Ablation chirurgicale

“ Les chirurgiens perdaient la plupart de leurs opérés, même après des interventions qui semblaient sans gravité; et l'ablation sanglante d'un sein, d'une loupe du cuir chevelu, d'un ongle incarné, à cette époque presque aussi redoutables qu'une grande amputation, se compliquaient fréquemment d'un érysipèle, d'une septicémie mortelle.
J'ai assisté à ces désastres opératoires; j'ai vu succomber de jeunes femmes à la suite de la ligature au fil de plomb d'une bride vulvaire ou de l'ablation à l'écraseur d'un polype utérin pédiculé. ”

“ L'ablation des tumeurs par une simple incision est très-acceptable lorsque la tumeur est parfaitement limitée et mobile au-dessous de la peau. L'opération est alors en général facile, rapidement faite, et les lèvres de la plaie, qui n'ont pas été maniées longtemps, sont susceptibles de se réunir par première intention, à condition qu'il ne reste dans le foyer de la plaie aucun caillot de sang, aucun lambeau d'aponévrose flottant. ”

“ Un polype, étant une tumeur en voie d'expulsion spontanée, sa sortie semble demander à être aidée par le chirurgien. Nous n'avons qu'à compléter la guérison quand la nature nous indique la direction à suivre. Le traitement réussit en général, c'est une des plus heureuses applications de l'habileté chirurgicale. Les principales méthodes d'ablation se résument ainsi : 1° par étranglement ; 2° par torsion ”

“ Afin de mieux éviter de faire des boutonnières à la peau, le chirurgien ne renversera pas les lambeaux sur eux-mêmes pendant la dissection , mais il les soulèvera en les portant légèrement en dehors ; ainsi l'instrument glissera plus facilement sur eux.
L'opérateur aura grand soin d'enlever complétement les tumeurs ; il apportera la plus grande attention à en rechercher les plus petits vestiges dans la plaie; s'il en restait quelques portions, il ferait l'ablation, soit avec les ciseaux courbes sur le plat, soit avec le bistouri; au besoin, il les détruirait par la cautérisation. ”

“ Leur ablation est le seul moyen pratique pour s'en défaire. La ligature est difficile; vous pouvez les arracher, mais vous agiriez un peu en aveugle. La cautérisation est douloureuse. Le procédé le meilleur est la section du pédicule au thermo-cautère ou d'un simple coup de ciseaux; dans ce dernier cas il est utile, parfois, de faire un point de suture. ”

“ Voulant se mettre, autant que possible, dans les conditions ou se trouvent les femmes atteintes de chutes de l'utérus, ou dans celles que réclame l'abaissement artificiel du col, lorsqu'on veut en pratiquer l'ablation, ils ont placé le sujet debout, après avoir fixé solidement sur le museau de tanche une pince de Museux. ”

“ Au bout de 10 ou 15 jours, nous pratiquons l'ablation du tube. On la fait en coupant l'anse de crin, facile à attirer au dehors par une traction légère sur l'extrémité du drain.
La petite plaie, grâce au mode d'introduction du tube de caoutchouc qui a refoulé vers l'intérieur la muqueuse vésicale, se ferme d'elle-même en quelques jours, celle-ci venant faire bouchon au niveau de l'étroit orifice des tuniques musculeuses. Nous avons vu la guérison survenir, dans des cas de cystite rebelle et très ancienne, à la suite de cette opération simple et bénigne. ”

“ Nous extirpons ainsi très rapidement l'utérus, tandis que
nous prenons, pour la fermeture du péritoine pelvien et du ventre, tout le temps nécessaire.
Tout chirurgien qui cherche à diminuer la durée d'une opéralion en hâtant la fermeture du ventre, fait de mauvaise besogne. L'ablation seule de la tumeur doit être rapide. ”

“ La confusion peut se faire avec un kyste intra-ligamentaire, séreux ou dermoïde, une salpingite, une grossesse extra-utérine, etc.
Il y a des troubles de compression du rectum, des veines (oedeme des membres inférieurs) , de la vessie (pollakyurie) , du sciatique (névralgie sciatique) , etc. ; pas d'hémorragie.
L'ablation est le seul mode thérapeutique logique.
L'opération est presque toujours difficile; faites une hystérectomie abdominale, autant que possible totale. L'extériorisation est pénible. Il convient de vous attendre à bien des ennuis opératoires et post-opératoires. ”

“ C’est la pratique ordinaire des professeurs Fochier et Laroyenne, du docteur Pollosson, chirurgien de la Charité, qui ont une grande expérience de ce mode de pansement Notre maître, M. le professeur Poucet, retarde bien
(2) Technique chirurgicale, 1898.
souvent davantage encore le moment de l’ablation et s’est très bien trouvé d’une pareille conduite, toutes les fois qu’il l’a appliquée. ”

“ N'insistez pas si vous sentez que la maladie évolue. Faites de l' enfumage iodé. En cas d'échec
606 TUBERCULOSE CHIRURGICALE — SUPPURATIONS FROIDES
seulement pratiquez l'ablation. Faites-la largement et ne vous contentez pas d'un curettage, fût-il vigoureux; ce serait insuffisant. L'amputation du col est bonne pour les cas commençants. Ce qu'il y a de plus complet, c'est l'hystérectomie par voie abdominale : on a toutes les probabilités pour enlever le mal dans sa totalité. ”

“ Le traitement vrai est l'ablation, au même titre que le kyste de l'ovaire. Làparotornie, formolage, énucléation du kyste, exérèse, péritonisatiori; suture. Mais c'est un idéal opératoire que viennent contrecarrer les adhérences de la tumeur, ses dimensions considérables, sa profondeur, etc:: Il faut tenir compte également de la facilité d'ensemencemerit du péritoine, de son infection possible et fréquente. Et, ainsi, on arrivé à discuter le traitement. La ponction;; à pu être utile au moment d'un accouchement. C'est une mauvaise-manoeuvre à faire à froid. ”

“ Lorsque dans l'anévrisme par diffusion, le sang est largement et profondément épanché en grande quantité, et que déjà un mouvement inflammatoire plus ou moins prononcé s'est emparé du membre, son ablation est la seule ressource qui s'offre encore au chirurgien ”

“ L'ablation de la moitié antérieure du globe est une mauvaise opération qui doit être complètement abandonnée. Elle expose à une hémorrhagie souvent très abondante, et laisse à sa suite un moignon qui quelquefois devient assez douloureux pour que son ablation soit plus tard nécessaire. Les suites de l'énucléation sont, au contraire, si simples, qu'en moins d'une semaine, avec le pansement antiseptique, la guérison est complète. ”

“ Lorsque le renversement de l'utérus demeure irréductible, en dépit des tentatives de taxis, le chirurgien n'a d'autre alternative que l'amputation ou le traitement palliatif. Si les dangers de l'ablation sont tels qu'il hésite à l'entreprendre, les inconvénients de l'abstention sont si grands qu'il ne s'y décidera qu'à regret. ”

“ Les lésions organiques et traumatiques des os nécessitent moins souvent l'amputation depuis que la chirurgie s'est enrichie des resections, et qu'elle s'efforce chaque jour, non sans succès, de substituer ces dernières opérations à l'ablation des membres. ”

“ Il appartient au chirurgien de préciser les cas dans lesquels il faut intervenir, ou s'abstenir. En règle générale, nous pouvons dire qu'il est indiqué d'enlever tous les corps étrangers dont la présence provoque des accidents locaux ou à distance, tandis que ceux qui sont bien tolérés, n'amènent que des phénomènes réactionnels insignifiants, ne doivent être l'objet de tentatives d'ablation que si l'opération est simple, sans danger pour la vie et ne risque pas d'amener la lésion d'organes ou de tissus importants. ”

“ Ainsi, pour reprendre l’exemple de l’ablation d’un kyste de l’ovaire, si la tumeur était très adhérente, intraligamentaire, l’hémorragie capillaire n’a pu être arrêtée que par un tamponnement; mais ce tamponnement s’impose bien plus encore dans les cas où l’on a, pendant les manoeuvres opératoires, rupture du kyste et irruption dans la cavité péritonéale de liquide plus ou moins septique.
(1) Arch. de Gynécologie et de Tocologie, décembre 1895.
Tout ce qui précède nous montre la nécessité d’arrêter les suintements sanguins post-opératoires. ”

“ Toutes les fois qu'un boulet arrive perpendiculairement sur un membre comme la cuisse , par exemple, et qu'il en opère l'ablation complète , la plaie qui résulte de cette ablation est noirâtre, mâchée , inégale. Des lambeaux de muscles et de tendons pendent à sa surface, l'os est brisé comminutivement et présente quelquefois des fissures qui remontent jusqu'à l'articulation supérieure. ”

“ Lorsqu'on pratique l'ablation d'un testicule, il faut avoir soin de ne point abandonner le cordon à lui-même, avant d'en avoir lié les vaisseaux ; autrement la rétraction du crémaster l'entraîne dans l'abdomen, et il peut en résulter une hémorrhagie interne qui, bien que se faisant en dehors du péritoine, ne laisse pas que d'avoir ses dangers. Quelques chirurgiens lient le cordon en masse avant d'en opérer la section ; mais, outre que cette ligature comprime mal les vaisseaux, elle a l'inconvénient de séjourner indéfiniment dans la plaie et d'y entretenir une suppuration interminable. ”

“ Faire de la compression forte et continue, comme sur une plaie qui saigne, c’est le seul moyen d’enrayer l’hémorragie, de permettre aux caillots d’oblitérer le calibre des vaisseaux rompus, de s’organiser et d’arriver à une cicatrisation définitive de l’organe.
Il faut agir ici absolument comme sur un utérus qui est le siège d’une hémorragie grave : faire un tamponnement véritable pour s’opposer à toute perte de sang, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur de la cavité abdominale, et il remplira d’autant mieux son rôle tout mécanique, qu’il sera plus serré et plus compressif. ”

“ Quelques chirurgiens confiants dansleur asepsie et leur antisepsie, et craignant d autre part une infection secondaire du péritoine, possible par cette voie ouverte avec l’extérieur, font de cette préoccupation l’indication principale à remplir et conseillent de préférence la suture complète de la plaie. Quelques uns même referment systématiquement la paroi, prétendant que la compression exercée par les sutures et par le pansement consécutif suffît à amener une coagulation rapide du suintement qui ne tarde pas à être résorbée sans accidents. ”

“ Le sang fait irruption dans la cavité abdominale et quand le chirurgien ouvre le ventre, il trouve une quantité plus ou moins considérable de sang épanché et une hémorragie qui dure encore si l’intervention n’est pas trop tardive.
Il ne peut porter le thermo-cautère sur le mince voile épiploïque sans courir le risque de léser l’intestin qui saigne aussi; d’autre part, il ne peut pas toujours enlever le viscère lésé, ni suturer sa plaie. Que va-t-il faire alors? Il prend une longue mèche de gaze et bourre la plaie viscérale et son pourtour. ”

“ Pendant l'ablation de la tumeur, nous constatons qu'elle est implantée sur toute l'étendue de la voûte et de la paroi externe de l'orbite, et qu'elle enveloppe à moitié le nerf optique, mais sans contracter avec lui aucune adhérence. L'ablation est faite par fragments plus ou moins volumineux avec le bistouri, les ciseaux, la gouge, suivant les indications du moment. La dissection de la surface d'implantation est laborieuse et dure plus d'une heure. Nous enlevons couche par couche jusqu'à la surface osseuse. ”

“ Beaucoup d’entre eux toutefois ne sont pas partisans du traitement chirurgical de ces lésions et donnent quelques bonnes raisons. L’ablation ne saurait être complète, comme dans la généralité des autres tuberculoses chirurgicales, et, de plus, on ne sait si le tubercule forme abcès ou non. Nous admettons que l’ablation ne saurait être complète comme dans toutes les opérations sur les tuberculoses accessibles, mais alors il importe peu que le foyer soit ramolli ou non car l’évidement à la curette ou l’ablation au bistouri, procédés de choix, ont donné d’excellents résultats. ”

“ Effrayé de ses progrés, le malade se rendit à l'hôpital pour en faire faire l'extraction. Dans son ablation une artère fut comprise. Le chirurgien ne pouvant opérer sa ligature, on propose l'amputation du bras au malade, qui y consent. ”

“ Il vaut mieux faire l'opération moins rapidement, surtout lorsqu'il s'agit de l'ablation d'une tumeur, et lier les artères au fur et à mesure, que de s'exposer à faire perdre du sang ou à ne plus retrouver les vaisseaux rétractés.
La manière la plus sure de découvrir les bouches artérielles est de les rechercher l'éponge à la main. La plaie est bien étalée par l'aide chargé de la rétraction et du relèvement des chairs; le chirurgien promène dans toutes ses anfractuosités une éponge humide, mais bien exprimée. ”

“ Après l’ablation totale du Mickulicz une dernière pratique presque indispensable, qui constitue le dernier acte de parfaite sécurité de ce mode de pansement, consiste à lui substituer une ou deux lanières de gaze antiseptique. Elle empêche l’oblitération de la plaie surtout vers les parties périphériques, et en les retirant peu à peu à mesure que la plaie bourgeonne vers la profondeur, on favorise la cicatrisation régulière tout en évacuant les derniers suintements. ”

“ L’infection nous retiendra davantage, car ses conséquences sont autrement graves et, comme le pense M. le professeur Poncet, l’ablation intempestive d’un Mickulicz peut compromettre le résultat d’une intervention dont le succès opératoire était déjà obtenu. ”

“ L'ablation est l'opération de choix (Hegar, Werth, Péan) , quand l'affection est limitée aux trompes et à l'utérus, et quand il n'y a pas de fausses membranes péritonéales tuberculeuses et que l'état général, et celui des poumons en particulier, le permettent. Si les trompes sont malades seules, on les enlèvera toutes les deux avec les ovaires par la laparotomie. En faisant des ligatures élastiques et en amenant la tumeur hors du ventre, on protège la cavité abdominale contre l'infection. ”