilic fibreux avec ouverture de la gaine des droits et une suture à trois étages.
Dans la manœuvre de résection, une portion des gaines a été réséquée sur le bord interne; la loge commune qui doit contenir les droits sera réséquée d'autant. Plus on aura réséqué plus elle sera étroite. Si les muscles sont trop comprimés ils tendront dans leur contraction à faire écarter les lèvres aponévrotiques. ”

“ Chez l'adulte, on interviendra toutes les fois que la hernie ne sera pas «constamment, facilement et complètement maintenue». La hernie volumineuse, ancienne, adhérente, est justiciable de l'intervention. Les seules contre-indications seront tirées du mauvais état général.
Dans les hernies étranglées, la kélotomie sera suivie de la cure radicale, sauf dans le cas où l'intestin est lésé, la seconde, contenue dans le sac, fétide. ”

“ Mais au moment de la naissance l'indication la plus urgente est de recouvrir par une surface cutanée ou musculo-cutanée, si c'est possible, les organes viscéraux, qui ne sont recouverts que par une couche péritonéale et une couche granuleuse mal définie.
II. Adultes ou Enfants.
Les procédés employés chez l'adulte ou l'enfant peuvent être divisés, suivant la façon de se comporter vis-à-vis de l'anneau, en trois groupes. Dans un premier groupe,
le chirurgien se contente de faire la suture de l'anneau, sans avivement ou débridement préalables, c'est l'annu-loraphie. ”

“ Lucas-Championnière repousse toute intervention jusqu'à l'âge de sept ans. Dans la période infantile l'opération est grave : les enfants supportent mal la chirurgie antiseptique. On éprouve de la gêne à manœuvrer sur des parois restreintes.
Pour Brodier en 1893, le vrai traitement de la hernie ombilicale pour l'enfant est le bandage. C'est un procédé de cure radicale pour l'enfant à la mamelle, mais il faut savoir l'appliquer. ”

“ Elles ont un sac à constitution à peu près identique, formé par les enveloppes du cordon et par une membrane dans un cas d'origine incertaine, dans l'autre d'origine péritonéale. Peu nous importe la nature de ce feuillet. Ce qu'il y a de sûr, c'est que, lorsque la chute du
cordon se produira, il devra, à lui seul, protéger les viscères et opérer la guérison de la hernie par un mode de bourgeonnement spécial, décrit et observé depuis longtemps par Debout. ”

“ Le procédé de l'écran épiploïque employé par Bennett doit être rejeté : il détermine des adhérences épiploïques dont les inconvénients ne sont plus à signaler. La fonction de barrière sur laquelle compte l'auteur pour s'opposer à la récidive est illusoire, l'épiploon se modifiant rapidement dans sa structure sous l'influence des conditions physiologiques nouvelles dans lesquelles il est placé. Il s'affaisse, se déprime et finit par former un infundibulum qui, petit à petit, sous l'action des. viscères, s'agrandit par glissement ou par distension et ramène la hernie ”

“ Procédé de Bruns. — Bruns fait l'omphalectomie suivant le procédé de M. Condamin, mais il fait une suture à deux étages :
1° Péritoine, muscles et leur gaine ;
2° Peau.
Procédé de M. Le Dentu.
Les premiers temps ne différent point de ceux du procédé de Lucas Championnière. A retenir le conseil qu'il donne : 1° d'ouvrir les. sacs accessoires aussi largement que le sac principal ; 2° de faire une ligature étagée de l'épiploon.
Pour pratiquer ensuite l'omphalectomie, voici comment il procède ; il isole d'abord le sac très minutieusement
jusqu'au delà du pourtour fibreux de l'anneau ”

“ Par une anesthésie complète et bien soutenue, ou avec des aides prévoyants et exercés, l'issue des viscères au dehors peut être évitée le plus souvent. De plus, si petite que soit l'incision de laparotomie, nécessaire pour l'introduction de la main, dans la cavité abdominale, encore l'opération en est-elle allongée. ”

“ Si une anse a été saisie dans les mors de la pince dont la pression doit au reste ne pas dépasser le degré nécessaire pour assurer seulement la rentrée des organes, si la réduction n'a pas été complète, si une anse intestinale par exemple est restée fixée dans le sac, il faudra avant d'aller plus loin s'efforcer de la réduire. ”

“ Gaston veut qu'on se tienne dans une sage réserve vis à-vis des diathésiques et de, ceux qui sous l'influence de la diathèse herniaire font des hernies partout et dont les parois abdominales s'effondrent. Pour Richelot, il ne faut pas toucher aux hernies des vieillards cachectiques, emphysémateux, ni aux hernies énormes. Enfin Lucas-Championnière veut qu'on écarte les grands cachectiques « albuminuriques, diabétiques, tuberculeux ». Les emphysémateux sont les plus dangereux- de tous les
sujets et il faut être très prudent dans le choix de ceux qu'on opère. ”

“ La pratique de l'annuloraphie simple, c'est-à-dire la suture de l'anneau sans avivement préalable n'a peut-être jamais été pratiquée par les opérateurs dans toute sa simplicité, aussi souvent qu'on serait tenté de le croire à un examen superficiel. En effet, les différentes manœuvres opératoires nécessitées parla dissection complète et la pédiculisation d'un sac adhérent à l'anneau, au niveau de son bord et sur sa face abdominale, les débridements exigés par la réduction de l'intestin ou de l'épiploou
amèneraient, même s'il n'était pas avivé, un avivement réel de l'anneau. ”

“ Mais les faits de
hernie étranglée prouvent qu'on peut opérer avec succès des enfants âgés de quelques semaines, de quelques jours.
« Les résultats définitifs sont excellents. Sur 250 malades revus plus de six mois après, 3 seulement présentaient une récidive, 2 ont été réopérés et sont définitivement guéris. Plusieurs ont eu la coqueluche après l'opération. Je ne crois pas, quoi qu'on en ait dit, que le bandage donne des résultats semblables ; il est fréquent qu'il échoue il est -encore plus fréquent qu'il donne une guérison apparente.» ”

“ Mais, en revanche, Pernice et Langsdorfl ont eu, après une ompha-lectomie, l'un pour une hernie très grosse, l'autre pour une hernie du volume d'une tête d'enfant, des difficultés considérables dans le rapprochement des lèvres de la plaie. Dans le cas de Pernice, la suture à trois étages fut impossible ; l'opérateur dut recourir à la méthode à deux étages de Bruns.
Pour Brodier l'omphalectomie primitive ne pourrait pas être pratiquée dans le cas d'adhérences intra-abdominales
étendues ”

“ Après l'opération par le procédé de Lucas Champion-nière ou de Le Dentu, il serait peut-être bon d'ouvrir la gaine des droits, et de les suturer sur la ligne médiane suivant le procédé de Gersuny ou de Quénu. Le procédé de M. Dauriac, très ingénieux sans doute, nous paraît un peu compliqué.
Il ne suffit pas pour éviter l'éventration de pratiquer une suture à trois ou quatre plans, il faut encore, condition primordiale, suturer des tissus de vitalité suffisante. Certaines précautions nous semblent encore bonnes à prendre. ”

“ Pour Brodier, cette apparence de guérison ne peut se produire que chez des femmes à embonpoint peu développé, à parois abdominales résistantes et placées dans une condition sociale qui les exempte de tout travail. Or, combien peu réunissent ces conditions. La hernie se développe le plus souvent chez des femmes obèses, à parois flasques, affaiblies par des grossesses antérieures. L'anneau est profondément placé. ”

“ La cure radicale doit-elle suivre la kélotomie ?
Pour Berger la cure radicale est le complément nécessaire de toute opération de hernie étranglée, quand l'intestin est en bon état. Seul l'état général grave du malade, l'affaiblissement qui résulte de i'âge ou d'une maladie préexistante, en forçant à abréger le plus possible l'opération, peuvent contraindre le chirurgien à y renoncer. ”

“ La suture comprend d'abord :
1° Un plan séreux formé par des sutures multiples ou une suture en bourse ;
2° Un deuxième plan, pour les parties fibreuses qui constituent la périphérie de l'orifice herniaire, M. Cham-pionnière la pratique à l'aide de catguts solides qui traver.sent toute la paroi abdominale : il préfère les points séparés au surjet qui est moins solide. Quelques fils plus superficiels sont destinés à donner à la cicatrice plus de solidité (sutures fibro-musculaires) . ”

“ Chez les enfants de deux à sept ans que les parents, pauvres, occupés par leurs travaux, ne peuvent surveiller assez étroitement, quand au bout de dix-huit mois à un an, la hernie sort comme au premier jour ”

“ Les procédés de ligature sont encore chaudement défendus, pour les hernies des enfants, par Notta, par Max et Kloman.
Leur procédé est le suivant : On commence par réduire le contenu herniaire et on confie les enveloppes à un aide qui les tient solidement fixées entre le pouce et l'index. On enserre alors le pédicule au moyen d'un tube en caoutchouc de 3 millimètres de diamètre auquel on fait décrire
plusieurs tours et dont on attache les deux bouts par un fil de soie. ”

“ A partir de quel âge convient -il d'opérer ? Cela ne peut être déterminé par des chiffres absolus. En principe, à l'hôpital surtout, je n'opère pas avant que l'enfant ne puisse se passer des soins de sa mère. ”

“ Nous n'aurions garde de ne pas comprendre dans un même sentiment M. Jaboulay, chi-rurgien-major désigné de l'Hôtel-Dieu, qui nous a inspiré -l'idée de notre travail et nous a toujours accueilli avec la plus grande bienveillance. ”

“ « En les étudiant d'un peu plus près, je trouve, conti-nue-t-il, plusieurs données importantes bien suffisantes, pour expliquer la mort... »
Les 2 cas de mort par collapsus, ont trait à une de ses malades et à une malade de Routier, opérées in extremis. « Quant à la péritonite et au schock, on sait que ce sont des causes de mort fréquentes à la suite des hernies étranglées quelles quelles soient, en dehors de la question de la cure radicale ». Ce n'est pas à son sens la cure qu'il faut accuser des revers signalés, mais bien l'étranglement, l'étranglemeut lui seul. ”

“ Le premier de ces deux cas de mort concerne une femme dont l'omphalocèle avait le volume d'une tête d'adulte, et le second une femme dont la hernie descendait jusqu'aux genoux ; mais dans 27 cas, concernant
des omphalocèles d'une tête d'enfant, les opérés ont guéri. De même dans 4 autres cas concernant des hernies énormes, cas de Aubeau, Bœckel (hernie descendant au tiers moyen de la cuisse) , Burckardt (hernie descendant jusqu'au pubis) , Lucas-Championnière (hernie, 78 centimètres de tour et 31 de hauteur) . ”

“ M. Duplay n'est pas déterminé : Le Dentu aurait revu une de ses opérées au bout de deux ans, elle ne présentait point de récidive, malgré une grossesse. Les opérées de Chandelux et de Hartmann, revues l'une six mois après, l'autre huit mois, étaient restées parfaitement guéries,
L'omphalectomie primitive a été faite aussi un certain nombre de fois : dans 4 cas seulement les résultats sont connus, il s'agit :
1" D'une opérée de Bœckel revue au- bout d'un an sans récidive ;
2° D'une opérée de Langsdorf. Revue au bout de quatorze mois. Récidive. La hernie était grosse ”