Louis Pinatelle

“ Le néo-pylore était, à sa deuxième année, largement perméable et souple; il
n’entrava ni révolution de l’ulcère, ni l’hématémèse dont mourut le malade. Il serait bien étonnant qu’une opération simplement dérivative, comme *la gastro-entérostomie, ait une action certaine et définitive sur les lésions gastriques ; elle met l’estomac au repos et ses lésions dans les meilleures conditions de guérison spontanée; il en résulte une sédation à peu près constante des symptômes, temps d’arrêt ou guérison confirmée ; c’est ce dont l’avenir nous donnera la proportion exacte. ”

“ La plupart des chirurgiens, en effet (Mayo-Robson, Rodmann) , admettent actuellement que, dans ces formes aiguës, il convient d’aller à la recherche immédiate du point de la muqueuse qui saigne, et d’en pratiquer la ligature ; toute intervention qui ne serait pas locale doit rester nécessairement sans effet. On est ainsi en droit de se demander, si, dans les deux cas où l’excision de l’ulcère a été pratiquée, la gastro-entéro-anastomose complémentaire a eu réellement une influence quelconque sur la guérison de l’hémorrhagie. ”

“ Mais il ne faudra pas davantage en priver les malades qui, malgré ce traitement, continuent à souffrir violemment, à s’affaiblir par des hématémèses répétées, à se voir assujettis par l’intolérance gastrique à l’alimentation rectale et à se cachectiser lentement.
Le cancer gastrique n’est pas moins favorablement influencé par la mise au repos ; mais les survies obtenues ne nous paraissent pas suffisantes ici pour légitimer la décision d’une gastro-entérostomie systématique, devançant la sténose, à moins d’indications spéciales, telles que la douleur, par exemple ”

“ L’hémorrhagie gastrique est traitée comme une hémorrhagie d’un membre ; on cherche à s’en rendre maître par une simple ligature; or, l'estomac rempli de caillots ou même vide est d’un examen difficile au travers d une ouverture réduite au strict minimum, et parfois, son exploration, même complète, ne permet de découvrir aucune lésion. Le point lésé est-il trouvé, que la muqueuse en mauvais état n’offre pas de prises aux pinces qui labourent les tissus et amincissent les parois de l’organe. ”

“ C’est un fait indéniable que la mortalité de la gastro-entérostomie s’est considérablement abaissée, sous l’influence des perfectionnements techniques nombreux qu’elle a subis et sur lesquels nous n’avons pas à nous étendre. ”

“ Le fonctionnement antérieur de l’estomac est considérablement modifié. L’évacuation du contenu stomacal est assurée, elle se fait normalement et rythmiquement, comme si elle était réglée par un pylore normal. La durée du travail de digestion chez l'opéré (après guérison du traumatisme chirurgical) est la même que chez l’individu normal. L’estomal reprend peu à peu son volume et sa situation normale. ”

“ La gastro-entérostomie est-elle la seule opération proposée dans ces cas,et le procédé de choix? En principe, c’est l’excision de l’ulcère qui paraît préférable, et Ton ne peut que souscrire à l’opinion émise par Guinard dans sa thèse que toute « tumeur gastrique », ulcère ou cancer, mobile et limitée,doit-être enlevée au cours d’une intervention. Mais combien souvent l’ulcère, fixé et adhérent, n’est-il pas inextirpable anatomiquement par des manoeuvres prudentes; plus souvent encore, il passe inaperçu et sa recherche commanderait des explorations longues, peut être la gastrotomie. ”

“ Si l’ulcère, en apparence guéri par le traitement médical, est fréquemment sujet à des récidives, les guérisons définitives et lointaines après la gastro-entérostomie ne sont pas non plus constantes, ainsi que le démontrent deux de nos cas recueillis, quoique beaucoup plus fréquentes. ”

“ Ces malades ont présenté tout un ensemble de manifestations gastriques, caractérisé par des digestions lentes, difficiles, de la pesanteur après les repas, des ballonnements, des éructations, des flatulences, parfois quelques vomissements. Les parois de l'estomac sont, molles, flasques; on obtient facilement du clapotage, voire même de la succussion. Ces malades sont des dilatés et des dilatés sans sténose ; ils ne présentent jamais le syndrome pylorique. ”

“ Il faudra, autant que possible, s’abstenir de la gastro-entérostomie isolée, lorsque le compartiment cardiaque est très réduit,l'anastomose pratiquée sur lui équivalant alors à une exclusion presque totale de l’estomac. ”

“ Ces derniers temps, Kelling (loc. cit.) , craignant que l’ulcère ne vint à récidiver après l’oblitération spontanée précoce de la bouche gastro-intestinale et redoutant, d’autre part,comme nous l’avons vu, cette oblitération, dans les cas de perméabilité pylorique conservée, a proposé l’opération de la ligature ou suture du pylore, pour rendre la gastro-entérostomie permanente. Mais une fistule temporaire ne pourrait-elle suffire à la cicatrisation d’un ulcère, à moins de frais ”

“ La gastro-entérostomie a été pratiquée un assez grand nombre de fois pour le cancer non sténosant, parfois systématiquement décidée, plus souvent peut-être acceptée en cours de route, au milieu d’une intervention entreprise pour enlever le néoplasme. ”

“ L’estomac ne dépasse toujours pas l’ombilic ; on ne sent pas de tumeur ni de ganglions... Chimisme : ni acide chlorhydrique libre, ni acide lactique.
2e intervention par M. Jaboulay, le 6 mai. le diagnostic étant : ulcère ancien cicatrisé, sans sténose pylorique vraie, douleurs tenant à de la périgastrite. — On décide de tenter la libération complète des adhérences. L’ulcère siège sur la petite courbure et la face postérieure de l’estomac près du pylore dont le calibre parait normal. ”

“ Tuméfaction dure de la région épigastrique, au-dessous de laquelle l’estomac paraît dilaté.
Laparotomie le 24 juillet 1897. Après libération prudente des adhérences gastro-pariétales, on tombe sur une petite poche purulente conduisant à une perforation.
Curettage, suture à deux plans de soie.
Le pylore est exploré et paraît sain.
Gastro-entérostomie pratiquée sur un point sain de l’estomac, en dessous de la perforation.
Guérison rapide des douleurs, plus lente de la dyspepsie; complète au bout de six mois et maintenue depuis un an et demi. ”

“ Les malades qui ont retiré un véritable bénéfice de la gastro-entérostomie appartiennent presque tous à la variété des dyspeptiques hypersthéniques. Ce sont des hyperchlorhydriques ou des hypersécréteurs. ”

“ On voit ainsi que la mortalité de la gastro-entérostomie dépend surtout, entre des mains exercées,, de l’état général du sujet. Pour les cancers, elle est encore élevée et décroît lentement. Dans les autres affections, elle est devenue très faible et s'abaisse chaque jour. ”

“ La gastro-entérostomie ne met pas l’estomac au repos complet, et l’on sait l’ifluence énorme des excitations mécaniques sur la croissance des néoplasmes ; les résultats ultérieurs sont moins bons.
Mais, au contraire, on peut opposer les faits de Rosenheim, Alsberg,Czerny, Ewald. Comme survies Maydl donnait une moyenne de cinq mois ; Chlumsky a obtenu, au contraire, cinq mois et demi ; Czerny sept à huit mois ”

“ D’ autre part et surtout, il est intéressant de voir que, sur ces 5 morts, 4 soient dues à une faute d’examen et de technique^ la biloculation de l’estomac ayant été méconnue et l'anastomose pratiquée sur la poche pylorique. Un seul malade mourut après anastomose sur la poche cardiaque, avec de la stagnation par coudure dans la poche inférieure.
Il y a donc lieu d’attendre, lorsqu’une opération locale sur la stricture paraît difficile, des résultats au moins aussi bons de la gastro-entérostomie. ”

“ D'abord, en ce qui concerne le classement des observations, un grand nombre publiées sous cette rubrique, sont imprécises, visent des sténoses pylo-riques ou bien des dyspepsies où le symptôme dilatation passe au deuxième plan, et nous savons combien sont rares les dilatations primitives vraies de l’estomac, fréquentes les atonies; une statistique est impossible à dresser, elle serait par trop hétéroclite et artificielle. ”

“ Signes de sténose bénigne du pylore.
Acidité totale : i, 4
Dilatation gastrique au dessous de l’ombilic. Gastro-entérostomie. .
Guérison des douleurs et de la dyspepsie, diminution de l’hyperacidité, estomac un peu revenu sur lui-même. ”

“ A. — Du côté de l’intestin, la fréquence des ulcères peptiques du jéjunum qui ont été signalés et sur lesquels on est encore tout récemment revenu au dernier Congrès de la Société allemande de Chirurgie.
B. — Du côté du néopylore, la durée de sa perméabilité et de son fonctionnement normal.
C. —Du côté de l’estomac, l’évolution des lésions gastriques traitées par la gastro-entérostomie. ”

“ Ils sont faciles à reconnaître par leur histoire clinique et leur symptomatologie tout à fait caractéristique. Ils
présentent nettement les grandes crises douloureuses hyperchlorhydriques, survenant tardivement, trois à quatre heures après le repas, s'accompagnant de sensations de brûlure intense, avec éructations âcres et douloureuses, pour se terminer par un grand vomissement acide et amer tout à la fois, auquel succède un soulagement. ”

“ Dans les perforations gastriques, la gastro-entérostomie peut être présentée comme une opération d’obturation locale, abouchant la perforation dans une anse intestinale (perforations basses) ; plus souvent, comme une opération complémentaire de drai-■ nage à distance, assurant l’étanchéité d’une suture (perforations hautes) .
3° Dans les lésions gastriques non sténosantes, en activité. — L’ulcère de l’estomac en évolution est constamment amélioré et paraît souvent guéri par la gastro-entérostomie. Cette opération doit toujours être préférée à la jéjunostomie et, le plus souvent, à ”

“ On incrimine plutôt aujourd’hui les spasmes du pylore et l’hyperesthésie de la muqueuse pour expliquer les accidents. La sténose organique ou fonc-
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tionnelle (simple spasme) agit en empêchant le contenu stomacal de se vider dans l’intestin et le séjour prolongé des sucs irritants au contact des glandes gastriques excite ces dernières et provoque une exagération de sécrétion.
Pour les uns, en effet (Verhaeghen, Sansoni) , certains individus présenteraient, au niveau de leur muqueuse gastrique, une hyperesthésie particulière à l’acide chlorhydrique. ”

“ Prov. de Chir., une statistique de 5o cas avec 5 morts et
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45 guérisons et, comparant cette mortalité de 10 °/o à la mortalité globale de Tulcère, 32 °/o, concluait à la gastro-entérostomie systématique.
En 1900, il communiquait à nouveau 27 cas de guérisons d’ulcères,hémorrhagiques surtout, dans la Médécine Moderne.
Telle est aussi la conclusion de la thèse de Turlais (Th. Paris, 1900-1901) qui publiedix observations de Montprofit avec guérisons, et celle de l’important article de Tricomi de 1899.
Telle aussi celle de l’article de Chlumsky (loc. cit.) ”

“ C’est ce que l’on peut se demander en retrouvant, dans notre statistique des ulcères (V. obs. 5o, 18 et 5o bis) , un cas de divulsion digitale, un cas de pylo-roplastie et un cas de duodénoplastie (que nous en rapprochons) , suivis de récidives, qui conduisirent secondairement à la gastro-entérostomie.
BOUVERET. — Traité des maladies de l'estomac.
BRUNNER. — Traitement chirurgical du spasme du pylore et de l’hyperchlorhydrie (Beitrage z. Klin. Chir.. XXIX) , 3. 1900. ”

“ Cependant, même dans les cas chroniques, si l’ulcération siège sur la grande courbure, ou au niveau de la petite tubérosité, la gastro-entérostomie
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n'est pas l’intervention de choix ; on ne doit la pratiquer que par nécessité, si le malade est ties affaibli, et il faut lui préférer l’excision directe, elle ne réaliserait pas son principal but, qui est d éviter àl ulcère le contact des aliments.
Observations
\ __ GUINARD (in th. Trognon. Paris, 1893. Obs. XX,
Savariaud) .
Homme 32 ans, souffre depuis neuf ans de l’estomac, trois hématémèsescopieuses depuis un an. ”

“ Le malade ne se plaint qué de ses douleurs gastriques, survenant à peu près chaque jour, trois à six heures après les repas; l’abdomen est un peu ballonné en dessous de l’ombilic, l’épigastre étant plutôt affaissé. ”

“ Estomac biloculaire. Gastro-entérostomie avec la poche cardiaque. Guérison maintenue depuis cinq mois.
Femme 84 ans.— Rien de particulier dans son hérédité. Début de l'affection: par de fortes douleurs à l’épigastre, demi heure après les repas, durant trois ou quatre heures, et s’irradiant . à la colonne vertébrale. Jamais de vomissements. Deux mois après le début des douleurs, la malade a remarqué la présence d’une tuméfaction, grosse comme une noix, dure, douloureuse à la pression, juste au-dessous de l’arc costal gauche, sur la ligne parasternale. ”

“ Turlais, en 1900; Mayo-Robson, en 1901 (Zoc. cit.) ; Tricomi,en 1900.
Il faut savoir, en effet, que, dans ces cas, le traitement chirurgical est à conseiller et que l’intervention de choix est la gastro-entérostomie. En drainant l’organe^ elle remédie au spasme du pylore et l’ulcère, n’étant plus irrité par les sécrétions acides, paraît se cicatriser rapidement dans la plupart des observations. Cette intervention est aujourd’hui préconisée par un grand nombre de chirurgiens; ses résultats immédiats sont excellents ”

“ Malgré les nombreux documents accumulés par Guinard (Th. Paris, 1898) , en faveur des résections gastriques, la gastro-entérostomie n’a rien perdu depuis,si l’on en juge par le nombre de travaux qu’on lui a consacrés, tant en France qu’à l’étranger.
C.—Enfin, depuis quelques années^lagastro-enté-rostomie commence à sortir du cadre des sténoses organiques du pylore, auxquelles seules elle avait été appliquée jusqu’ici.
Küsster, en 1894 et Doyen, en i8g5, en montrent les bons effets dans les hématémèses graves de l’ulcère. ”