Examen clinique

“ Mais je dois mettre en garde, surtout les jeunes cliniciens qui seraient tentés d'attribuer à ces signes une valeur trop importante, pour établir leur diagnostic et leur pronostic. Car l'examen clinique attentif et approfondi du malade doit conserver tous ses droits; il est souvent en désaccord avec les méthodes d'exploration, et dans ces cas, tout en s'éclairant des renseignements qu'il apporte, le laboratoire ne doit être considéré que comme un auxiliaire précieux,
mais dont l'appoint n'est pas prépondérant. ”

“ La nécessité de l'examen de la totalité du corps, surtout en clinique, et le plus souvent possible dans la pratique, est pour nous un axiome; nous pratiquons ces examens méthodiquement depuis de nombreuses années, sans aucun préjudice pour les malades, et au grand bénéfice de l'exactitude du diagnostic et de l'enseignement de la dermatologie. ”

“ La technique est des plus simples, et, à notre avis, elle revêt les deux caractères indispensables à tout procédé d'examen clinique, une exactitude très-suffisante, jointe à une grande facilité d'exécution. ”

“ Ce qui vient d'être dit des sept malades précédents est applicable à tous les autres. Le médecin ne doit se permettre de prescrire un traitement à l'homme qui se confie à lui, qu'après un examen très-attentif et qui repose sur les connaissances diagnostiques les plus positives. ”

“ J'ai, pour ma part, beaucoup plus de confiance dans l'impression qui résulte de l'examen personnel d'un grand nombre de malades — et je commence à en avoir vu et opéré beaucoup —, que dans la discussion approfondie des observations les mieux prises, et dans laquelle il est question de tout, sauf précisément de cette impression clinique que nous sentons tous sans pouvoir la bien définir, mais qui nous sert si souvent de guide et nous trompe bien rarement. ”

“ L'examen manuel doit toujours précéder l'examen instrumental, parce que : 1° dans nombre de cas, la main suffit à donner les informations nécessaires ; 2° dans quelques cas, par exemple dans le cancer, les instruments peuvent faire un mal réel, et que l'examen manuel suffit pour le diagnostic. ”

“ Cet examen comprend : soit l'étude des causes et de la marche du mal ; soit l'appréciation des symptômes; soit la constatation des caractères physiques propres à faire reconnaître les lésions.
Ce sujet avait été largement indiqué dans le premier volume de mon Traité de diagnostic ; mais, depuis que ce livre a paru, la majorité des praticiens ne s'est guère écartée de la méthode que j'avais conseillé de suivre et qui différait sous beaucoup de rapports de celle qui avait été proposée par mon regretté collègue M. Rostan. Bien des années se sont écoulées depuis ; la science a progressé ”

“ La difficulté ou l'impossibilité de l'examen direct, en rendant le diagnostic difficile, peuvent le rendre forcément incomplet, mais ne doivent pas entraîner l'erreur absolue si l'on a soin de bien se rendre compte des phénomènes fonctionnels et de faire bien complétement l'examen de toutes les autres lésions accessibles à la vue et au toucher qui pourraient donner lieu à des symptômes analogues ou semblables à ceux que l'on observe. ”

“ La clinique échappe à l'histoire naturelle, et existe par elle-même. Le pronostic, connaissance de la maladie vivante, transforme et élève à un ordre supérieur cette notion abstraite de la maladie morte et nominale, que nous appelons diagnostic. ”

“ S 2e Si cette classification finale est inférieure à 10 valeurs, l'élève sera refusé et devra suivre de nouveau le cours de la chaire.
Art. 5oe Les examens finals de clinique se composeront. de l'observation d'un malade, comprenant l'étiologie, le diagnostic, le prognostic et le traitetement de la maladie dont l'animal est attaqué.
§ Ier A cet effet les malades existant à l'hôpital sont numérotés, et l'élève tirera au sort le numéro du malade qui doit servir à l'examen. ”

“ Le laboratoire fournit à la clinique un appoint, la plupart du temps très utile, quelquefois indispensable à la fermeté du diagnostic,
II. Avant d’avoir recours à un examen de labo-ratoire
labo-ratoire le praticien devra en connaître le principe et le mécanisme, savoir çe qu’il peut et ne peut pas en attendre.
III. — Parmi ces examens, il en est qu’il devra pratiquer lui-même, tel que la coloration d’un pus, l’examen cytologique d’un liquide céphalo-rachidien, la séroagglutination. ”

“ Sans vouloir revenir ici sur ce lien commun du fossé que eertains afûrment, que d’autres nient exister entre la clinique et le laboratoire, disons que le meilleur moyen de supprimer tout malentendu entre « cliniciens » et < ( savants » est de fournir aux cliniciens des méthodes d’examen pratiques et utilisables par eux. Ad. Schmidt M ) a très nettement vu la question lorsqu’il a dit, au sujet
(1) Ad. Schmidt. Examen fonctionnel de l'intestin par le régime d’épreuve, traduction S. Kolbé, Paris, Vigot, p. ”

“ Rilliet et Barthez, Traité clinique et pratique des maladies des enfants. 3e édition, refondue et augmentée par E. Barthez et A. Sanné. 3 vol.
in-8. Tome Ier : Maladies du système nerveux. Mcdadies de l'ap-
à la Charité, sauf l'épreuve d'accouchements qui se passe dans les cliniques spéciales. Les candidats auront donc intérêt à suivre, dans les jours qui précèdent l'examen, les consultations des hôpitaux où ils doivent le subir.
THÈSE
L'étudiant qui a passé tous ses examens de doctorat ne peut encore exercer, si ce n'est en vertu d'une tolérance temporaire. ”

“ Tout malade traité à la clinique devra être le sujet d'une observation rédigée par un élève désigné, qui, après avoir rapporté ce qui concerne les circonstances commémoratives, déterminera autant que possible le siége et la nature de la maladie, en appuyant son diagnostic d'une exploration exacte de l'énoncé des signes et symptômes. ”

“ On ne saurait trop le répéter : la connaissance approfondie des symptômes, des causes, de la marche des maladies et des effets du traitement, l'observation clinique , en un mot, toute seule ne suffit pas pour arriver au diagnostic des maladies. ”

“ Comme science, elle emprunte à toutes les branches des connaissances médicales ; elle fait, elle doit faire successivement appel à l'anatomie , à la physiologie, à la pathologie et à la thérapeutique expérimentales ; franchissant même les limites du cycle médical, elle demande aux sciences physiques et naturelles des secours dont elle ne pourrait se passer. Comme art, elle peut être définie l'art d'examiner les malades, et d'en apprécier l'état au triple point de vue du diagnostic, du. pronostic et du traitement. ”

“ Encore faut-il en user avec discernement, et ne point céder à la tentation de faire des tours de force. L'art d'établir avec précision et rigueur le diagnostic d'une affection pathologique est le côté brillant de la médecine clinique ; il séduit la foule des
médecins et les entraîne bien souvent à des excès d'exploration qui rappellent les subtilités d.es. ”

“ Il comprend bientôt que le véritable pathologiste est celui qui, habitué à lutter contre les difficultés de la clinique, à en pénétrer les secrets, dirige son enseignement de telle sorte que ses leçons aient avant tout pour but de retracer avec autant de fidélité que de méthode le tableau de la maladie, d'y grouper les nuances souvent si délicates que découvre l'observation et d'en éclairer tous les traits par une description d'ensemble. ”

“ La précision dans le diagnostic des maladies doit être recherchée avec le plus grand soin. Les sciences médicales et la clinique nous offrent pour atteindre ce but des moyens de plus en plus perfectionnés qu'il faut savoir mettre à contribution. Mais quand nous avons à rendre compte aux malades ou à leur famille du résultat de nos recherches, il est évident que nous ne leur devons qu'un résumé sincère de nos observations, et qu'un exposé technique ne peut avoir aucune utilité. ”

“ Il est essentiel, en effet, de bien savoir qu'un diagnostic ne peut toujours être posé d'emblée, et que ce n'est assez souvent qu'après une observation plus ou moins prolongée que des présomptions primitivement formulées font place à la certitude, ou sont abandonnées pour une interprétation mieux éclairée par des renseignements dus, non plus à l'observation du malade, mais à celle du chirurgien. ”

“ Il est, à la vérité, des cas difficiles, où, malgré l'observation la plus attentive, la réunion la plus complète de tous les phénomènes appréciables, le diagnostic ne saurait être posé. Bien loin de formuler une hypothèse et de la substituer à la réalité qui nous échappe encore, il convient : ou de chercher en dehors du malade lui-même, des termes de comparaison à l'aide desquels la lumière pourra être faite, ou de s'en remettre pour poser enfin le diagnostic à l'observation ultérieure. ”

“ Le sujet d’étude du médecin est nécessairement le malade, et son premier champ d’observation est par conséquent l’hôpital. Mais si l’observation clinique peut lui apprendre à connaître la forme et la marche des maladies, elle est insuffisante pour lui en faire comprendre la nature ”

“ Méthodes thérapeutiques, de l'Analyse clinique et des Indications en Thérapeutique.
L'art de poser les indications au lit du malade résume toute la clinique, toute la médecine. Qu'importent la science du diagnostic d'un côté,la science des médicaments de l'autre, si vous ne connaissez pas le trait d'union des deux: l'art de passer de l'un à l'autre par l'indication. ”

“ Chercher à appliquer les études chimiques et micrographiques à la médecine est sans doute une chose très-utile, mais bien des travailleurs de notre temps devraient se rappeler que l'expérimentation au lit du malade, défendue avec énergie par les hommes plus âgés qu'eux et dont ils ont suivi les leçons, est encore, alors que l'on a établi la diagnose organique avec positivisme, la boussole la plus sûre pour diriger le médecin dans la route si ardue de la pratique. ”

“ On y voit clairement le médecin prendre une possession de plus en plus intime et réelle de son malade : d'abord tenu en dehors de lui, se contentant de ce qu'il veut bien lui laisser voir, la langue, le pouls, l'urine, il y pénètre par l'oreille, avec l'auscultation et la percussion, avant
d'y pénétrer par l'oeil avec les rayons X : enfin il y pénètre réellement au moyen du bistouri ou de l'aiguille exploratrice avec l'hématimétrie, la bactérioscopie, le séro et le cytodiagnostic, la méthode de déviation du complément, l'histoscopie. ”

“ De cette vision globale de l'anatomie, de la physiologie et de la pathologie humaines, découle également un examen du malade rapide et très stéréotypé. Le pouls que l'on définit qualitativement mais que l'on ne compte pas, l'état de chaleur, de sécheresse ou d'humidité de la peau, l'examen de la langue et des urines, que l'on va jusqu'à goûter, suffisent à établir le diagnostic. Alors qu'on exige du chirurgien une obligation de résultat, on admet que le médecin ne puisse pas grand'chose contre ces maladies dites « internes » qui se déroulent dans la profondeur du corps humain. ”

“ Elle s'arrête en effet au diagnostic et à l'évolution de la maladie. Une observation clinico-thérapeutique est forcément beaucoup plus compliquée,puisqu'elle comporte, outre les données de l'observation clinique, la connaissance des organes non lésés, de toutes les fonctions, l'appréciation du pronostic et les effets du traitement. ”

“ Si le médecin, qui circonscrit son champ d'observation à la clinique, se bornait à étudier les phénomènes par lesquels se révèlent les maladies, à suivre l'évolution des processus morbides, sans en déranger le cours par aucune intervention active, il ferait de l'observation pure. ”

“ Ces mémoires ont. toujours un but utilitaire et les douze volumes qui les composent traitent de toutes les parties de la pathologie, de l'anatomie pathologique, de la diagnose et du thérapisme. Il est inconcevable que l'on répète chaque jour que les organiciens négligent la pratique; il n'y a qu'à lire les ouvrages dont il s'agit pour voir que toutes les études de M. Piorry ont eu un seul but : le traitement des maladies ; c'est-à-dire l'art de les prévenir, de les pallier et de les guérir. Le Traité de Diagnostic a été généralement lu et surtout pillé ”

“ A une clinique plus avancée, réservons les études étiologiques en présence des faits, les parties les plus ardues du diagnostic différentiel, les affections à siége indéterminé, les névroses, les maladies à réaction complexe, la prognose dans sa signification la plus élevée, la synthèse des faits similaires et analogues, la détermination des caractères épidémiques et des constitutions médicales, les expérimentations thérapeutiques dans la mesure que prescrit le saint respect de la vie humaine. ”

“ Nouveaux éléments de pathologie générale et de sémiologie, comprenant : la nature de l'homme ; l'histoire générale de la maladie, les différentes classes de maladie, l'anatomie pathologique générale et l'histologie pathologique, le pronostic ; la thérapeutique générale ; les éléments du diagnostic par l'étude des symptômes et l'emploi des moyens physiques : auscultation, percussion, cérébroscopie, laryngoscopie, microscopie, chimie pathologique, spirométrie, etc. ”

“ Quand déjà nous avons des notions très précises sur l'étal de la malade, nous complétons notre diagnostic par l'examen au spéculum, que nous regardons comme indispensable, et qui cependant a pour nous une moindre importance que le toucher. ”

“ Du reste, nous devons convenir qu'un seul examen n'est souvent pas suffisant pour assurer le diagnostic et qu'il faut pour cela observer longtemps la marché de la maladie et faire à réitérées fois un examen attentif des parties malades. ”

“ Du diagnostic des maladies de matrice. ,
La première chose que le médecin ait à faire, lorsqu'il arrive près d'une personne qui réclame ses soins, c'est évidemment, d'étudier le tempérament de son malade, et de s'attacher à reconnaître les lésions dont il est affecté, ainsi que les circonstances qui ont pu les provoquer; l'exactitude du diagnostic résulte de l'ensemble et de la. précision des diverses connaissances qu'il recueille dans cet examen. Là est la clef de l'art de guérir ”