Alfred Boiffin

“ Examen au spéculum. — Il est rare que l'examen au
spéculum fournisse des renseignements que le toucher vaginal n'ait pas déjà donnés plus complètement ; cet examen n'a, en effet, d'intérêt que dans le cas de corps fibreux du museau de tanche, et surtout de polypes, soit que ceux-ci entr'ouvrent l'orifice externe et montrent leur extrémité, plus ou moins modifiée dans sa couleur par des altérations de la muqueuse, soit qu'ils fassent des apparitions intermittentes, soit qu'ils soient entièrement accouchés dans le vagin, où ils subissent des troubles profonds dans leur nutrition. ”

“ Dans le cas de tumeur sous-péritonéale pédiculée ou sessile, déterminant des accidents de compression, de douleur, de torsion du pédicule, il faut faire la myomectomie si elle est possible ; elle l'est toujours quand il y a un pédicule. Mais, quand la tumeur est sessile, il faut chercher à faire l'énucléation, sans ouvrir la cavité utérine ; et, dans le cas où l'on réussit, on ferme la plaie de la matrice selon le procédé de Martin, comme nous l'avons vu à propos de la myomectomie en général. ”

“ L'un des premiers symptômes des myomes est la perte de sang ; ce symptôme acquiert une intensité particulière dans le cas de tumeur sous-muqueuse du corps utérin; on peut hésiter dans certains cas et croire à une endométrite chronique hémorrhagique ; mais la présence de gros caillots sanguins, les douleurs vives et prolongées, la forme irrégulière de la matrice, la difficulté du cathétérisme qui révèle
une saillie dans la cavité utérine dont la profondeur est augmentée, enfin, au besoin, le toucher intra-utérin établiront l'existence d'un corps fibreux. ”

“ Le toucher vaginal devient alors insuffisant et doit être combiné avec la palpation de l'abdomen. Cette exploration bimanuelle permet ordinairement d'établir avec une grande précision la situation de la tumeur dans la paroi de l'utérus, son volume, sa consistance, sa forme et aussi la présence d'autres masses voisines de même nature en voie de développement, tout en isolant l'utérus ainsi transformé des autres organes pelviens, des trompes et des ovaires, dont l'intégrité peut être en même temps recherchée. ”

“ On peut penser avoir affaire au kyste de l'ovaire le plus simple dans deux conditions fort différentes : nous avons vu que les fibro-myomes subissent des altérations multiples, parmi lesquelles la dégénérescence graisseuse et surtout l'œdème donnent à la masse une mollesse parfois très grande, au point de simuler une véritable fluctuation; si, par ailleurs, le fibrome s'est énucléé de la paroi utérine et surtout s'il est pédiculé, le toucher vaginal, pratiqué avec une idée déjà faite sur la nature de la tumeur, fait conclure aussi à un kyste de l'ovaire ”

“ L'élimination de la tumeur se fait simplement sous l'influence mécanique de la contraction utérine dans les cas que nous venons d'envisager ; mais plus souvent, à ces phénomènes mécaniques vient se joindre un travail inflammatoire ; soit spontanément, soit à la suite de manœuvres intempestives, la suppuration envahit l'enveloppe conjonctive de la tumeur dans toute l'étendue de sa capsule, qui s'ouvre bientôt du côté de la cavité utérine et laisse sortir la masse entière et intacte, désormais privée de ses moyens de nutrition. ”

“ Aussi, une fois la capsule incisée, peut-on facilement faire sortir la tumeur de sa loge, l'énucléer; parfois, la paroi utérine se contractant détermine elle- même l'énucléation spontanée : c'est cette action que l'on s'est souvent proposé d'utiliser en thérapeutique.
Dans la plupart des cas, le myome, situé dans l'épaisseur des parois utérines, présente au début des connexions vasculaires nombreuses et intimes avec ces parois ; mais, peu à peu, l'isolement de la tumeur se fait par atrophie des éléments communs, musculaires et conjonctifs, du parenchyme utérin ”

“ Les troubles fonctionnels que nous venons d'étudier sont plus ou moins constants, plus ou moins précoces et leur intensité est très variable ; ils dépendent surtout de la situation et des rapports que la tumeur affecte avec les parois et la cavité utérine. A mesure qu'il se développe, le fibro-myome prend des caractères propres, qu'une exploration attentive et expérimentée ne saurait méconnaître, de même que les modifications que subit l'utérus dans sa forme et dans ses rapports. ”

“ Ainsi, l'âge de la malade permettra parfois d'émployer un traitement palliatif, dont les effets suffiront pour atteindre sans danger le moment où l'appareil génital retrouvera le repos physiologique, tandis que la même tumeur, avec les mêmes accidents chez une femme jeune, ne comportera pas la même patience parce que l'évolution a plus d'activité, parce que la malade sera épuisée ou menacée bien avant que l'âge critique ne soit venu arrêter le néoplasme dans sa marche. ”

“ Si la dégénérescence graisseuse n'est pas capable d'amener une régression complète de la tumeur, il est certain que cette transformation indique que le néoplasme est arrivé à un arrêt dans son évolution, car la condition de l'accroissement réside dans le tissu musculaire normal. ”

“ Les grosses tumeurs interstitielles d'un volume énorme subissent, au contraire, des modifications profondes et dangereuses dans leur circulation sanguine et lymphatique, sous l'influence de la castration; une congestion violente s'empare de toute la masse, et une exsudation lymphatique intense produit un œdème dangereux à plusieurs points de vue : la nutrition de la tumeur peut être altérée au point d'en amener la mortification, ou bien il se produit des thromboses de ces grosses veines, d'où une embolie peut partir ”

“ Le développement des fibro-myomes de l'utérus se fait d'une façon très insidieuse, le plus souvent absolument latente, et nombre de femmes portent une tumeur d'un volume déjà notable sans avoir éprouvé le moindre trouble fonctionnel ; souvent ce n'est qu'à l'occasion d'une autre affection qu'un examen pratiqué méthodiquement révèle l'existence du néoplasme utérin, et il est bien certain que nombre de ces tumeurs restent ignorées jusqu'à la mort. ”

“ On se trouve alors aux prises avec des difficultés opératoires qui assombrissent singulièrement le pronostic ; la castration unilatérale, en effet, ne donne pas le résultat cherché, la ménopause artificielle, et une recherche trop laborieuse doit être considérée comme une intervention plus grave que l'ablation même de la tumeur.
Le chirurgien doit donc abandonner la castration dans ce cas ; aussi faut-il être toujours préparé à faire l'hystérectomie : la malade est consentante, les instruments sont prêts et la décision est rapidement prise. ”

“ En juin 1853, Burnham, enlevant deux kystes de l'ovaire, trouva, en outre, une tumeur pédiculée de l'utérus et celui-ci porteur de plusieurs myomes interstitiels; les kystes ovariens furent extraits, puis l'utérus lui-même enlevé ; la malade guérit après quelques incidents.
Mais ce fut Kimball qui, le premier, en septembre 1853, opéra par l'abdomen avec un diagnostic exact, un myome interstitiel hémorrhagique ; il passa deux fils autour de l'isthme, enleva le corps de l'utérus et renversa les fils dans la partie inférieure de la plaie abdominale ; la malade guérit. ”

“ Enfin, jusqu'à cette année, Bouilly a fait 26 fois la castration pour fibromes, avec 3 morts ; les deux premières, très anémiées, sont mortes au huitième jour, l'une d'asystolie cardiaque, l'autre de pneumonie, et la troisième a succombé à une septicémie lente, consécutive à une hémorrhagie survenue immédiatement après l'opération.
Lawson Tait conclut : « En ce qui concerne les résultats immédiats, l'enlèvement des annexes de l'utérus, dans le but d'arrêter une hémorrhagie utérine intarissable, est une opération aussi justifiée que n'importe quelle autre grande opération chirurgicale. » ”

“ Il faut donc se souvenir de ces faits où la castration ovarienne devient impraticable.
A ces déformations extérieures apparentes correspondent des modifications du muscle utérin et de sa cavité. Très rarement, on a constaté une véritabie atrophie de la matrice portant un ou plusieurs fibromes sous-péritonéaux ; mais c'est, au contraire, une hypertrophie parfois considérable que l'on trouve dans le cas de myomes interstitiels multiples ; les
parois utérines prennent les mêmes caractères que dans la grossesse, avec un développement proportionnel de leur vascularisation. ”

“ Si le début et l'évolution de la grossesse exercent une influence fâcheuse sur le développement des myomes utérins, par contre, lorsque l'utérus a pu se débarrasser de son contenu, l'involution qu'il subit atteint aussi la tumeur, qui est envahie par un travail de désintégration allant parfois jusqu'à la résorption complète. ”

“ D'autre part, ces masses vaginales ont parfois donné lieu à des erreurs de diagnostic non seulement de la part de sages-femmes, mais même de médecins très instruits qui ont cru saisir la tête du fœtus; on rapporte que Fergusson appliqua ainsi le forceps sur un gros polype et détermina une déchirure de l'utérus.
Le plus souvent, le polype est devenu plus mou, plus mobile, le pédicule s'allonge et la masse est poussée au-devant du fœtus jusqu'au dehors de la vulve, ou bien encore le pédicule se rompt. ”

“ Les tumeurs sous-péritonéales énucléées et pédiculées troublent moins souvent l'évolution de la grossesse; cependant, leur volume croissant, leurs mouvements irritants, la torsion de leur pédicule, peuvent gêner l'utérus dans son développement, causer des douleurs vives et même des accidents péritonéaux, et l'intervention s'impose à un moment variable plus ou moins rapproché du terme de la grossesse. ”

“ Mais très souvent la masse fibreuse, d'abord très petite, passe inaperçue jusqu'à la fin de la grossesse, et ce n'est qu'un palper bimanuel attentif qui permet alors de distinguer la tumeur et d'en préciser les rapports avec la partie de l'utérus qui contient l'œuf, diagnostic très important au point de vue de l'accouchement et de la délivrance. ”

“ Les fibro-myomes sous-muqueux pédiculisés déterminent, ainsi que nous l'avons vu, des contractions violentes, s'accompagnant de véritables douleurs expultrices; peu à peu, le pédicule s'allonge, le polype s'engage dans le col, y présentant des apparitions intermittentes, et, après une série de coliques utérines, répétées parfois seulement au moment des règles, le travail aboutit à la rupture du pédicule et à l'expulsion spontanée de la tumeur dans le vagin. Les énormes polypes de Pozzi remplissent parfois la cavité vaginale et ne peuvent franchir la vulve qu'à l'aide de manœuvres adjuvantes. ”

“ D'autre part, le muscle utérin, irrité par la présence de cette tumeur intra-pariétale, réagit le plus souvent d'une façon précoce et se contracte sur son contenu, d'où l'avortement, qui présente, dans ces conditions, une gravité toute particulière ; l'utérus revient mal sur lui-même et l'hémorrhagie est parfois redoutable. ”

“ Ce n'est que la laparotomie qui puisse réellement établir la nature de la tumeur; encore est-on parfois dans l'embarras pour reconnaître le point de départ du néoplasme.
Nous ne parlons pas de la ponction exploratrice et de l'examen du liquide qu'elle peut fournir, car c'est un moyen de diagnostic dangereux, qui doit être banni de la clinique; la minime piqûre du trocart est plus meurtrière que la large incision de la laparotomie exploratrice, qui permet d'ailleurs de pratiquer une intervention rationnelle et complète, selon l'état des choses ”

“ L'infection, portée jusqu'à la tumeur, trouve un milieu de culture très favorable dans cette sorte de bourse séreuse qui l'enveloppe ; ce tissu connectif lâche est rapidement envahi par la suppuration. Ainsi se produit une séparation, une dissection entre le néoplasme et la capsule de tissu utérin. ”

“ Comme signe précurseur de la formation des myomes, Olshausen indique une congestion inflammatoire persistante de l'utérus; déjà Virchow avait incriminé une irritation partielle de la muqueuse gagnant le parenchyme utérin situé au-dessous; mais cet état d'irritation est bien vaguement formulé, et, de son côté, Winckel admet que tous les excitants locaux et généraux peuvent occasionner les myomes; en réalité, on ne connaît pas la cause intime du processus qui aboutit au fibro-myome. ”

“ Par leurs mouvements, par leurs tiraillements, ces tumeurs pédiculées déterminent une irritation parfois assez vive du péritoine, d'où les adhérences et un épanchement notable dans la cavité abdominale. Cette mobilité de la tumeur peut permettre sa rotation et une torsion du pédicule analogue à la torsion que l'on observe dans les kystes de l'ovaire avec des accidents de congestion, d'inflammation et parfois de sphacèle de la tumeur, selon l'intensité des troubles circulatoires ; mais il faut bien dire que ce sont là des accidents très rares. ”

“ La grossesse normale ne donne guère lieu à des difficultés de diagnostic avec les myomes ; un examen attentif suffit à en établir l'existence, quand elle est
assez avancée pour qu'on puisse retrouver les signes certains; quand elle esta son début, on peut la soupçonner et surseoir à son jugement le temps nécessaire. Mais il est des cas singulièrement troublants, où les douleurs sont vives, où des hémorrhagies se répètent, abondantes parfois, l'examen fait percevoir un utérus volumineux et la femme se croit au début d'une grossesse. ”

“ Les ligaments larges, dédoublés par la tumeur, peuvent être devenus courts au point de ne pouvoir faire facilement un pédicule; cette difficulté peut constituer un très grand danger pour l'hémostase. Au lieu d'une ligature régulière, on peut essayer de faire une suture en surjet sur le bord de l'utérus, ainsi que
le conseille Pozzi, ou encore, à la rigueur, on peut placer la ligature sans faire la section des organes ”

“ Des cavités kystiques se forment fréquemment dans l'épaisseur des myomes utérins, et par des processus différents.
Dans le ramollissement œdémateux de la tumeur, l'infiltration séreuse peut atteindre une grande intensité dans certains points; le liquide distend les lacunes du tissu conjonctif et forme de petites cavités ordinairement fort nombreuses, sans parois propres et sans communication entre elles. Prenant une expression empruntée à la minéralogie, Cruveilhier avait donné le nom de géodes à ces petites cavités, qu'il attribuait à un état œdémateux très avancé. ”

“ Et c'est là encore un point fort discuté, par cela même que la méthode n'est pas très ancienne. Si l'amélioration est obtenue rapidement, les résultats sont difficiles il maintenir, et trop souvent, si on abandonne la malade à elle-même, la tumeur tend à reprendre son volume primitif et les symptômes reparaissent. Le traitement doit donc être prolongé, on devra y revenir à plusieurs reprises et, de cette façon, s'il ne donne pas une cure radicale absolue, c'est un moyen extrêmement puissant qui donne des guérisons symptomatiques. ”

“ L'opération terminée, certaines malades restent dans une prostration profonde pouvant entraîner la mort plus ou moins tardivement : la perte de sang, la douleur, l'anesthésie prolongée, les dégénérescences du cœur et des reins, l'absorption d'antiseptiques dans le péritoine, le refroidissement des viscères exposés à l'air, ce sont là autant de causes qui se combinent pour amener une dépression ou un défaut de réaction faisant que les malades s'affaiblissent, se refroidissent de plus en plus et succombent dans les heures suivantes. ”