Examen vaginal

“ Examen au spéculum. — Il est rare que l'examen au
spéculum fournisse des renseignements que le toucher vaginal n'ait pas déjà donnés plus complètement ; cet examen n'a, en effet, d'intérêt que dans le cas de corps fibreux du museau de tanche, et surtout de polypes, soit que ceux-ci entr'ouvrent l'orifice externe et montrent leur extrémité, plus ou moins modifiée dans sa couleur par des altérations de la muqueuse, soit qu'ils fassent des apparitions intermittentes, soit qu'ils soient entièrement accouchés dans le vagin, où ils subissent des troubles profonds dans leur nutrition. ”

“ Cette sensation devient elle-même plus évidente, et le redressement plus facile, si l'on combine le toucher rectal avec le toucher vaginal. Quand ce redressement est opéré, l'association de la palpation abdominale à ces deux modes de toucher permet de reconnaître à l'hypogastre le fond de l'utérus primitivement absent. Diverses circonstances ayant augmenté le volume de l'utérus, particulièrement la gestation, peuvent rendre ce redressement douloureux et difficile. L'examen du museau de tanche au speculum devient souvent plus difficile encore que dans l'antéversion ”

“ Ces brides, si elles sont multiples, rendent impossible l'examen du fond du vagin ; les produits accumulés au-dessus, formés de pus et de sécrétions, ont une odeur fétide ; on a souvent cru dans ce cas à un cancer du col.
Total, le rétrécissement se reconnaît au toucher vaginal ; le doigt pénètre difficilement, les parois sont dures, épaisses, infiltrées. ”

“ Debout derrière la malade, on peut pratiquer le toucher vaginal,
puis l'examen visuel, au moyen d'une valve de Sims déprimant le périnée et d'un écarteur soulevant la vessie. Dans cette position, la face palmaire du doigt répond naturellement à la paroi postérieure du vagin et peut explorer très loin le cul-de-sac correspondant, mais sa courbe est opposée à celle du conduit; de plus, il est difficile de combiner le palper au toucher. ”

“ Chez les femmes vierges, l'exploration ne doit se faire qu'en cas de nécessité absolue. Souvent cependant il sera possible de pratiquer le toucher vaginal en y mettant un peu de douceur. Si d'abord l'orifice trop étroit ne permet pas l'introduction du doigt, on pratiquera le toucher rectal.
Pendant la grossesse, il n'y a aucune contre-indication à l'examen des organes du petit bassin, à condition de conduire cet examen avec prudence et de ne pas négliger l'antisepsie. ”

“ On s'adressera au toucher rectal, mais en s'aidant toujours du contrôle de la main appliquée sur le ventre. Echoue-t-on par le toucher rectal, il faut introduire le doigt dans le cul-de-sac vaginal latéral et suivre le bord de l'utérus. De cette façon on parvient quelquefois à saisir, entre les deux mains, et la région infléchie et le corps utérin luimême. Sinon il ne reste plus qu'à pratiquer l'examen pendant le sommeil anesthésique.
Parfois on demeure dans le doute, parce qu'il semble qu'on rencontre derrière le col une sorte de tumeur au-dessous de laquelle seulement on sent l'utérus. ”

“ Le toucher vaginal était pratiqué couramment pour renseigner le médecin sur l'état du vagin, du col utérin, de l'utérus, sur sa situation et sa consistance. Il n'y avait pas de spéculum pour la matrice, comme il y en avait pour l'anus. L'examen se faisait avec la sonde (pjXy;) que les traducteurs latins ont appelée « specillum », diminutif de spe culum, et qui leur rendait de grands services. Parfois ils ! abaissaient la matrice pour y introduire des topiques. ”

“ Il va sans dire que lorsqu'il s'agit de l'introduction dans le canal utérin d'une sonde, d'un hystéromètre, etc., un oubli,même léger, des règles de l'asepsie entraîne parfois de graves conséquences ; le simple toucher vaginal n'est pas toujours sans danger. Le doigt explorateur apporte sur le col les germes qui vivent au niveau de la vulve et du vagin et, si la malade est affectée de vulvite ou de vaginite, la contamination devient d'autant plus facile. ”

“ La palpation est plus utile et permet de présumer l'existence de ces altérations organiques, surtout lorsqu'elles sont très-développées, multiples, ou proéminentes vers le péritoine, qu'elles donnent à l'utérus une forme bosselée, ou se perçoivent nettement autour de cet organe. Mais le toucher vaginal est infiniment supérieur aux deux précédents moyens d'exploration : associé à la palpation, au toucher rectal, au cathétérisme utérin, qui servent de moyens auxiliaires ou complémentaires, il peut seul conduire avec certitude au diagnostic. ”

“ On y aura surtout recours, quand l'exploration vaginale est rendue difficile ou impossible par un obstacle quelconque : vaginisme, rétrécissement ou oblitération cicatricielle du vagin, hymen intact ou trop étroit.
Mais ces conditions sont exceptionnelles, et dans la grande majorité des cas on pratiquera, à moins de maladies ano-rectales, le toucher vaginal.
Pour explorer la face postérieure de l'utérus. par le toucher rectal, on pourra abaisser le col utérin saisi avec une pince de Museux (fig. 10) . Ce mode d'exploration fournira parfois des renseignements précieux. ”

“ Dans les deux cas, le toucher vaginal et le toucher rectal donnent les mêmes résultats, c'est-à-dire font constater l'état rudimentaire de l'utérus. Heureusement, un diagnostic rigoureux n'est pas très nécessaire dans la pratique, parce que les indications sont les mêmes dans les deux cas. Il suffit, chez une jeune fille qui a passé l'âge où la menstruation devrait être régulièrement établie, et où elle ne l'est pas, d'avoir constaté par le toucher vaginal et rectal que l'utérus manque ou est resté à l'état infantile pour qu'il soit indiqué de s'abstenir de toute médication emménagogue. ”

“ D'autres personnes avaient également laisser passer la malformation. Une année auparavant cette même femme était restée pendant deux mois dans une autre salle du même hôpital, soignée pour une maladie génitale, et sur son observation le vagin double n'était pas mentionné. La cloison arrivait à un centimètre de l'orifice vaginal.
Dans un autre cas, examinant avec un collègue, une femme en travail, l'ayant touchée l'un et l'autre d'une main différente nous arrivions sur un col, dont les modifications n'étaient, pas les mêmes. ”

“ La malade est menacée de complications imminentes du côté des annexes ou du péritoine. Aussi nos soins doivent-ils être institués contre toutes les éventualités, et la première prescription sera le repos absolu.
Une fois notre diagnostic posé, nous éviterons toute exploration qui n'est pas absolument indispensable. Le loucher vaginal, combiné ou non à la palpationabdominale, réveille des souffrances, imprime des mouvements aux organes et devient presque dangereux ; quant au spéculum, il n'apprend rien, ne donne aucun renseignement, et fait courir des risques par trop inutiles. ”

“ Je regarde tout appareil à demeure dans le vagin comme dangereux, parce qu'il empêche la muqueuse vaginale de reprendre sa forme sinueuse, qu'il est un embarras, une cause d'irritation, de ténesme vésical, anal ou vaginal, qu'il peut enfin faire naître l'inflammation, la leucorrhée, des excoriations, des ulcérations, et surtout la suppuration, qui envahit rapidement, comme une traînée de poudre, la ligne de réunion et fait échouer l'opération. ”

“ On doit tenir note aussi de l'hémorrhagie qui peut accompagner ou suivre le toucher, dans les cas de fongosités saignantes et surtout de cancer, de choux-fleurs, de végétations dures et friables.
Le toucher rectal ne peut pas, quoi qu'on en ait dit, suppléer le toucher vaginal, pas plus chez les vierges que chez les autres femmes ; il ne ménage pas davantage la pudeur du sexe et donne moins de renseignements. C'est un mode d'exploration souvent nécessaire, mais un moyen extrême que le médecin n'emploie que pour compléter un diagnostic douteux. ”

“ A la Clinique, nous traitons la vaginite blennorrhagique par des injections vaginales au sublimé, accompagnées autant que possible du nettoyage du vagin soit avec les doigts, soit avec des tampons de coton antiseptique portés sur des pinces; puis, après chaque injection, nous appliquons un pansement vaginal fait avec du coton iodoformé, que nous introduisons à l'aide du spéculum ; grâce à ce traitement, la vaginite guérit assez rapidement. ”

“ Parmi les affections de la vulve et du vagin, pour lesquelles les femmes viennent demander nos soins, il en est qu'un examen superficiel pourrait nous faire juger comme bénignes et sans importance. Et, cependant, si en elles-mêmes elles sont dépourvues de gravité, par leur évolution qui nous les montre rebelles à une foule de traitements locaux, par leur ténacité, leur tendance aux récidives, elles deviennent à la longue fort pénibles aux malades. ”

“ Chez les femmes non mariées et tout particulièrement chez les jeunes filles, on pourra s'en tenir à la simple inspection des parties, le toucher vaginal ne devant être pratiqué qu'en cas de nécessité absolue. ”

“ La douleur n'existait plus à l'orifice vaginal; elle était encore dans l'utérus ; ne pourrait-on pas se demander si l'utérus, qui, au commencement du traitement était hors d'atteinte, n'était pas réellement le siège primordial de la douleur et du spasme, et si ces phénomènes que l'on ne pouvait constater alors qu'à l'orifice vaginal, n'étaient pas seulement une simple irradiation douloureuse, le siège principal, et le point de départ du mal étant dans l'utérus même? S'il en était ainsi, ne pourraiton pas regarder le vaginisme comme une des formes, comme une des modalités de l'hystérie? ”

“ Cette impressionnabilité à laquelle la malade est en proie, et le souvenir des douleurs cruelles auxquelles donne lieu le moindre attouchement de l'orifice vulvaire, fait que la demande d'un examen, auquel cependant les malades sont d'avance résignées, est, chez les malades affectées de vaginisme, le point de départ d'un émoi bien plus marqué que chez toute autre femme. ”

“ Le sublimé peut être inégalement réparti dans le corps gras et donner lieu à des accidents. On saisit ensuite la tige avec une pince à pansement, par une de ses extrémités, ou par le milieu si elle est trop flexible, et on la pousse doucement jusqu'au fond de l'utérus. Le col étant fortement relevé par la pince fixatrice, on bourre de tampons iodoformés le cul-de-sac vaginal postérieur et l'on recouvre l'orifice utérin, dirigé dès lors dans l'axe du conduit, avec un gros tampon, puis l'on achève le tamponnement du vagin. ”

“ Le vagin chez la femme déflorée doit admettre sans difficulté le membre viril ; y a-t-il impossibilité ou obstacle à cette introduction, le vaginisme est constitué.
Vaginisme signifie donc : porte physiologiquement close au coït.
Tout corps étranger tentant de franchir l'orifice vulvo-vaginal, le doigt par exemple, éprouvera le même sort, à moins que ses faibles dimensions n'en rendent la pénétration facile.
Le vaginisme a pour base deux éléments : L'hypérestésie; La contracture. ”

“ Il peut être également plus commode de pratiquer le toucher de la main gauche, lorsqu'on se sert en même temps de la main droite pour palper l'abdomen, ou explorer l'utérus ou la vessie avec un instrument.
Les obstacles qui s'opposent au toucher vaginal viennent soit de la sensibilité excessive de l'entrée du vagin, soit de la conformation des parties. La douleur ou la sensibilité exagérée se retrouvent dans le vaginisme ; le toucher suffit ici pour provoquer une contraction réflexe du sphincter vaginal qui s'oppose à la progression du doigt. ”

“ Beaucoup de femmes qui habitent les grandes villes présentent bien, de temps en temps, soit avant, soit après la menstruation , après des fatigues ou des émotions morales, un écoulement vaginal blanchâtre, plus ou moins abondant, sans trouble apparent dans la santé générale. Cette dernière circonstance suffirait, seule, pour prouver qu'une simple sécrétion muqueuse du vagin est insuffisante à produire cette faiblesse constitutionnelle, qu'on observe souvent dans le cas de leucorrhée, et que l'on rattache à cet écoulement. ”

“ Il est aisé d'amener peu à peu une fille, aussi bien, sinon aussi facilement, qu'une femme mariée, à autoriser le toucher vaginal, et il est toujours facile de le pratiquer chez elle, sans porter atteinte à l'intégrité de la membrane hymen, signe physique de la virginité, qu'il n'est pas indifférent de détruire. ”

“ Le Dentu 1 a vu un calcul se former au centre d'un pot de vaseline, qui était depuis deux ans dans le vagin.
Une fois incrusté de sels calcaires, le corps étranger devient d'autanl plus irritant pour les parois vaginales. La vaginite se traduit par un •écoulement purulent ou muco-purulent d'une odeur fétide. L'infection gagne le tissu cellulaire péri-vaginal, et des abcès s'y développent. Le vagin se sclérose, s'indure et se rétrécit : le corps étranger baigne dans une cavité putride, où l'utérus vient s'ouvrir. La métrite, des inflammations périutérines sont des complications fréquentes. ”

“ Le toucher vaginal lui fera non seulement connaître l'état particulier du col de l'utérus, mais, en mettant au jour les traces d'un écoulement que rien ne faisait paraître au dehors, il servira aussi à éclairer le diagnostic jusque-là resté obscur. Les bords de l'anus fortement écartés laisseront voir des plaques muqueuses, des tubercules, des rhagades ou un ulcère profondément enchâssé qu'une inspection trop générale du siège n'aurait jamais fait reconnaître. Un coup d'œil sur les mains et les bras suffira pour découvrir une syphilide squameuse- ou la gale. ”