Cul-de-sac vaginal

“ Le cul-de-sac gauche est diminué et le doigt pénètre avec peine entre le col et le vagin ; il est le siège d'une tumeur dure, résistante, sans sillon de séparation avec l'utérus qu'elle entoure en se prolongeant dans la moitié gauche des culs-de-sac antérieur et postérieur. Elle se continue avec la plaque vaginale ; partout, sur ces parties indurées, le toucher est très douloureux. Le cul-de-sac vaginal droit est large, souple, non douloureux à la pression. Le 17, à gauche, on sent au-dessus du pubis, sur une hauteur d'environ 1 pouce, une tuméfaction mal limitée, peu douloureuse à la pression ”

“ En pratiquant le toucher vaginal, on tombe directement sur le cul-de-sac rétro-utérin, qui forme une saillie arrondie, se laissant facilement déprimer et n’offrant ni dureté, ni fluctuation bien manifeste. Les culs-de-sac latéraux sont également effacés. Le col est fortement poussé en haut et en avant, derrière le pubis. En recourbant le doigt en crochet, on trouve son orifice entr’ouvert, molasse, permettant l'introduction de l’extrémité de la phalange unguéale. La femme étant très faible, on lui évite le toucher rectal. ”

“ La paroi antérieure est toujours la plus courte; la postérieure, plus longue, permet quelquefois de remonter très-loin dans l'excavation. Il faut bien se rappeler que, par suite de la direction du museau de tanche qui regarde le sacrum, et de l'attache du vagin se faisant plus haut sur la lèvre postérieure que sur l'antérieure, le cul-de-sac vaginal postérieur est incomparablement plus accusé que l'antérieur, et la paroi vaginale postérieure notablement plus longue que l'antérieure ”

“ Les culs-de-sac, considérés par leurs faces internes, n'offrent rien de spécial. Leur surface est lisse et égale. Exceptionnellement le cul-de-sac antérieur, chez les nullipares dont l'utérus est rétroversé, offre, d'après Sanger, une crête médiane, qui le divise en deux facettes planes et qui prolonge celle du col utérin (voy. p. 409) . Il faut noter aussi que la sclérose sénile du vagin frappe surtout sa moitié supérieure et qu'ainsi tout le dôme vaginal s'aplatit d'une façon remarquable dans l'âge avancé.
E. Extrémité inférieure du vagin ou orifice vulvo - vaginal.
Hymen. Lobes hyménéaux. ”

“ Le toucher vaginal, s'il n'existe pas de modifications de l'utérus, ne révèle qu'une sensibilité assez vive à la partie supérieure et profonde des culs-de sac latéraux, principalement du côté gauche, mais on ne perçoit pas de résistance, pas d'empâtement net. S'il existe un prolapsus d'un ovaire on le sent dans le cul-de-sac postérieur, généralement augmenté de volume, et en l'effleurant le doigt provoque une douleur extrêmement vive. ”

“ En dehors de l'accouchement les traumatismes génitaux résultent du coït ou d'accidents.
Le vagin, quand il reçoit pour la première fois un membre viril relativement trop volumineux et trop impétueux, peut se rompre de préférence au niveau du cul-de-sac postérieur; une hémorragie ou une inflammation bénigne, parfois grave, en est la conséquence ; il a déjà été question de la rupture de l'hymen et de la déchirure de l'orifice vulvo-vaginal, qui limitées constituent le phénomène normal de la défloration. ”

“ Suivant qu'on désire rétrécir plus ou moins le cul-de-sac vaginal, on multiplie ou, au contraire, on arrête plus tôt les sutures qui rapprochent les deux lèvres de la branche
La partie supérieure do l'avivement est suturée; l'index gauche de l'opérateur, vu par transparence entre les deux serres-fortes, fouille les tissus à la rencontre de l'incision limitante. ”

“ Ecoulement abondant et franchement purulent; pas de nouveau frisson, fièvre moins vive, disparition des élancements et des douleurs profondes.
Le 1er janvier. Écoulement moins abondant. Amélioration générale très marquée. Au toucher vaginal, le col utérin est revenu en arrière et en bas, il tend à reprendre sa place normale. Le cul-de-sac postérieur, redevenu plus profond, donne la sensation d'un plancher résistant, sur lequel nous sentons manifestement une ouverture ou une dépression en cul-de-poule, à bords indurés, occupant à peu près son centre. ”

“ Dans l'état normal le cul-de-sac est simple, sans accident de surface, et dépressible en avant et en arrière, autant que le doigt peut l'enfoncer ou le soulever : l'utérus s'élève en même temps, et cette dépressibilité n'a de bornes que l'extensibilité des parois vaginales. Il n'en est pas de même dans les autres cas. Outre les variétés de température qu'il peut présenter, ce cul-de-sac est quelquefois agrandi en poche copulatrice ou vagin supplémentaire, creusé par le bout de la venge pendant le coït, dans les cas de conicité du col ”

“ Quelquefois l'exploration vient démontrer que le soi-disant vaginisme n'est qu'un symptôme de périmétrite, que par conséquent la douleur est due à l'attouchement non pas de l'orifice vulvaire, mais des culs-de-sac du vagin. ”

“ Exploration vaginale. — Après l'interrogatoire qui permet déjà d'avoir quelques notions exactes, sur les phénomènes douloureux éprouvés par la malade et sur leur localisation, sur les accidents qu'elle a éprouvés du côté de l'abdomen, enfin sur le début de la maladie, il reste à faire un examen méthodique qui permette d'établir la réalité de la lésion.
Nous n'avons, pour reconnaître les signes physiques, que deux moyens d'exploration, l'un, le toucher vaginal, qui va directement reconnaître le col utérin et l'état des culs-de-sac vaginaux ”

“ Mais l'inégalité peut être réelle, et l'un des conduits se termine souvent alors en cul-de-sac. Une des observations les plus remarquables sous ce rapport est celle qui a été publiée par le docteur Lesaing dans la Gazette médicale de Strasbourg. La duplicité du vagin fut reconnue au moment de l'accouchement et dans des circonstances très-digues d'attention. Le vagin droit, le seul que l'on connût, se terminait en haut en un cul-de-sac où il fut impossible de trouver de col utérin, et pourtant le travail commençait. ”

“ Dans les deux ras, l'utérus fixé par en haut, résiste aux tractions du vagin. Un premier phénomène se produit alors : c'est le décollement des insertions vaginales; le museau de tanche est comme dégainé et s'efface, de même que les culs-de-sac. Le col, étant pour ainsi dire devenu tout entier sus-vaginal, et se trouvant pris entre la puissance, représentée par le poids du vagin, et la résistance des moyens de suspension, s'allonge, au point de faire saillie à la vulve, sans qu'il y ait encore prolapsus marqué. ”

“ Les petites lèvres, le clitoris ne sont-ils pas anormalement développés? Le canal vaginal peut-il facilement permettre les rapports sexuels?
N'existe-t-il pas de cloisonnement, de brides, de cicatrices, de contractures, d'ulcérations? Les culs-de'sac vaginaux n'ont-ils pas trop de profondeur? Tous ces minutieux détails ont leur importance. On ne devrait même pas négliger les organes voisins, puisque Balher Brown admet que la stérilité peut être provoquée par une lésion en apparence insignifiante. ”

“ D'autre part, lorsqu'on pratique la palpation bimanuelle, on apprend soit par le doigt vaginal, soit par la main abdominale, que les culs-de-sac sont plus ou moins empâtés, ou que les fosses iliaques, voire même l'hypogastre, sont plus ou moins résistantes et tendues et plastronnées ; on voit encore l'induration et l'oedème des parois vaginales, l'effacement des culs-de-sac, l'immobilisation de l'utérus, la déviation du col, ou bien on perçoit au-dessus de l'arcade crurale une tuméfaction transversale de plus en plus proéminente et adhérente ”

“ SYMPTÔMES. — Elle se révèle ordinairement pendant les rapports sexuels à cause de la douleur qu'ils déterminent au col, et, en dehors de ces rapports, par une sensation de pesanteur au périnée, de tiraillements, dans les lombes. Quelquefois, le col vient faire saillie à la vulve. Par le toucher vaginal, on reconnaît facilement la déformation, qui est en massue, conique ou cylindrique.
Le diagnostic est sans difficulté, car avec le doigt on se rend bien compte que les culs-de-sac du vagin ne sont pas déplacés, ce qui fait mettre de côté un prolapsus ou une hypertrophie susvaginale. ”

“ Les bains locaux se prennent ordinairement au moyen d'une injection qu'on laisse séjourner dans le vagin ; mais quand on réfléchit à la difficulté qu'a le liquide à pénétrer jusqu'au col de l'utérus par une injection simple, et à la faible quantité de liquide que peut retenir le cul-de-sac du vagin, quelque position que l'on fasse prendre à la malade, on reconnaît bien vite que les bains donnés par ce moyen sont complètement illusoires ”

“ Ces trois éléments : descente du fond, rapprochement du col de l'orifice vaginal, enfin abaissement simultané des culs-de-sac du vagin, sont indispensables pour affirmer l'existence d'un abaissement. Ils empêchent de le confondre : 1° avec une hypertrophie longitudinale de la portion sous-vaginale du col, dans laquelle le museau de tanche se rapproche de la vulve, peut même s'engager dans l'orifice vaginal, mais dans laquelle les culs-de-sac vaginaux conservent leur profondeur, et le fond de l'utérus sa position normale, dont je vous reparlerai à la fin de cette conférence ”

“ Malgré ces précautions, il n'est point rare de trouver des femmes chez lesquelles il est très-difficile d'atteindre le fond du culde-sac du vagin en arrière, ce qui tient à la fois à ce que l'utérus étant réellement plus élevé que de coutume, le conduit vulvo-utérin est plus allongé, et à ce que les parties molles qui bordent la vulve, ayant une épaisseur considérable, éloignent d'autant le bord radial de la main de l'orifice vaginal. ”

“ Les six observations relatées dans son mémoire montrent que la section du vagin ne donna lieu à aucune hémorragie, malgré l’absence d’hémostase au niveau des incisions des culs-de-sac antérieur et postérieur.
L’expérience a montré à notre maître que l’on pouvait
encore aller plus loin dans cette voie et qu’une seule des incisions vaginales, celle du cul-de-sac antérieur, était généralement suffisante. ”

“ Avec cette diminution de volume de l'utérus coïncide une flétrissure des organes génitaux externes : les grandes et petites lèvres sont devenues flasques, pendantes, l'orifice vaginal élargi a perdu sa contractilité, de telle sorte que le conduit paraît intérieurement plus élargi que pendant l'âge de la nubilité, tandis que sa partie supérieure, au contraire, a perdu de son amplitude par la disparition des culs-de-sac du Aragin dont la muqueuse est venue se souder à la partie saillante du col qui, à cette époque, ne forme plus de proéminence. ”

“ Mais c'est surtout du côté des organes génitaux que s'accomplissent les plus grands changements : les mamelles s'affaissent ; plus tard les poils du pubis blanchissent et tombent : les différentes parties de la vulve se flétrissent, deviennent molles et flasques : le clitoris n'est plus excitable. L'orifice vaginal se rétrécit : la cavité du vagin tend elle-même à s'effacer, et les anatomistes citent des cas de femme âgées chez lesquelles on n'a plus trouvé qu'un rudiment de vagin et d'utérus. ”

“ La profondeur du cul-de-sac, à partir de l'insertion du vagin sur le col, est d'environ 3 centimètres, de telle sorte que le péritoine recouvre un peu plus du quart supérieur de la face postérieure du vagin.
Des conséquences importantes résultent de celte disposition. Lorsqu'un liquide s'épanche dans le bassin, il tombe, en général, dans ce cul-de-sac,, et, s'il vient à s'enkyster (ce qui a toujours lieu, par exemple, dans l'hématocèle rétroutérine) , il forme une tumeur qui repousse l'utérus en avant, le rectum en arrière, et proémine dans le vagin. ”

“ En général, il y aura toujours avantage à opérer par le vagin, à moins que la tumeur ne soit trop élevée dans l'abdomen et fasse une saillie considérable sous la peau, tout en étant fort éloignée des culs-de-sac vaginaux, de telle sorte qu'il y ait véritable danger ou difficulté réelle à l'attaquer par le vagin. ”

“ La matrice, ainsi saillante à l'extérieur, peut rentrer aisément dans le vagin, soit spontanément quand la femme est couchée, soit à l'aide d'une manoeuvre simple, qui consiste à la refouler au delà de la vulve, suivant l'axe du conduit vaginal.
Si la maladie est ancienne, la muqueuse vaginale qui recouvre l'utérus, ainsi abaissé, se dessèche et se flétrit; elle perd peu à peu sa coloration rosée et sa souplesse; elle devient brunâtre et se durcit; en un mot elle prend insensiblement les caractères de la peau. ”

“ En suivant doucement les parois, on aura plus d'une fois la surprise de rencontrer, dans le cul-de-sac postérieur, un corps étranger avec lequel on pourrait se blesser grièvement. Le plus souvent on ne trouve qu'un tampon de gaze ou d'ouate, reliquat d'un pansement vieux de quelques semaines, un drain de caoutchouc, un vieux pessaire, oubliés au fond du vagin depuis plusieurs années, mais d'autres fois il s'agit de morceaux de verre, provenant d'une canule qui s'est cassée dans le vagin et dont la malade croyait avoir fait sortir tous les fragments. ”

“ Pozzi conserve le plus longtemps possible le cul-de sac antérieur du péritoine. Après une première asepsie du vagin, la plupart des chirurgiens excisent à l’aide de la curette, ou bien cautérisent les masses bourgeonnantes du museau de tanche, ils font un second lavage du vagin, puis procèdent à l’ablation de l’utérus. Les résultats que nous avons énumérés plus haut ont montré qu il y avait encore beaucoup à faire dans cette voie. Il faudrait opposer à l’infection une solide barrière. ”

“ Je regarde tout appareil à demeure dans le vagin comme dangereux, parce qu'il empêche la muqueuse vaginale de reprendre sa forme sinueuse, qu'il est un embarras, une cause d'irritation, de ténesme vésical, anal ou vaginal, qu'il peut enfin faire naître l'inflammation, la leucorrhée, des excoriations, des ulcérations, et surtout la suppuration, qui envahit rapidement, comme une traînée de poudre, la ligne de réunion et fait échouer l'opération. ”