Jean-Louis Faure

“ Mais un cancer ne s'accompagne pas de lésions aussi diffuses et aussi disparates. On n'observe pas, dans le cancer, ces foyers isolés, ces fistules, ces abcès non encore ouverts comme vous en voyez dans le triangle sus-claviculaire droit, au niveau desquels la peau violacée, amincie et ne demande qu'à s'ouvrir pour laisser écouler du pus.
Il n'y a pas dans le cancer, comme ici, de foyers multiples. L'ulcération cancéreuse gagne de proche en proche, s'étend peu à peu, et le néoplasme qui la provoque s'infiltre dans les tissus progressivement, sans laisser d'intervalles sains. ”

“ C'est là, Messieurs, un point de vue qui a sa valeur. Mais il est pour nous, médecins, des considérations plus hautes. Avec des mains d'une asepsie imparfaite, nous pouvons apporter la maladie et la mort à ceux qui viennent nous demander la santé et la vie.
Seule la chaleur est capable de détruire les germes infectieux et de tuer les microbes pathogènes. L'ébullition, les autoclaves, les stérilisateurs divers nous donnent pour les instruments de chirurgie et les objets de pansement une sécurité presque absolue. Mais rien ne peut rendre stériles les mains du chirurgien. ”

“ Le premier mérite en revient, je tiens à le dire devant vous à mon chef de clinique, le Dr Fredet, qui s'est occupé lui-même et dans les moindres détails de l'organisation du service et en particulier de tout ce qui touche à la stérilisation des objets de pansement et du matériel d'opérations. C'est un travail difficile, c'est une besogne souvent ingrate, mais qui trouve sa récompense dans le sentiment qu'éprouve celui qui l'a faite que la guérison des malades et le salut des opérés sont son oeuvre plus encore peut-être que celle de l'opérateur. ”

“ Il faut donc faire tout ce qui est humainement en notre pouvoir pour pratiquer des opérations larges, pour dépasser les limites du mal et tâcher d'obtenir une guérison radicale. Pour y parvenir, il faut avant tout y bien voir. Il faut se rendre un compte exact des limites du mal, si l'on veut les franchir, et pour cela se donner le jour nécessaire. Quand on assume la charge redoutable d'opérer une tumeur maligne, il faut mettre de son côté toutes les chances favorables et n'avoir d'autre préoccupation que celle d'opérer largement. ”

“ La question qui se pose ici est donc la même que celle qui se pose ailleurs, dans tous les cancers, quels qu'ils soient : si l'on peut espérer faire une opération radicale, il faut la faire, coûte que coûte. Or, Messieurs, je prétends qu'il n'est pas sensiblement plus difficile d'enlever en totalité un cancer de l'amygdale, de la base de la langue ou de l'arrière-gorge, que certains cancers de l'estomac, de l'utérus, ou même de la langue et du plancher de la bouche, que tout le monde est d'accord pour opérer. ”

“ Pour faire de bonne chirurgie, je le répète, il faut de bons instruments, et j'entends par là non seulement des instruments remplissant le but pour lesquels ils sont faits, des bistouris qui coupent, des scies qui scient et des ciseaux qui tranchent, mais des instrument choisis et adaptés à certaines opérations.
Rien n'est plus faux que cette parole qu'on entend trop souvent répéter : « Il n'est pas de mauvais outils pour un bon ouvrier », ou encore, « les meilleurs instruments sont ceux auxquels on est habitué ». C'est une erreur grossière et dangereuse. ”

“ Autrefois, Messieurs, avant le miracle de l'anesthésie, avant les merveilles de l'hémostase, le meilleur chirurgien était celui qui épargnait à son malade le plus de souffrance et le plus de sang. La rapidité était la première des qualités chirurgicales, et nos pères étaient souvent des opérateurs merveilleux et d'une admirable élégance. ”

“ J'aime autant l'établir par le vagin après extirpation de l'utérus 1.
Je crois, Messieurs, vous avoir donné des arguments assez sérieux pour entraîner la conviction. Si, une fois le ventre ouvert, on se trouve en présence de lésions annexielles bilatérales, et si l'on juge qu'il faut sacrifier les annexes, on devra préférer à la castration simple l'hystérectomie abdominale totale avec ablation des annexes.
Elle est plus efficace et donne des guérisons plus parfaites, elle n'est, lorsqu'on sait la faire, ni plus difficile, ni plus grave. ”

“ La temporisation, que les timides qualifient de prudence, peut être fatale.
Elle enlève au malade quelques-unes des chances de guérison définitive qu'il peut avoir et qui ne sont pas déjà si nombreuses! Elle fait plus : en laissant le mal s'étendre, elle nécessite des opérations plus étendues et par conséquent plus graves. Elle enlève d'une part des chances de guérison radicale, et, d'autre part, elle augmente les chances de mort opératoire. C'est une pratique funeste et qui devrait à tout jamais disparaître. ”

“ PRINCIPES DE CHIRURGIE 11
comme il arrive quelquefois au niveau des mâchoires et du cou, passer un quart d'heure ou vingt minutes à mettre des ligatures qui souvent tiennent mal, à la place de pinces qui tiennent bien et ne demandent qu'à rester où elles sont; pourquoi enfin toutes ces manoeuvres inutiles qui ne servent qu'à faire perdre du temps, beaucoup de temps, et qui vont quelquefois jusqu'à doubler la durée d'une opération?
Ce sont là, Messieurs, des habitudes dont tout chirurgien ne peut que gagner à se défaire, et dont il est vraiment bien facile de se corriger. ”

“ Il me paraît en effet de toute évidence qu'une tentative quelconque d'opération abdominale, ou resterait incomplète, ou, si on voulait la poursuivre, serait inévitablement suivie d'une inoculation péritonéale et d'une septicémie mortelle.
Il ne faut pas s'étonner que ces triomphes éclatants de l'hystérectomie vaginale aient provoqué l'enthousiasme des chirurgiens et les aient conduits à étendre les indications de cette opération au delà même des limites qu'ils n'auraient pas dû dépasser. ”

“ L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS L'APPENDICITE 159
plus de chances de guérir spontanément que de guérir par une intervention. Mais vous comprenez qu'il est impossible de poser ici des limites et de décider quels sont les cas dans lesquels l'intervention donne au malade plus de chance de vie que le traitement médical. C'est là que l'expérience, que l'inspiration personnelle, que l'impression fugitive que nous fait le malade sont, avec notre conscience, les seuls guides auxquels nous puissions obéir. ”

“ Il n'est pas un chirurgien convaincu de la supériorité de la temporisation qui n'intervienne d'urgence quand les circonstances l'y obligent, et les partisans les plus chauds de l'intervention immédiate prennent souvent le temps de la réflexion et laissent parfois passer de longs jours entre le moment où ils voient pour la première fois un malade dont la crise est à son déclin ou même tout à fait apaisée, et le moment où ils l'opèrent. ”

“ Telles sont, Messieurs, les conditions principales qui donnent au chirurgien la confiance indispensable dans ses propres moyens.
Avec cette confiance en lui-même, avec du calme, avec de la patience, il pourra, sans crainte comme sans témérité, entreprendre des opérations redoutables. C'est en n'ayant pas peur du sang qu'il se rendra maître d'une hémorragie, c'est en allant droit sur les gros vaisseaux qu'il évitera de les blesser, et cette conduite, qui paraît imprudente, est au contraire la plus sage, les gros vaisseaux ne courant quelque danger que lorsqu'on ne les a pas sous les yeux. ”

“ Il est en effet permis de discuter le procédé à employer pour extirper un néoplasme de l'estomac, il n'est pas permis de discuter cette extirpation elle-même. Quand ce néoplasme de l'estomac est extirpable, il faut l'extirper, quelque grave que puisse paraître l'opération, parce que lorsqu'un malade condamné présente une chance de guérison, et celles-ci sont beaucoup plus nombreuses qu'on ne le croit généralement, on n'a pas le droit de ne pas la tenter. ”

“ Je ne comprends pas bien comment un malade, qui porte en lui assez de force de résistance à l'infection, assez de puissance de réaction péritonéale pour lutter contre un foyer d'infection aussi grave que celui d'une appendicite aiguë, pour le circonscrire, l'éteindre et l'anéantir, peut succomber à la suite de l'ouverture de ce foyer, de son drainage et de l'expulsion au dehors des produits empoisonnés qu'il renferme. ”

“ ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE 101
qui est certain, c'est que le traitement purement médical n'a pas suffi à arrêter le mal qui se développe sans cesse et s'accroît tous les jours, et qu'il faut faire autre chose.
Le traitement chirurgical nous reste, en effet, comme suprême ressource. Il donne, dans l'actynomycose, d'excellents résultats. L'évacuation des foyers malades, leur grattage, l'extirpation même des tissus ulcérés et envahis, des ganglions infectés, se terminent très souvent par la guérison radicale. ”

“ Ce n'est pas ainsi qu'il faut procéder : pour enlever un cancer du rectum, il faut l'attaquer de haut en bas. Il faut d'abord, avant tout, dépasser ses limites supérieures et aller à la recherche du rectum sain, au-dessus du néoplasme. Lorsqu'on l'a trouvé, lorsqu'on est sûr que toute la tumeur à enlever est au-dessous du point où l'on se trouve, on n'a plus qu'à descendre vers le périnée où l'on peut tout enlever, et où l'on ne risque quelque chose que vers la prostate et le bas-fond de la vessie. ”

“ Le malade, qui s'alimente à merveille grâce à sa gastrostomie, est un homme qui, malgré sa maigreur, semble vigoureux, résistant, nullement cachectique. Il est en somme dans les conditions les plus favorables, et comme on en rencontre rarement, pour supporter une opération redoutable, et, malgré la présence d'un petit ganglion d'ailleurs parfaitement accessible, je ne crois pas que nous puissions trouver de longtemps une occasion meilleure de tenter la cure opératoire d'un cancer de l'oesophage caché dans les profondeurs du thorax. ”

“ Si le pouls est très bon, lent, bien frappé, je veux bien qu'on attende encore. Mais si le pouls monte un peu, si la fièvre reprend, si la douleur s'accentue, il faut agir — et agir immédiatement.
La douleur a une grande importance. Un foyer d'appendicite qui refroidit, c'est-à-dire qui tend vers la résolution, n'est pas douloureux. Il est sensible à la pression, il n'est pas spontanément douloureux. Ce qui fait souffrir le malade, c'est la tension du foyer, c'est le pus sous pression et ce pus sous pression est dangereux, — il faut lui donner issue. ”

“ Je crois que contre le cancer il faut lutter jusqu'au bout et que, tant qu'on peut entrevoir des chances de guérison, on a le devoir d'opérer. C'est ce que je vais faire. Mais auparavant, laissez-moi vous dire comment je compte m'y prendre pour mener à bien cette opération.
Ce malade, je vous l'ai dit, est déjà porteur d'un anus iliaque, et je m'en félicite, car si cet anus n'existait pas, j'estime qu'il faudrait le faire. Il est, en effet, très important de dériver les matières pendant les jours qui précèdent l'extirpation du rectum, et surtout pendant les jours qui la suivent. ”

“ Dès que la première côte est sectionnée, au contraire, rien n'est plus simple que d'écarter de la colonne vertébrale le moignon de l'épaule tout entier, de repousser en dehors le sommet du poumon et de pénétrer dans le médiastin postérieur pour l'explorer en entier jusqu'au pédicule pulmonaire, et même beaucoup plus bas, si on le juge nécessaire. Rien n'est plus facile, en prolongeant son incision vers le cou, que de combiner les manoeuvres cervicales avec les manoeuvres dans le médiastin et d'enlever ainsi la plus grande partie de l'oesophage thoracique. ”

“ Mais, dans une opération aussi grave que l'extirpation d'un cancer de l'amygdale ou du pharynx, je ne crois pas qu'elle assombrisse sensiblement le pronostic. Au contraire, elle fait gagner tant de temps et tant de sang qu'elle me paraît plutôt de nature à l'améliorer. Enfin, et c'est là une considération qui, à mes yeux, prime toutes les autres, elle permet un nettoyage beaucoup plus complet de la région. Je ne crois pas qu'elle donne plus de chances de mort, et elle donne plus de chances de guérison radicale. ”

“ Je sais qu'il est souvent beaucoup plus difficile de s'arrêter que de poursuivre une opération commencée, et qu'il faut beaucoup plus d'énergie pour battre en retraite que pour aller de l'avant... Ayez, Messieurs, cette énergie, lorsqu'il faudra l'avoir. Arrêtez-vous lorsque l'utérus ne sera pas parfaitement mobile, refermez le ventre et dites-vous que celui-là fait oeuvre de bon chirurgien, qui a le courage de renoncer à une opération inutile. ”

“ Plus les malades seront opérés de bonne heure et plus nombreuses seront leurs chances de guérison opératoire et définitive. Et il y a deux raisons pour cela. La première c'est que, plus on opérera tôt, plus on aura de chances de trouver un néoplasme circonscrit, facilement et complètement extirpable, et d'obtenir ainsi une guérison définitive. La seconde c'est que, plus le malade sera pris au début de son mal, plus il sera capable de supporter une opération, qui, au moins lorsqu'il s'agit d'une gastrectomie plus ou moins étendue, est une opération grave. ”

“ Il est certain que l'anesthésie générale produit un trouble profond de l'organisme. Elle tue les petits enfants, elle tue quelquefois les adultes, on sait qu'il suffit souvent de quelques gouttes de chloroforme pour emporter les grands infectés, et je me demande si, chez ceux qui, sans être encore en état de septicémie véritable, ont cependant le péritoine fortement touché, la dépression causée par l'anesthésie générale ne suffit pas à empêcher une guérison qui serait survenue autrement. ”

“ Mais lorsqu'il y a gibbosité, lorsqu'il y a déplacement, alors, Messieurs, il n'en est pas de même, et je crois qu'ici l'hésitation n'est pas permise : il faut intervenir. Il suffit, en effet de se rendre compte des lésions qui se produisent dans ces conditions pour comprendre qu'une intefvention ne peut que mettre le malade dans des conditions plus favorables à une guérison, qui sans doute ne surviendra pas toujours, mais qui est survenue quelquefois. Car les cas ne sont plus très rares de malades qui, après une fracture de la colonne vertébrale, ont bénéficié d'une intervention. ”

“ C'est donc au moment où l'on commence à soupçonner le cancer de l'estomac qu'il faut intervenir. Si l'incision exploratrice montre qu'on s'est trompé, elle ne saurait être bien dangereuse, car cette intervention ne présente en réalité un certain caractère de gravité que chez les malades qui sont précisément sérieusement atteints, et si, comme il arrive presque toujours, elle confirme l'existence d'un néoplasme, on se trouvera, grâce à la précocité de l'intervention, dans les meilleures conditions pour pouvoir le guérir. ”

“ On n'a plus qu'à achever l'opération et à faire l'hémostase, la suture du péritoine et le drainage suivant ses goûts et ses habitudes.
Dans les cas ordinaires et même dans des cas compliqués, ce procédé permet d'enlever l'utérus et les annexes avec une facilité surprenante. Il présente, en effet, sur tous les autres procédés des avantages évidents dans les deux temps principaux de l'opération, la désinsertion du vagin et la décortication des annexes.
Pour la désinsertion du vagin, il est impossible de n'être pas frappé de la facilité qu'il donne. ”

“ Malgré des adhérences certaines aux parties profondes, la tumeur est encore mobile et ne me paraît vraiment pas très difficile à enlever. Le malade est solide, il est courageux, il sait que l'opération est grave, mais comme il sait aussi qu'elle est moins grave que sa maladie, il l'appelle de tous ses voeux, et je ne me sens ni le courage ni le droit de la lui refuser. ”

“ On reconnaît la tumeur, souvent mobile, entourée pour ainsi dire de tous côtés par la graisse, et il est parfois extrêmement simple, en attirant dans la plaie le rectum séparé du bout supérieur de l'intestin, d'isoler complètement le néoplasme. Chez la femme, il n'y a quelque difficulté qu'au niveau de la cloison recto-vaginale qu'il faut dédoubler avec soin. Dans un cas où elle était prise, j'ai pu très facilement l'enlever en bloc avec le néoplasme. Chez l'homme il faut faire attention lorsqu'on arrive au niveau du basfond de la vessie et de la base de la prostate. ”

“ Il est de toute évidence que, si l'ablation des annexes peut avoir une certaine influence sur la nutrition de l'utérus, si elle amène parfois sa diminution de volume, et même son atrophie, elle ne saurait avoir qu'une influence très restreinte sur son infection. Vous savez combien sont tenaces les lésions de métrite chronique qui résistent parfois longtemps aux nettoyages, aux drainages et aux pansements intra-utérins les plus attentifs, et qui, lorsqu'un traitement bien dirigé a pu les guérir, se reproduisent souvent avec une ténacité désespérante. ”