Chirurgie abdominale

“ L'importance que le grand épiploon a prise dans ces dernières années en chirurgie abdominale, les lésions dont il peut être le siège, les troubles que peuvent provoquer ses reliquats embryonnaires au niveau des côlons sont autant de raisons d'étudier ce grand repli péritonéal et d'en retracer l'évolution. ”

“ Lorsque l'intestin blessé est resté dans la cavité abdominale, la plupart des chirurgiens modernes, recommandent d'abandonner la guérison à la nature; ils s'en tiennent à ce que l'on appelle les moyens généraux, leur faisant les honneurs du succès si le blessé guérit, et, s'il succombe, considérant la blessure comme au-dessus des ressources de l'art. ”

“ Mais il n'en est pas toujours ainsi : il y a d'abord tous les cas où, guidé par une plaie plus ou moins large de l'abdomen, le chirurgien entre dans la cavité abdominale par la voie que lui trace la lésion primitive. Devra-t-il, s'il veut éviscérer, abandonner ce chemin souvent détourné pour revenir aux routes classiques de l'incision médiane? Et de même, dans les cas si nombreux où le diagnostic hésitant entre une péritonite, une occlusion intestinale ou une appendicite, etc.,
l'opérateur se décide à aller explorer d'abord la région du cœcum, si souvent coupable. ”

“ Mais pourquoi conserver dans l'arsenal chirurgical une manœuvre qui demande tant de délicatesse d'exécution? C'est qu'à elle seule, elle résume des qualités de rapidité, de simplicité d'exécution, de clarté, etc., que nulle autre méthode ne peut donner. La laparotomie décidée, l'incision du ventre n'est rien ; qu'on la fasse grande ou petite, peu importe; les difficultés commencent quand on veut rechercher l anse étranglée. Dans quelques cas heureux, la lésion apparaît immédiatement à travers la fente péritonéale ; c'est une exception sur laquelle il n'est pas permis de compter. ”

“ Les maladies de l'un réagissent sur l'autre, et leur histoire pathologique se complique mutuellement, c'est la portion inenlevable pour la chirurgie, du moins avec quelques chances de succès à l'heure actuelle. ”

“ Si je jette un regard en arrière sur ce qu'a fait une génération aujourd'hui presque disparue, sans aucun préjugé personnel, je n'ai aucune hésitation à accorder au Dr Clay la plus grande part de l'honneur qui lui revient pour les progrès énormes qui ont été faits dans la chirurgie abdominale pendant les quarante dernières années. ”

“ La laparotomie consiste à ouvrir largement la cavité abdominale, ainsi qu'on le fait dans l'ovariotomie, à rechercher la cause de l'étranglement et à la supprimer. L'entérotomie a pour but d'ouvrir l'intestin au-dessus du point étranglé, de donner issue aux matières fécales en établissant un anus contre nature, sans se préoccuper de l'agent d'étranglement. La laparotomie s'attaque à la cause, l'entérotomie vise l'effet ; l'une combat la lésion, l'autre le symptôme ; la laparotomie cherche la guérison radicale, l'entérotomie n'est qu'un expédient. ”

“ La masse intestinale, prise comme à brassée, est d'un coup jetée hors le ventre. On voit le siège de l'obstacle, on voit les lésions. On voit l'état du tube digestif, sorti du ventre, et l'état de la cavité abdominale comme vidée de son contenu. Avec un peu d'attention, il est impossible de rien laisser échapper, non seulement quant au siège même de l'étranglement, mais encore quant aux perforations intestinales, aux adhérences anormales, aux brides plus ou moins compliquées. ”

“ Or, ce diagnostic, malgré le syndrome pathognomonique indiqué par Annequin (coexistence d'une occlusion intestinale et de symptômes thoraciques unilatéraux) est extrêmement difficile. Aussi, la plupart des chirurgiens, en présence de phénomènes d'étranglement, ouvriront d'abord l'abdomen et ce n'est qu'après une exploration minutieuse et très attentive de la cavité abdominale qu'ils reconnaîtront l'existence de la hernie. S'ils ne peuvent alors terminer leur opération par l'abdomen ils auront recours à la résection costale. ”

“ Lorsque les choses se passent normalement, c'est-à-dire quand l'intervention a été faite dans de bonnes conditions, suivant le manuel opératoire ordinaire, voici comment cette manœuvre s'exécute. Un aide soulève les bords de la plaie abdominale avec les doigts, des pinces hémostatiques, des fils de soie passés dans chacune des lèvres, de telle sorte que le péritoine se dispose en bourse ; puis le chirurgien saisissant en masse le paquet intestinal le fait tomber en quelque sorte dans cette poche béante. ”

“ Une hémorrhagie ayant pour point de départ le mésentère peut ne pas être vue alors qu'en le dévidant on examine avec soin le tube intestinal. S'il y a du liquide, du sang, du pus, des matières fécales dans le péritoine, il sera nécessaire, une fois le dévidement fini, de réintroduire à nouveau dans la cavité abdominale la main, des serviettes, des éponges qui passeront au milieu des anses intestinales et les contusionneront à nouveau. Or, nous le savons, de par nos recherches expérimentales, ce sont ces manipulations répétées qui agissent le plus dans la production du shock. ”

“ Dès que le malade a repris connaissance, le plus grand calme est de rigueur ; une bonne précaution pour éviter les vomissements post-opératoires est de mettre devant le nez et la bouche du malade une compresse imbibée de vinaigre.
Après une opération abdominale, le malade se trouvera bien d'avoir les jambes maintenues demi-fléchies par un traversin glissé sous les genoux: les muscles de l'abdomen sont ainsi relâchés.
Le régime est facile à formuler : la diète, même à l'égard des liquides, est de rigueur après toute anesthésie générale ”

“ Un point important, c'est de faire toujours suffisamment large l'incision abdominale : l'intervention est plus rapide, plus simple, plus bénigne, lorsqu'on sait d'emblée se donner beaucoup de jour.
Si l'incision a été pratiquée au niveau de la plaie, on fera d'abord un soigneux examen de la région sous-jacente, du foyer, sans rien déranger, sans rien « brasser », en se contentant de déterger aux tampons le sang et les liquides épanchés, et d'écarter doucement l'épiploon et les anses intestinales : très souvent les lésions se montrent pendant cette première recherche. ”

“ Bientôt elle est un peu dans l'état d'anesthésie de la main introduite dans un utérus pour y pratiquer la version. Les sensations ne sont plus nettes, sont incapables de renseigner sur une modification de consistance de l'intestin, sur la présence d'une bride souvent mince ou tortueuse. Le chirurgien se lasse, s'énerve et ses manipulations ne sont pas innocentes tant au point de vue des réflexes auxquels elles donnent lieu, qu'au point de vue des dangers d'infection. ”

“ Comme le dit Legueu, dans l'intervention précoce on doit pratiquer la laparotomie : celle-ci se résume à si peu de chose : faire sauter la ligne de suture et par la plaie abdominale, ainsi rouverte, passer la main pour enlever l'obstacle.
Cette manœuvre est simple et doit souvent réussir, car dans les occlusions post-opératoires, la recherche de l'obstacle est moins livré à l'imprévu que dans les autres variétés d'occlusion : on sait mieux où le trouver, et pour le supprimer il n'est pas toujours besoin de voir, les doigts agissant à l'aveugle dans le ventre peuvent suffir. ”

“ Il ne nous appartient pas de prendre part au débat ; il nous faudrait entrer dans le détail du diagnostic, du pronostic des trau-matismes abdominaux, question qui nous entraînerait trop loin hors de notre sujet.
Nous croyons que l'on ne doit pas de parti pris rejeter
l'expectation et la médication non sanglante, et cela parce que la clinique nous montre quantité de cas qui, traités médicalement, guérissent parfaitement et que, d'après les relevés de Beck et Moty, les contusions abdominales ne s'accompagneraient de lésions graves de l'intestin que dans un tiers des cas. ”

“ Si on oblige la malade à causer pendant quinze à vingt minutes sans qu'elle puisse renouveler sa provision d'air, les gargouillements cessent entièrement et la malade diminue notablement de volume. L'examen physique, surtout lorsque la malade est sous l'influence d'un anésthésique, confirme la nature artificielle de la distension abdominale. Dans ces cas, la malade ne cherche habituellement pas à faire croire au chirurgien qu'elle est enceinte, ni même qu'elle a une tumeur, et la croyance qu'elle cherche à tromper de propos délibéré ne me paraît justifiée que dans des cas exceptionnels. ”

“ TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE DANS LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.
Exploration intra-abdominale. — Avant de faire aucune manoeuvre intra-abdominale, achevez d'éponger le sang et examinez soigneusement le fover : si l'épiploon ne saigne pas, relevez-le doucement en l'étalant; inspectez de l'oeil et du doigt les anses sous-jacentes, écartez-les et regardez leur mésentère. Si décidément le sang ne vient pas de là, refoulez d'un côté la masse intestinale médiane sous une compresse et voyez si le sang ne sourd pas de la profondeur du flanc, du mésocôlon, du rein, ou, plus haut, de la région hépatique ”

“ Mais, de leur lecture, on retire un peu cette impression que les chirurgiens font souvent de très belles opérations : l'obstacle est trouvé, levé, les lésions sont réparées par des manœuvres aussi intéressantes que délicates ; mais ce ne sont pas toujours de bonnes opérations : on a un succès opératoire, on n'a pas un succès définitif : malgré ce succès, le malade meurt. ”

“ A l'abdomen, le relâchement des parois est obtenu si l'on place le malade dans le décubitus dorsal, en lui recommandant de fléchir les genoux, de bien appuyer la tête et de ne faire aucun effort. Pour déprimer la paroi abdominale ainsi relâchée, la main est appliquée à plat, soit dans toute son étendue, soit par sa portion digitale seulement, et une pression doucement continue, mais parfaitement soutenue, est alors exercée. S'il est nécessaire, la main qui explore est soutenue par la main opposée qui appuie sur elle et la maintient au degré de pression nécessaire. ”

“ Avant de refermer la paroi abdominale, je dépose dans le péritoine 30 cm 3 cubes de sérum de cheval chauffé.
Les suites opératoires ont été fort simples. La plus haute température a été 38° le troisième jour. Etat général satisfaisant. Le drain abdominal donne issue à un suintement qui, examiné au microscope, contient une énorme quantité de polynucléaires.
Le vingt-et-unième jour la cicatrisation est complète, la malade se lève, elle mange de bon appétit, elle a notablement engraissé. Tous les troubles digestifs ont disparu. Les selles sont normales et régulières. ”

“ D'ailleurs, cette manœuvre peut seule remplir une autre indication qui se présente dans les plaies de l'abdomen, à côté de la recherche et de là suture des perforations, c'est l'arrêt de l'hémorrhagie. Adler, après Senn, a bien décrit le manuel opératoire dans ce cas. Tandis qu'un aide fait la compre'ssion digitale de l'aorte, dans la partie supérieure de l'abdomen, on sort l'intestin grêle hors du ventre, on l'enveloppe dans une serviette ou des compresses aseptiques. Une exploration facile de tous les points du mésentère vous permet de mettre des pinces sur les vaisseaux qui saignent. ”

“ Pas de lavage, un simple drainage.
M. Israël, de Berlin, afin d'agir sur la plus grande surface d'intestins possible, sans cependant les éviscérer, prend un autre parti. Au lieu d'attirer les intestins au dehors, sur les parois abdominales, il supprime pour ainsi dire ces parois elles-mêmes et atteint le même but. Par une grande incision cruciale de la paroi abdominale, il met au jour tout le paquet. intestinal qu'il recouvre ensuite d'un gros tampon de gaze. Il prétend que les résultats
sont devenus bien meilleurs depuis qu'il applique ce procédé. ”

“ D'abord lorsqu'une intervention abdominale est longue, du fait d'adhérences anciennes, ou de quelque difficulté imprévue, on peut toujours craindre la contamination de la séreuse, malgré toutes les précautions prises. ”

“ Cependant, même alors, la manœuvre n'est pas très difficile, et la réintégration assez aisée.
Conclusion pratique : dans les cas où, poursuivant un foyer de contusion de l'abdomen ou un trajet de plaie perforante chez un individu dont les anses intestinales sont vides, l'opérateur entre dans le ventre par un chemin la-
téral, il lui est loisible de se contenter d'un débride ment large fait en ce point pour pratiquer une exentération, si cette opération est jugée nécessaire. ”

“ Dans les muscles abdominaux, cette restauration n’est-elle pas de la plus haute utilité? On n’a qu’à considérer avec quel soin tous les chirurgiens s’attachent, apres une laparotomie, à reconstituer la paroi abdominale, pour comprendre de quelle nécessité sera la suture, après une rupture, même partielle, du grand droit antérieur de l’abdomen, par exemple.
Tous les moyens palliatifs risqueraient fort d’être insuffisants. En admettant même qu’ils ne le soient pas, le chirurgien peut difficilement prévoir leur efficacité absolue, et dans le doute, rien ne peut justifier son abstention. ”

“ On a dit en effet : dans la lordose que le chirurgien provoque pour opérer dans la région thoraco-abdominale, les organes s'écartent les uns des autres comme les plis d'un soufflet ou les lames d'un éventail, « le foie bascule en haut tandis que s'abaissent le duodéno-pylore, le côlon transverse et la masse des anses intestinales grêles.. Le champ opératoire se dégage ainsi spontanément ». Cette façon d'expliquer les modifications dans la topographie des organes contenus dans la région haute de l'abdomen est certainement plus simpliste que rigoureuse. ”

“ Dès qu'un blessé se présentera avec une portion d'intestin hernîée , tous les efforts du chirurgien devront tendre à la faire rentrer dans la cavité abdominale. Si les intestins et la blessure sont souillés de sang, de terre ou de boue , on doit d'abord les laver avec une décoction émolliente, ou tout simplement avec de l'eau, si les circonstances ne permettent pas de se procurer le premier de ces liquides. ”