Fibrome utérin

“ Les fibromes peuvent, comme la grossesse, produire le bruit du souffle utérin, mais le faible développement des lèvres du col coïncidant avec les métrorrhagies, et surtout l'absence de mouvements spontanés et de battements du coeur foetal excluent toute présomption de grossesse. Il peut y avoir coïncidence de fibrome et de grossesse, diagnostic souvent difficile par suite du déplacement que les fibromes impriment à l'utérus en gestation ”

“ Lomer cite un cas où on tenta l'énucléation du fibrome à travers le col utérin ayant subi une dilatation forcée; la tumeur ne put être enlevée; il se produisit une déchirure du col utérin allant jusqu'à un ligament large et ensuite une endo-métrite putride qui amena une péritonite généralisée et la mort de la femme. Cet exemple est loin d'être le seul. La déchirure résulte : 1° de l'inefficacité de la dilatation forcée; 2° des violences de traction opérée pour entraîner le fibrome. ”

“ Si l’on cherche en effet combien de femmes atteintes de cancer utérin, présentent de noyaux fibromateux, constatables à la
(1) LA TORRE a tenté d’établir la fréquence de l’association du fibrome à l’épithélioma. ”

“ Rétrocession du fibrome
A part rhémostase dont nous venons de parler, notons en dernier lieu la diminution de l’utérus flbro-matéuxr II existe un lien très étroit ehtre la fonction ovarienne et la régression du fibr'ome. L’on voit quel-quefois grossir une tumeur fibromateuse quand la mens-truation n’est pas arrêtée,. ie fait ne se produit jamais pendant raménorrhée due au radium ; cet état paraît donc être un guide précieux pour le dosage approprié du radium. ”

“ Le morcellement losangique n'est utile que dans les cas de fibromes énormes; il ne doit être pratique qu'autant qu'il est indispensable. Lorsque la tumeur est suffisamment réduite, ce qui reste est extirpé d'une seule pièce par bascule et dévidement.
FIG. 511. — Morcellement en échelle d'un fibrome intra-utérin.
422 TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.
La manoeuvre du dévidement des fibromes utérins doit être étudiée sur des tumeurs encore peu volumineuses, sur de petits fibromes interstitiels, par exemple, au cours de l'hystérectomie vaginale. ”

“ Le fibrome est sessile : agissez, comme dans le cas de localisation interstitielle et faites soit une myomectomie, soit une hystérectomie totale, suivant l'intégrité ou les lésions du muscle utérin.
8. FIBROMES, LIGAMENTEUX.
Ce sont ceux qui se développent entre les feuillets des ligaments larges. Ils sont heureusement les plus rares. Leur volume devient assez vite très important. Ils bâtissent le bassin; l'utérus est rejeté du côté opposé à celui où ils s'étendent. ”

“ TUFFIER. — Fibrome et albuminurie. (Bull. Soc. Chir., 1893.)
TURNER. — Des interventions chirurgicales dans les fibromes gravidiques. (Th. Paris, 1900.)
UTEAU. - De l’anurie au cours des néoplasmes pelviens. (Th. Paris, 1903.)
VAN HASSELT. — Fibrome et grossesse. (Bull. Soc. belge obst. et gynéco., 1898.)
VANVERTS. — Fibrome et grossesse tubaire. (Bull. Soc. Anat.,1896.) VARNEK. — Sarcome utérin. (Meditzin Obozren., 1901.)
VARNEK. — Sarcomes utérins. (Soc. obst. et gyn. de Moscou, 1901.) VELPEAU. — Médecine opératoire, 1832.
VERCOUTRE. — Torsion des fibromes. (Rev. de méd. milit,, 1879.) ”

“ Effets du radium sur le fibrome
Dans le traitement du fibrome, par la Curiethérapie, nous devons ènvisager séparément les modifiçations apportées à la muqueuse ulérine et celles que subissent les ovaires. De ces deux actions rësulteront l’arrêt 'des hémorragies quf sera la première modjficatipn clinique de la tumeur, dans un paragraphe suivant nous souli-gnerons le rapport qui existe. entre cette hémostase et la rétrocession du fibrome. En dernier lieu,. nous énu-mérerons les statistiques et les . ”

“ Il faut savoir que la douleur n'est pas un symptôme habituel du fibrome, surtout au début de son développement. A une période où la tumeur est encore si petite qu'elle ne peut pas être reconnue à l'exploration, ainsi que le supposé O. Schaeffer, il est bien exceptionnel qu'elle se traduise par des douleurs caractérisées ; le malade, peut présenter des troubles en rapport avec le syndrome métritique, d'autant plus que les fibromes se développent souvent sur des utérus plus ou moins enflammés, mais rien ne permet de supposer qu'il s'agit d'un fibrome. ”

“ Ces fibromes qui ne tiennent pour ainsi dire plus à l’utérus, qui même parfois en sont complètement détachés, seront rarement la cause d'un accident pareil à celui que nous avons observé. Pour un fibrome très volumineux il en sera de même, les vaisseaux ne se trouvant que sur les bords de la tumeur. La situation latérale est en faveur du développement des varices. C’est en effet, sur les bords de l’utérus que sont les gros troncs vasculaires, le fibrome les gênera mécaniquement par sa présence, en plus de la suractivité qu'il leur imprime. ”

“ SYMPTOMATOLOGIE. — Nous avons vu en étudiant l'accroissement des fibromes, qu'ils se développent soit en dehors de l'utérus, soit au contraire, du côté de sa cavité. — Or il est tout naturel de penser que la symptomatologie doit forcément se ressentir de ces évolutions opposées, et que lorsque le fibrome devient sous-péritonéal il s'accuse par des signes fonctionnels qui ne ressemblent pas à ceux qui accompagnent le développement sous-muqueux.
VOYONS D'ABORD LES FIBROMES SOUS-PÉRITONÉAUX ! — S'ils sont très petits, ils peuvent ne point se révéler et rester absolument silencieux. ”

“ Sans doute, ropnration est un moyen de choix, il est radical et la mortalité y est p.eu'élevëe; mais, surtout dans les cas où l’on ppère un fibrome télangiectasique avec-dès ligaments larges, variqueux, on peut avoîr une embolie foudroyante, cet accident redoutable survenant tardivement et au moment où tout Jaisse esperer une guérison rapide, frappe d’autant plus l’entourage de la malade. ”

“ On songe forcément à la fibromatose dans les formes hémorragiques ; et si recherchant le fibrome on ne parvient pas à le découvrir, il faut s'attacher à l'âge, à l'abondance des pertes, à la consistance utérine, et aux dimensions de l'organe. ”

“ Masse dure remontant jusqu’à l’ombilic. On ne peut pas sentir les annexes par le toucher; le cul-de-sac de Douglas est distendu. Laparotomie: 3 litres de pus remplissent l’abdomen. Ablation du fibrome qui est recouvert d’exsudats et adhère à la paroi et à l’intestin. Fibrome multilobé : 1,300 grammes. A sa partie postérieure on trouve une masse fibromateuse fluctuante qui, à la coupe, est pleine de pus fétide et de détritus. A côté de cette masse il en existe une autre, aux divers stades de la transforiftation purulente. La cavité utérine présente une muqueuse rosée, sans traces de pus. ”

“ L étiologie en est souvent complexe, le mécanisme de la mort, variable, qu’elle survienne par intoxication, septicémie lente, pyohémie, ou rupture intrapéritonale d’un foyer suppuré.
IV- C est Ie voisinage de la grande séreuse qui fait le danger du sphacèle des fibromes utérins. C’est encore la péritonite qu’il faut incriminer dans nombre de cas où la mort est survenue sans autres lésions du côté de T utérus que la présence d’un fibrome non sphacèle, non suppuré, avec des annexes saines. ”

“ Mais dans certains cas de fibromes développés assez bas sur la paroi postérieure de l'utérus, ou de fibromes sous-séreux entraînés par leur poids dans le cul-de-sac de Douglas, la tumeur se développe sur place, se moule sur les parois de l'excavation pelvienne et, lorsqu'elle devrait remonter dans l'abdomen, elle ne peut plus passer entre les saillies du promontoire, du pubis et des muscles psoas; elle est immobilisée dans le petit bassin, où elle va continuer à se développer en comprimant les organes voisins : le fibrome est enclavé. ”

“ Faire le tableau des symptômes communs à cette façon de mourir d un fibrome est chose impossible. Habituellement on a 1 histoire d’un utérus fibromateux, peut-être avec accentuation des signes de métrite : abondance des métrorrhagies ; existence des pertes blanches ou troubles ; rarement le fibrome s’est gangrené ; presque toujours il y a eu à plusieurs reprises, des scènes péritonéales.
La péritonite post-annexielle, n’est généralement d allure lies rapide. Les accidents mortels évoluent en une ou plusieurs semaines. ”

“ D'autres fois, les signes de grossesse font défaut ; les pertes répétées, le développement du ventre éveillent plutôt l'idée d'une tumeur utérine, d'un fibrome. Le fibrome est plus dur, plus irrégulier ; les noyaux fibromateux ne changent pas de place comme les contractions utérines partielles qu'on observe dans la grossesse molaire, et quand on a la perception nette de ces contractions utérines, on ne peut hésiter sur le diagnostic de la môle. ”

“ La dilatation de ces canaux, la dilatation simultanée des bassinets, la distension secondaire du rein, sa transformation en une coque plus ou moins amincie, sont à relever, en effet, dans presque toutes les observations.
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Et, de fait, c’est bien là le mécanisme le plus habituel : le fibrome, c’est généralement un fibrome à développement pelvien, écrase en se développant un urétère ou les deux contre la ceinture osseuse pelvienne. C’est au niveau du détroit supérieur que la compression s’exerce le plus souvent. ”

“ Quoi qu'il en soit, l'évolution du fibrome une fois constitué est en rapport avec l'activité de l'utérus; tout ce qui exagère la circulation de l'utérus augmente le volume et accroît le développement du fibrome. Au contraire, au moment de la ménopause, les fibromes subissent une involution régressive qui peut les conduire à l'atrophie. ”

“ Mais l’absence d’inconvénients pour la malade, souvent n’autorise pas le médecin à poser l’indication opératoire.— D’àutre part nous savons qu’une grossesse peut parfaite-ment évoluer jusqu’à terme dans un utérus fibromateux. L’accouchement même peut se passer normalement si la tumeur est petite, abdominale ou même à développement pelvien si elle est insérée par un pédicule au corps de l’utérus. Elle peut en effet remonter dans ce cas et libérer ainsi le détroit supérieur'. II est même recommandé, à moins de troubles graves, de ne presque jamais intervenir pour un fibrome pendant la grossesse. ”

“ Il ne s'agit donc plus de préciser quels sont les fibromes à opérer, mais il s'agit de rechercher ceux qu'il ne faut pas opérer ou ceux que l'on peut ne pas opérer, c'est-à-dire ceux pour lesquels le traitement palliatif est seul à utiliser.
Chez les femmes jeunes, il n'est guère de contre-indications à l'opération que celles tirées de l'état général : un fibrome qui ne gêne pas peut augmenter, et augmentera presque fatalement de volume pendant la période d'activité génitale de la femme ”

“ L'hémorrhagie tient à la fluxion que l'accroissement du fibrome entretient dans la matrice et à l'altération de la muqueuse utérine par la présence de cette lésion organique. Elle augmente lorsque le corps fibreux, au lieu de rester interstitiel, est devenu pédicule, et elle domine comme symptôme l'histoire des polypes plus encore que celle des fibroïdes. ”

“ Avec NOBLE et CULLINGWORTH, la statistique parle tout autrement.
CULLINGWORTH estime que l’innocuité des fibromes est une légende, que l’intervention doit être toujours faite et toujours faite de bonne heure. Il a opéré 100 malades (89 par hystérectomie abdominale, 9 par myomectomie) ; un fibrome fut enlevé au cours d’une césarienne, un autre au cours d’une laparotomie exploratrice.
De ces cent fibromes, il y en avait 15 gangrenés ou sphacélés ; une quarantaine avaient l’aspect de la dégénérescence oedémateuse ou myxomateuse; douze fois, il y avait d’abondantes adhérences péritonéales ”

“ Nous ne partageons pas sur ce point ropinion de Clavé, qui voit « des rajjports étroits'au point de vue de leur action sur le coeur entre un utérus gravide et un utérus fibromateux ». En effet, si le premier relève d’un état physiologique et actif, le second est essentiel-lement pathologique et inerte. A la base de toute notion ohstétricale nous avons appris à placer le terme d’ « adaptation ». Or un fibrome, production morbide, corps étranger, s’adapte souvent mal. ”

“ Les gynécologistes voient surtout les fibromes qu’ils devront opérer; mais nombre de tumeurs doivent échapper à un diagnostic chirurgical ; beaucoup de malades,c’est certain, refusent toute intervention, refusent même tout examen qui pourrait aboutir au conseil formel d’une opération. Que deviennent ces malades? Meurent-elles souvent de leur fibrome? ”

“ La cavité utérine passe en général pour septique ; le fibrome lui-même, en dehors de toute altération inflammatoire, le serait également. Mais cette septicité ne paraît pas très grande. Et vraisemblablement, la phlébite des sinus ■ utérins, celle consécutive des vaisseaux iliaques, ne se montrent dans le cas de fibromes que si les hémorragies répétées, l’inappétence, les douleurs, la coprémie, la leucorrhée, ont déjà réalisé ces altérations humorales bien étudiées par HAYEM et MAYET, et le dont le détail trouve sa place ailleurs. ”

“ La tumeur, dans le cas de fibrome, est ferme et ne donne pas au toucher la sensation oedémateuse; elle n'a aucune tendance à la suppuration. Les fibromes n'immobilisent pas l'utérus, comme cela arrive souvent avec la tumeur de la cellulite. ”

“ On peut ne pas soupçonner l’albuminurie. Très rarement de petits signes du brightisme viennent donner l’éveil : oedème, céphalée, vomissements, troubles cardiaques peuvent faire songer aux urines et révéler la lésion. Exceptionnellement l’existence de troubles mentaux, liés sans doute à de l’anémie cérébrale légère, a pu faire découvrir un fibrome auteur de tout le mal. ELZHOLTZ ( Wiener klin. Wochensch. 1898, n° 29) , a rapporté l’histoire d’une fille de 40 ans chez laquelle un fibrome'fit éclore « une mélancolie si profonde que deux fois la malade tenta de se suicider ». ”