Hémostase

“ Ces recherches ont une certaine importance; elles méritent au moins d'entrer en ligne de compte dans les indications thérapeutiques et dans le pronostic des plaies du foie. On conçoit, en effet, que l'hémostase spontanée, toujours très difficile chez l'homme, l'est plus encore si l'accident survient peu de temps après le repas. ”

“ Des faits plus nombreux seraient nécessaires pour mieux établir ce dernier point; mais il n'est pas douteux, pour nous, que le sérum de cheval chauffé constitue un très puissant moyen d'hémostase contre les hémorragies en nappe, même lorsqu'il y a une modification profonde de la crase sanguine, ou que le sujet est atteint d'hémophilie acquise ou familiale. Il y aurait un réel intérêt, chez les hémophiles, à faire de parti pris une injection préventive intra-veineuse, avant toute intervention ”

“ Pour produire l'hémostase, il ne faut pas que la température soit trop élevée. Aucun procédé de mesure ne vaut l'habitude qu'on a de se servir d'un même cautère ou d'une même anse dans les mêmes cas donnés. L'intensité nécessaire pour porter un cautère au rouge sombre ou au rouge vif varie suivant le milieu où se trouve le cautère. Un cautère qui rougit à blanc par 8A dans l'air peut exiger 20A pour sectionner rapidement du tissu musculaire par exemple ; alors qu'il ne demandera que 12 ampères dans d'autres cas. ”

“ Cela est vrai, je le répète, pour l'hématocèle intra-péritonéale, mais pas le moins du monde pour la variété extra-péritonéale. Lorsqu'une hémorrhagie se produit dans le ligament large, l'hémostase se fait dans la grande majorité des cas par les moyens naturels seuls, probablement avant que l'accident puisse être diagnostiqué; de sorte que nous n'avons plus affaire qu'à un caillot qui, dans la majorité des cas, peut et le plus souvent se trouve être abandonné à lui-même. ”

“ Vanverts ne partage pas cette opinion : « ... Il faut éviter, écrit cet auteur, de commencer l'hémostase, comme l'ont, fait certains chirurgiens, par la recherche du tronc ou des branches de Tarière splénique, de façon à les lier préalablement. Celte recherche est souvent pénible en raison de la profondeur à laquelle sont situés ces vaisseaux et du volume gênant de la rate-; elle peut, en oulre, être dangereuse. Il est préférable de se débarrasser d'abord de cet organe après hémostase provisoire à l'aide de pinces... » ”

“ Divers moyens d’hémostase sont tentés et restent impuissants; la femme perd toujours, tandis que son facies et son pouls sont inquiétants. On se décide à appliquer le tube de Momburg ; hhémorragie s’arrete après deux tours, puis, après quelques minutes, on assista à rexpulsion d’un peu de sang accumulé dans les parties génitales par rutérus redevenu dur et se contractant bien. Au bout de i5 minutes, on enlève le tube lentement; rutérus demeure contracté, moins que pendant la striction. ”

“ Pour nous résumer, il nous semble qu’au point de vue chirurgical, il n’est pas besoin de considérer la classifî-cation purement théorique des hématémèses. ,On inter-viendrait, en effet, dans la grandè hémorragie de la forme foudroyante pour faire de l’hémostase ; et dans les deux autres formes, pour prévenir la récidive. ”

“ Mais ce qui fait Voriginalité et Vimportance de la méthodepréconisée par Momburg, médecin militaire allemand à Spandau, cest, tout d'abord, son emploi pour favoriser l'hémostase préventive dans les inter-ventions sur la moitié inférieure du corps et, en second lieu, la simplicité de la technique de ce pro-cédé : la seule bande d'Esmark qui se trouve dans tous les services de chirurgie, ou mêmefi son défaut,
— 8
un tube de caoutchouc de la grosseur d’un doigt, suf-fisent, comme nous le verrons, à obtenir le résultat cherché. ”

“ SENSIBILISATRICES NATURELLES 73
au lieu d'une émulsion de bacille typhique. J'avais, en outre, ajouté 2 tubes à la série des huit précédents; ces 2 tubes contenaient chacun 20 gouttes d'exsudat préparé par le sérum de cheval chauffé, avec 2 et 4 gouttes d'alexine et 3 gouttes d'émulsion cholérique. Les résultats ont été les mêmes; l'hémobyse a commencé par les exsudats non préparés et dans le sérum de cobaye chauffé, tandis qu'elle a fait défaut dans l'eau physiologique. ”

“ Lorsque le ferment protéolytique apparaît dans un abcès froid, soit par injection directe, soit par un appel de polynucléaires capables de le sécréter, la résorption de la collection purulente s'active; elle cesse d'avoir une évolution lente et chronique.
D'ailleurs la protéase joue aussi un rôle important dans la résorption des épanchements hématiques; c'est elle qui semble
FERMENTS LEUCOCYTAIRES
déterminer l'hémolyse dans ces épanchements, Cette hémolyse en effet (Fiessinger et Pierre-Louis Marie) se produit généralement au moment où la polynucléose secondaire apparaît. ”

“ Aussi, l'action du sérum, avec son hématotoxine et sa lipase, est extrêmement rapide, surtout si l'on emploie un sérum sensibilisateur. Si, chez un animal, des microbes se détruisent et abandonnent dans le sang une certaine dose de sensibilisatrice, qu'on injecte d'autres microbes de même espèce ou que le microbe reprenne sa prolifération dans le sang,il se trouvera au contact d'une telle quantité de sensibilisatrice, permettant non seulement à sa toxine propre mais encore à l'hémato-
toxine du sérum sanguin de le pénétrer, que la bactériolyse sera très rapide. ”

“ Hématotoxine ou protéase hématique. — n y a le plus souvent leucopénie ou hypoleucocytose locale, au moment où se produit une diffusion hémoglobinique abondante. Ce fait cadre avec la leucopénie ou la fragilité leucocytaire que nous avons signalée, au moment où se produisent des hématolyses massives, dans le système circulatoire. Ce n'est pas l'hémoglobine qui est la substance nocive. Nous savons que l'hématolyse in vivo met en liberté, non seulement l'hémoglobine mais encore la toxine hématique. Cette substance seule explique tout un ensemble de phénomènes ressortissant à la toxicité. ”

“ On peut ainsi affirmer, par la différence obtenue, la formation intrapleurale de la bilirubine, et éliminer toute provenance d'origine vasculaire. Ce procédé permet, comme dans le liquide céphalo-rachidien, de dépister les hématolyses faibles ; il est plus sensible que la recherche de la diminution de résistance des hématies aux solutions hypotoniques. Cependant, ce phénomène s'observe également. Guillain et Troisier, les premiers, l'ont démontré. Il indique l'état de fragilité des parties organisées du globule rouge et leur altération par des substances globulicides. ”

“ Imbiber n'est pas tout à fait l'expression propre, puisque l'hématosine n'est pas à l'état liquide, elle est à l'état de granulations interposées entre les fibres ou les cellules qui limitent le foyer sanguin ou qui sont dans l'épaisseur même des éléments anatomiques. Cette hématosine se sépare molécule à molécule des hématies, et tend à pénétrer aussi molécule à molécule, dans l'épaisseur des fibres musculaires, des cellules épithéliales du poumon, des épithéliums hépatiques, des parois des capillaires, etc., selon qu'il s'agit de tel ou tel tissu. ”

“ Il résulte de tous ces faits que l'hématolyse par les sérums reconnaît, à notre avis, l'action de trois substances : 1° la sensibilisatrice ; 2° la toxine ; 3° l'alexine. Une hématie ne peut se détruire que si elle est sensibilisée, intoxiquée et alexinée.
La notion de l'intervention de la toxine hématique, que nous introduisons pour la première fois dans l'interprétation des phénomènes hématolytiques, nous semble primordiale.
La toxine hématique englobe toutes les substances décrites sous le nom d'ambocepteurs ou sensibilisatrices des hématolysines naturelles. ”

“ Celle cytase mise en liberté par cytolyse au moment de la coagulation serait le complément que l'on retrouve dans le sérum. Il est évident que si une telle théorie est exacte, elle constitue un argument important contre l'origine hémolytique de l'hémoglobinurie à la faveur de substances sensibilisantes fixées sur les globules ; le complément n'existant pas in vivo, ne peut en effet déterminer l'hémolyse intra-vasculaire. ”

“ En effet, ce qui différencie essentiellement les deux sortes de sérums, sérums préparés et sérums naturels, c'est la sensibilisatrice qui joue pour ainsi dire un rôle activant sur la toxine ou protéase hématique. De la puissance nocive de cette dernière, résulte l'absorption plus ou moins facile du chlorure de sodium ou du sucre. Mais le sucre est un agent qui, en solution isotonique, est beaucoup moins hydratant que le sel ; dans ces conditions,pourquoi provoque-t-il une hématolyse plus active avec un sérum naturel qu'avec un sérum préparé? ”

“ Par conséquent, cette intoxication sanguine devra engendrer une hémolyse (hématolyse et leucocytolyse) à degré variable. Cette hémolyse marchera de pair avec labactériolyse, et dirigera l'équilibre pathologique des éléments figurés: globules blancs et globules rouges.
Les hyperleucocytoses causées par l'intermédiaire d'une toxine, provenant d'un microbe qui peut subir la bactériolyse parallèlement avec l'hématolyse et la leucocytolyse, devront
durer en moyenne, 6 à 8 jours, quelle que soit la nature de la toxine. ”

“ Rien n'est préférable pour cette étude à l'observation de l'auto-hématolyse spontanée. Eh laissant l'organisme détruire ce qu'il doit normalement détruire, en regardant mourir en lui-même ce qui est né de lui-même, en laissant agir les substances spécifiques qu'il emploie et qu'il use, il sera possible de mieux saisir et de comprendre les actions et réactions nécessaires à ce travail.
Nous étudierons l'hématolyse dans le liquide céphalo-rachidien et dans l'hémothorax aseptiques. ”

“ L'exagération de la sensibilisation permet à la toxine de se fixer sur un grand nombre d'hématies, d'où l'accentuation de l'hématolyse et par suite, surcharge hématotoxique du sérum, donnant lieu, comme nous le verrons, aux anémies graves. Dans ces états pathologiques, surtout dans les cas extrêmes, la plus grande partie des hématies se détruit et il ne reste plus que des hématies jeunes, peu ou pas sensibilisées, qui absorbent très mal la toxine non neutralisée. ”

“ La diffusion hémoglobinique est souvent très rapide. C'est ainsi que le sérum de chien mis en contact avec des hématies de lapin, peut faire diffuser l'hémoglobine eh deux, trois ou quatre minutes, à la température ordinaire. Dansune diffusion aussi rapide, il ne semble point qu'on ait affaire à une action purement fermentative. La pénétration du ferment doit être en tout cas facilitée par une hydratation de l'hématie. En effet, tous les sérums contiennent du chlorure de sodium : la substance protéique peut donc être imprégnée par ce sel dans l'hématolyse par les sérums. ”

“ Impossible de les classer par l'âge : les jeunes y ont même figure que les vieux.
L'étude de l'hématolyse hors du système circulatoire, dans
des cavités closes (séreuses, synoviales. etc.) où s'extravase du sain g, ne se heurte pas à des obstacles aussi considérables.
Quelques jours après l'extravasation sanguine, beaucoup de globules rouges stagnants meurent sur place, et inversement à ce qui existe dans le système vasculaire, il arrive un moment où, dans ces foyers, ce qui meurt prédomine fortement sur ce qui vit. La destruction est alors très apparente. ”

“ Si l'action de la sensibilisatrice diminue, que sa quantité s'abaisse ou bien qu'elle subisse une atteinte dégénérative, la modification hématique qu'elle provoque est absente et ne permet pas aux substances globulicides proprement dites, en particulier à la toxine hématique, de pénétrer le globule rouge. Ce dernier, non intoxiqué et non détruit, tend à devenir dans le sang circulant un véritable corps inerte, perdant toute irritation spécifique sur les leucocytes et les organes hémopoiétiques. ”

“ Placées dans une solution sucrée, les hématies sensibilisées sont rapidement imprégnées de toxine ou protéase et de sucre.
Ce dernier est trop peu hydratant, comparativement avec le chlorure de sodium, pour provoquer la diffusion hémoglobinique. De plus, il s'oppose en général aux actions protéolytiques. Sailer et Farr, par exemple, ont montré que les sucres retardent plus ou moins la digestion pepsique.
Au contraire, avec des hématies non sensibilisées, le sucre
ne peut pénétrer dans l'hématie. ”

“ Normalement, la cellule dont la dissociation intravasculaire est prédominante et actionne les autres, est certainement celle du globule rouge. On peut dire que la totalité des réactions leucocytaires (neutrophile, éosinophile et lymphocyte) lui est solidaire. L'ensemble et la succession de ces réactions dans le sang circulant doivent être influencés surtout par l'hématolyse normale. Dans ces conditions, un processus pathologique peut engendrer l'hypergenèse des leucocytes, non seulement par l'exagération de leur destruction directe, mais encore par une destruction hématique accrue. ”

“ Par suite,un corps soluble dans l'eau comme l'hémoglobine, pourra abandonner la substance protéique plus ou moins hydratée.En réalité, ainsi que Nolf l'a fait remarquer, l'eau seule est sans doute insuffisante pour engendrer la dissociation protéo-hémoglobique. Mais toute hématie vivante est constituée par des protéides plus ou moins sensibilisés et intoxiqués : l'hydratation ne vient ajouter ses effets qu'à une action chimique dont les étapes évolutives ont leur point de départ au moment de la pénétration de l'hématie dans le système circulatoire. ”

“ L'hématotoxine excite les hématies nucléées ou hématocyte-s, et dirige leur évolution vers le stade de globule rouge adulte sans noyau ou hématie, Il est facile de voir, avec cette théorie, que toute substance q ui excite la prolifération des organes hémopoiétiques, est une substance d'origine hématiqueou leucocytaire. Les substances solubles du globule rouge et du globule blanc régula-
risent l'équilibre des éléments figurés du sang dont elles dirigent révolution et refrènent en même temps la prolifération. ”