André Roshem

“ Nous venons de voir que la jéjunostomie est suffisante, voyons dans quels cas elle est nécessaire. La réponse en est simple. Toutes les fois que l’intervention sera jugée de mise, en dehors des cas très particuliers de résection et de gastroentérostomie, et quand l’exclusion sera contre-indi-quée par le siège médiogastrique ou la périgastrite trop abondante, ou la multiplicité des lésions, ou surtout par l’état général du malade. ”

“ En effet, dans les ulcères du pylore ou du duodénum, l’exclusion fait ce que ne peut pas faire la gastroentéros-tomie ; elle soustrait l’ulcération à l’action du suc gastri-que (car la muqueuse exclue, s’atrophie rapidement) et au passage des aliments, protège les caillots qui assurent l’hé-mostase et met l’ulcère dans les meilleures conditions de cicatrisation. ”

“ Le malade saigne comme un hémophile, l’hémostase est longue, minutieuse, pénible.
Un énorme paquet d’épiploïte, infiltré, montre le siège de l’ulcère qui a, en somme, continué à évoluer, comme le prou-vent la périgastrite et les hématémèses après l’intervention.
II serait périlleux de chercher à isoler l’estomac pour une exclusion.
On cherche si les vomissements ne seraient pas dus à une obturation, de cause externe, de l’anastomose. Par suite de la péritonite périulcéreuse, toute la région sous-colique est adhé-rente et enflammée. Le bout supérieur de l’anastomose appa-raît dilaté. ”

“ On sait maintenant que l’ulcère siège rarement en des*points inaccessibles de la grosse tubero-sité ; on a, si la lésion est très pçtite, un moyen efficace de mettre l’estomac au repos absolu pour le temps suffisant : la jéjunostomie ; on sait qu’il existe de vieux ulcères depuis longtemps en activité qui n’ont pas encore produit d’adhé-rences, et L’on a dans l’exclusion du duodénum, du pylore, ou même d’ün segment d’estomac, un moyen absolu d’iso-ler le segment lésé en n’étant que relativement peu gêné par la péritonite plastique périphérique. ”

“ La gastroraphie, la gastrotomie simple, le curettage, ne sont que des aveux d’impuissance. La cautérisation ne doit être qu’un procédé de nécessité et on peut se demander avec Savariaud, s’il est logique de faire une laparotomie pour la terminer par une hémostase si hasardeuse et si infidèle. La ligature de Vartère à distance est encore infé-rieure par principe à la ligature au point lésé, et elle peut être d’une exécution très difficile. Les inconvénients de la ligature du 'üaisseau dans Vulcus ont été vus à la dis-cussion de l’intervention dans l’hémorragie foudroyante. ”

“ On pourrait objecter que nous nous bornons en somme à réclamer l’exclusion de l’estomac du parcours alimen-taire et que le traitement médical, supprimant toute nour-riture, réalise cette indication, et il faudrait reprendre la discussion de l’intervention dans l’ulcère en général. ”

“ Le foie est adhérent à la face antérieure de l’estomac qui présente un ulcère sur la petite courbure.
Le 27 septembre, le malade sort.
Pas de douleurs. Le malade mange indifféremment légumes ou viandes. Les digestions sonî parfaites.
Le 23 octobre 1913 (lettre du malade) . — Quelques troubles digestifs rares. Le malade ne peut alors prendre que du bouil-lon.
A eu les années précédentés des vomissements de ' sang. Aucun cette année. Vomissements alimentaires fréquents. Les hématémèses, qui se produisaient deux ou trois fois dans une année, étaient rouges ou couleur marc de café. ”

“ Les opérations à pratiquer sont : la résection ou exci-sion, la gastroeritérostomie, l’exclusion, la jéjunostomie, qui réalisent dans leurs cas particuliers, soit l’ablation dé la lésion, soit le repos gastrique nécessaire et suffisant et le produisent définitif, ou, au moins, suffisamment pro-longé.
II faudra faire la résection (3 observations) si l’état du malade et les conditions anatomiques le permettent.
S’il y a hypersécrétion chlorhydropeptique, il sera plus sûr de limiter les indications au cas de l’ulcère du pylore (pylorectomie et gastroentérostomie) . ”

“ Quel que soit le procédé chirurgical mis en oeuvre, la mortalité est considérable (statistiques de Savariaud, Robson, Hartmann, Quénu, Tuffier) . On a cherché au début à satisfaire l’indication la plus évidente : faire la ligature du vaisseau qui saigne. Or, l’estomac rempli de caillots, ou même vide, est d’un examen difficile au tra-
vers d’une petite ouverture. ”

“ Si une deuxième hémorragie se produit pen-dant la période de refroidissement, nous croyons avec la majorité des auteurs qu’il faut encorè attendre si elle est petite (100 ou 200 grammes) , mais qu’il faut opérer et tout de suite si elle est encore abondante, car il y a cette fois danger immédiat que l’intervention seule reste qualifîée à combattre. Dans tous les cas, si une troisième survient, il faudra opérer.
Mais quel sera le signe qui nous indiquera que le malade a été assez longtemps au repos, que l’on peut opérer main-tenant. ”

“ La malade pouvant toujours avoir une hémorragie, puisqu’on ne note aucune tendance à la cicatrisation, son existence apparaît précaire et il semble qu’une intervention est indi-quée sans temporiser, crainte d’affaiblissement et de condi-tions moins favorables.
Intervention le II juin (M. Bérard) . — Laparotomie médiane sus-ombilicale. On tombe sur le côlon très recourbé que l’on relève pour voir l’estomac.
Rien au pylore. ,
Près du cardia, une cicatrice. blanche qui semble déjà an-cienne, blanc nacré sur toute sa surface. ”

“ Dans la forme aiguë, après une période plus ou moins durable d’anémie avec fîèvre, période de pâleur et de per-pétuelle sensation de syncope imminente, où l’on trouve un abaissement considérable du nombre des hématies, des souffles anémiques multiples, on est frappé de voir avec quelle rapidité les malades assimilent leurs aliments et retrouvent leurs forces et leurs couleurs. ”

“ On trouvera un ulcère révélé par une tache blanche péritonéale évidente, indurée, cartonneuse ; ou bien on trouvera un ulcère en évolutioh, laissant aux tissus péri-phériques leur souplesse ; la lésion sera duodénale ou pylorique, ou elle siégera sur une des faces de l’estomac, proche parfois du cardia ; elle sera sténosante par rétrac-tion cicatricielle, induration ou spasme, ou bien elle n’occasionnera aucune difficulté d’évacuation ; elle sera librë ou revêtue d’un magma de périgastrite, ou entourée d’adhérences qui la relieront aux organes vbisins ”

“ Le malade est mis au repos, à la diète, glace sur l’abdomen. glace à sucer.
Le 22 janvier, intervention (M. Tixier) . — Laparotomie mé-diane sus-ombilicalè.
L’examen de l’estomac montre un ulcère fibreux duodéno-pylorique à reflets nacrés, faisant une coalescence complète entre l’intestin et le foie, auquel il est très fortement adhé-rent. C’est un ulcère à évolution rapide, proche de la perfo-ration, que la formation de ces adhérences a heureusement écartée.
On pratique une gastroentéroanastomose postérieure.
Le 17 février 1913, le malade est en bon état. Reprend ses forces. ”

“ On peut encore considérer comme une exclusion, puis-qu’elle en réalise pratiquement le mécanisme, la techni-que du blocage du pylore par plicature avec enfouisse-ment de l’ulcère comme pratiquent les Mayo et Moynihan. C’est pour l’ulcère du pylore une opération approximative à rapprochér de l’opératiori', de Parlavecchio pour l’ulcère du corps de l’estomac. ”

“ II faut ici faire intervenir le rôle de la stase gastrique. Si l’ulcère est sténosant, par sa loca-lisation et l’induratiori périphérique à la lésion,- ou par le spasme concomittant, l’estomàc peu à peu distendu réa-gira moins bieri : le sang stagnera ; mais, de plus,, et l’exejnple des saignements répétés de la vessie dilatée nous Je montre bien,- si l’estomac est distendu il n’aura que plüs de dispositions à laisser sourdre le sang au niveau de son ulcêration. ”

“ Au point de vue de la facilité, il est clair que les adhé'- rences gèneront moins pour l’exclusion qui ne demande qu’une section que pour l’excision qui exige une vraie dé-cortication. Si l’ulcère est pylorique ou duodénal, l’exclu-sion du pylore ou du duodénum le mettra à l’abri, enfermé dans une sorte de diverticule complètement clos qui sera
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rapidement privé de toute réaction physiologique, et s’il est gastrique, l’exclusion rendra la gastroentérostomie ef-fîcace et abritera sûrement encore, si l’on fait une exclu-sion large pylorogastrique, enfermant la lésion. ”

“ II n’y a donc pas à compter que la gastroentérostomie
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seule puisse mettre un ulcère de ré'stomac à l’abri des ali-ments, du suc gastrique et du péristaltisme ; il en sera de même dans le cas de lésion du pylore versant gastrique, malgré la sténose qu’elle peut occasionner, car le péris-taltisme demeure ainsi que les chocs alimentaires. L’ul-cère ne sera complètement et sufflsamment à l’abri que s’il est extrastomacal avec pylore obturé. Ce sont là des conditions qui sont bien loin de répondre à la majorité des cas. ”

“ La pyloro-plastie, employée contre l’ulcère du pylore, ne nous paraît avoir aucune indication. S’il n’y a pas de sténose, elle est inutile, et s’il y. a sténose, elle est dangereuse en rétablis-sant le passage au niveau de la lésion, c’est-à-dire les trau-matismes, alors qu’une contracture de défense ou une ”

“ Sensation de contriction épigastrique sans douleur ni brû-lure. Pas de vomissement en dehors des crises. Jamais d’hé-matémèse, ni de méloena. N’a jamais interrompu le travail. Pour tout traitement, la malade n’a pris que du sel de Vichy, sans en remarquer aucune amélioration.
Depuis deux ans, les troubles ont disparu, mangeait de tout, buvait du vin.
II y a huit jours, les nausées et les efforts de vomissements recommencèrent.
La malade sè met spontanément à la diète, ne tolérant rien. Ne souffre pas en dehors des efforts. ”

“ La première intervention chez l’homme, faite par Rydi-gier, en 1881, dans un cas d’ulcère fond avec sténose, si elle eut un très bon résultat, eut une mauvaise presse : le Centmlblatt /. Chirurgie, qui rapportait cette première résection, exprimait le voeu qu’elle fût aussi la dernière. Cependant, malgré cette opinion, malgré surtout les bons résultats très fréquemment obtenus du traitement pure-ment médical, les interventions se multiplièrent. Des tra-vaux nombreux le montrent avec évidence. ”

“ Etant depuis quelques jours à Lyon, et y continuant un ré-gime lacté, il a eu ce matin un vomissement marc de café. Jamais de sang rouge dans les vomissements.
A Tentrée, malade très amaigri (son poids est tombé de 64 kilos il y a trois ans à 46 kilos) , qui se tord de douleur sur son lit ; aucune position ne lüi procure de soulagement.
Pendant l’examen, il a une crise de contracture doulou-reuse, tétanie véritable des deux mains qui dure cinq à dix minutes. La larigue est sèche et saburrale, Thaleine fétide, sensation de soif vive ; le malade ne'fait que boire et vomir. ”

“ Amza Jianu en a proposé une explication que nous adoptons pleihe-ment : au moment de l’injection, l’estomac, surpris en état de relâchement, laisse passer quelques gouttes à travers le néopylore. Sous l’influence de ce suc, plus ou moins aeide, le jéjunum fonctionnant en suppléance du duodénum provoque une sécrétion pancréaticobiliaire rapide, et ainsi
se met plus rapidement en jeu la fonction d evacuation. ”

“ Les hématémèses ne se sont plus reproduites, mais les vo-missements ont reparu, d’abord espacés, puis quotidiens, bi-lieux ou alimentaires.
Le malade est faible, asthénique, fortement anémié, il dé-cline tous les jours.
15 mars 1913. -— Le malade a eu, ces derniers jours, des vomissements de circulus viciosus.
Opération üérative (M. Tixier) . — Entrée par l’ancienne laparotomie, difficile, car l’épiploon enflammé adhère partout réalisant des unions du péritoine pariétal, du côlon, de l’es-tomac, du pylore, du foie. Au milieu de ce paquet épiploïque, on reconnaît l’estomac très distendu. ”

“ Nous nous bornerons à constater que l’isolement chirurgical permet l’alimentation, qu’il est défmitif et non tempo-raire et que même pour la jéjunostomie qui n’est qu’une opération d’attente, l’alimentation étant possible, ie repos jDeut être prolongé pendant un temps où l’inanition ne saurait être imposée, meme palliée par les lavements nu-tritifs et le sérum. L’expérience a prouvé, en effet, que l’on ne pouvait, par cette méthode, fournir au malade que le quart à peine de la ration minirna d’entretien. ”

“ En mars 1912, méZoena pendant deux ou trois jours.
En novembre 1912, nouvelle hématémèse, accompagnée de méloena qui tient le malade au lit pendant dix jours.
A l’entrée : malade pâle, amaigri, muqueuses encore un peu décolorées. L’appétit est très fort, au point même de devenir une sensation douloureuse qui se manifeste surtout deux heu-res après les repas. Aucune sensation de gêne, pesanteur ou douleur stomacale. Pas de coliques, diarrhée constante, pas de clapotage.
Rien à la palpation. Pas de points douloureux. ”

“ La ph^ysiologie, 'en effet, a démontré que le point de départ de l’excitant sécrétoire biliaire et pancréa-tique est non seulement duodénal, mais aussi jéjunal, et que la sécrétion biliaire et pàncréatique a lieu, moins accentuée qu’à l’état normal, mais encore suffisante.
Ainsi donc, le mécanisme digestif pourra être ralenti, sera-t-il encore suffisant ? pourra-t-on nourrir le malade P L’anemie est une condition .favorable à l’extension de l’ulcère, et il serait dangereux, de plus, de risquer d’affai-blir encore ces malades déjà, le plus souvent, dans un état précaire. ”

“ D’autre part, permettre une autre alimen-tation avec un pareil suintement, c’est risquer de provo-quer une hémorragie abondante — ou bien, plus simple-ment, ce sont des malades que ces pertes sanguines répé-tees entraînent rapidement vers l’anémie et la cachexie et qui réclament une thérapeutique plus active que l’impuis-sant régime de famine auquel ils sont sôumis. ”

“ Après chaque prise, la malade éprouve toujours des pesan-teurs, chaleurs ou brûlures dans la région épigastrique, sur-tout à gauche, qui est d’ailleurs sensible à la pression.
Le 15 juin, les méloenas ont disparu. La langue est toujours saburrale. Pas d’appétit, parfois des envies de vomir. Pouls faible, sans syncope. ”

“ Gependant, il faut ajouter que rexclusion étant faite assez large pour comprendre la zone lésée (une exclusion formant deux segments, l’un complètement clos renfer-mant I ulcère et le pylore, l’autre le reste de l’estomac et la bouehe gastrojéjunale) , ces considérations passent âu
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second plan, le segment isolé cesse rapidement de sécréter,, l’ulcère est rapidement et définitivement à l’abri. ”

“ On aura ainsi, croyons-nous, mis toutes les chances de réussite de son côté, car on trouvera à rintërvention un organe déjà amélioré, à vitaelité plus forte, et le malade opéré à froid, en dehors de toute hémorragie, n’en sera que plus résistant.
Pour ce qui est des hématémèses chroniques, le pro-blèmé se pose de façon différente. Ce sont, par définition, des malades qui gardent des petits vomissements san-guins, des selles noires malgré rinstitution d’un régime d’inanition ; il arrive un moment où celui-ci ne peut être continué plus longtemps, des accidents très graves pou-vant apparaître. ”

“ Nous nous bornerons à signaler ces récidives immédiates qui viennent cànfirmer l'idée que la gastroentéros-tomie n'a aucune valeur hémostatique par eller-méme, et qu'elle peut même, au contraire, être assez traumatisante pour provoquer les saignements d'un ulcère qu'elle n'abrite en rien. ”