Edmond Clupot

“ Plus la solution de continuité est considérable, plus grandes sont les chances d’inoculation cancéreuse. Winter 1 en rapporte six cas, tous relatifs au cancer de l’utérus. Nagerbal 2 en relate un autre cas très intéressant. Il s’agissait d’un néoplasme de l’utérus greffé sur une plaie de la vulve faite par la valve placée sur la paroi vaginale pendant l’hystérectomie. Tout ce que nous avons dit du mécanisme de l’infection microbienne peut s’appliquer à la récidive cancéreuse par inoculation. ”

“ Nous ferons cependant remarquer que, placée au premier temps, la résection du vagin favorisait tout spécialement l’inoculation cancéreuse et l’infection. Placée à la fin, elle les évite au contraire. L’hystérectomie vaginale sans incision préalable des culs-de-sac postésieur et latéraux présente un avantage sur le procédé de Richelot. Le chirurgien n’a pas besoin de s’y reprendre à deux fois pour faire cette résection, le vagin se décolle facilement et suit le mouvement de l’utérus, il ne reste plus qu a le sectionner au point voulu. ”

“ Les six observations relatées dans son mémoire montrent que la section du vagin ne donna lieu à aucune hémorragie, malgré l’absence d’hémostase au niveau des incisions des culs-de-sac antérieur et postérieur.
L’expérience a montré à notre maître que l’on pouvait
encore aller plus loin dans cette voie et qu’une seule des incisions vaginales, celle du cul-de-sac antérieur, était généralement suffisante. ”

“ Pozzi conserve le plus longtemps possible le cul-de sac antérieur du péritoine. Après une première asepsie du vagin, la plupart des chirurgiens excisent à l’aide de la curette, ou bien cautérisent les masses bourgeonnantes du museau de tanche, ils font un second lavage du vagin, puis procèdent à l’ablation de l’utérus. Les résultats que nous avons énumérés plus haut ont montré qu il y avait encore beaucoup à faire dans cette voie. Il faudrait opposer à l’infection une solide barrière. ”

“ A l’aide de ces pinces qui offrent un point d’appui solide, on attire l’utérus en bas et en avant, on continue ainsi la section médiane de la paroi antérieure en appliquant successivement de nouvelles pinces et en enlevant
les inférieures à mesure qu’on avance. La traction devient d’autant plus efficace qu’on se rapproche du fond de l’utérus, ce dernier ne tarde pas à basculer et à descendre dans le vagin. ”

“ Le palper bi-manuel montre que le col de l’utérus est en arrière ; la recherche du fond est très douloureuse.
Le col est étalé, de consistance assez ferme. Sa muqueuse se laisse entamer par l’ongle et saigne facilement.
Le 25 mai, M. Gondamin pratique l’hystérectomie vaginale en n’incisant que le cul-de-sac antérieur. L’utérus bascule facilement en avant, les attaches postérieures et latérales sont sectionnées ainsi que la tranche de la paroi postérieure du vagin, après l’application des pinces de sûreté courbe. ”

“ Les extrémités supérieures de ces pinces arrivent au contact l’une de l’autre sur la ligne médiane. 11 ne reste donc plus qu’à sectionner les dernières attaches de l’utérus le long du bord interne de ces pinces pour que l’extirpation soit complète et l’hémostase définitive.
Dans le cas où le néoplasme a envahi le cul-de-sac postérieur du vagin, il est facile, après avoir placé les pinces de sûreté sur les utérines, de décoller ou de sectionner une tranche plus ou moins considérable de cette paroi. Il suffit uniquement pour cela d’avoir des pinces courbes de dimensions convenables. ”

“ De toute façon qu’on imprime à Tutérus des mouvements de côté, ou d’avant en arrière, le museau de tanche restera forcément dans le vagin, coiffé en quelque sorte par cet organe, le liquide issu de la cavité utérine restera, lui aussi, dans le canal vaginal et le champ opératoire se conservera indemne de toute souillure provenant du col. C’est certainement là, croyons-nous, un avantage important du procédé que nous avons décrit et qui mérite qu’on s’y arrête.
3° Possibilité d’enlever une grande tranche du cul-de-sac postérieur pour éviter les récidives. ”

“ Se guidant sur l’index droit, l’opérateur saisit, avec une forte pince de Museux ou les crochets de Sims, le col utérin autant qu’il peut, au-dessus de la tumeur, et, serrant les pinces ou liant en faisceau les crochets, il fait de fortes tractions, portant l’utérus en bas et en avant, ce qui réussit plus ou moins bien suivant les cas. ”

“ Que dans un cas de ce genre T utérus comprimé dans les diverses manoeuvres nécessaires à son extraction laisse échapper une partie de son contenu dans la cavité péritonéale, 1 on verra plus facilement se développer la septicémie. Voila pour l’infection microbienne. A côté d’elle, il en est une autre qui, pour se manifester plus tardivement, n’en est pas moins redoutable. Nous voulons parler de l’inoculation cancéreuse dans le cas particulier où 1 hystérectomie est dirigée contre un néoplasme. ”

“ Avec un clamp pourvu de longues branches dentées à engrenage, il sépare : 1° un faisceau qui contient la trompe, à un doigt environ en dedans de l’ovaire; il applique le clamp, place la ligature en dehors de celui-ci
— 18 —
et coupe à son côté interne en rasant la face latérale de Tutérus; 2° un second faisceau comprenant la portion moyenne du ligament large et le ligament rond; 3° un troisième faisceau est formé par la partie inférieure du ligament large, où avec les vaisseaux veineux développés, chemine l’artère utérine. ”

“ PROCÉDÉ DE CONDAMIN
Voici le procédé qu’emploie depuis quelque temps notre maître.
La malade est soumise aux précautions d’usage.
Les jours qui précèdent l’intervention,on lui fait prendre des injections vaginales antiseptiques, la veille au matin on lui administre une purgation, etc. ”

“ Lorsqu’au cours d’une hystérectomie vaginale on pratique la désinsertioh du vagin en suivant le procédé classique, c’est à- dire en faisant l’incision circulaire autour du col, on ne tarJe pas à être arrêté par la production d’une hémorragie. ”

“ C’est en effet l’infection qui tient incontestablement le
1 Bouilly, Des résultats thérapeutiques de l’H. Y. contre le cancer de l’utérus gyn., 11 mai 1897) .
— 37 —
premier rang dans la mortalité opératoire si considérable qu’on observe à la période initiale de l’hystérectomie vaginale. Nous ne parlons pas de l’époque de Récamier, mais de la période de rénovation de l’hystérectomie qui a débuté vers 1880. Si nous consultons en effet quelques statistiques, nous voyons qu’à ce moment-là (1880-1881) Mikulicz et WôlMer accusent sur 7 opérations 3 morts dues à la péritonite. ”