Jéjunostomie

“ Contre la dysphagie, le mieux est encore la gastrostomie ou la jéjunostomie. La première de ces deux opérations est très facile et se fait très simplement sur les estomacs aisément manoeuvrables. Mais, si les adhérences sont serrées, si le cardia et l'estomac sont envahis, la jéjunostomie donne de meilleurs résultats. Chez un malade affaibli, on peut opérer à la cocaïne locale; le péritoine seul est douloureux. Pour qu'une gastrostomie soit suffisante, il faut que le cône soit très, très grand. ”

“ I. La jéjimostomie est une opération rationnelle au point de vue physiologique. La bouche jéjunale permet à elle seule d’assurer l’alimentation du malade et met 1 estomac dans un état de repos qui sans être absolu est pourtant cliniquement suffisant.
II. Dans le cancer de l’estomac et de roesophage abdominal, la jéjunostomie ne vit que des contre-indications et des impossibilités techniques de la gastrectomie, de la gastrostomie et de la gastro-enté-rostomie. ”

“ On pouvait discuter une gastrostomie ; en raison des doutes que l’on pouvait avoir sur le fonctionnement du pÿlore, on préfère une jéjunostomie. Celle-ci est pratiquée à i5 centimètres de l’angle duodéno-jéjunal ; suture séro-séreuse; fixation de la sonde à la peau.
On injecte au malade 3o grammes de liquide à la fois, le reflux ne s’est jamais produit.
Le malade reprend quelque force; ralimentation par voie buccale ne s’est pas rétablie ; il quitte rhôpital pour retourner dans son pays.
La.survie a été de quarante-deux jours ; l’autopsie n’a pu être pratiquée. ”

“ On fait une jéjunostomie par la méthode Eiselsherg-Witzel.
Suites opératoires normales, aucun incident. La malade est alimentée par la sonde, le jour même de l’opération.
Elle quitte l’hôpital trois semaines après l’opération.
8 février. — Elle nous écrit qu’elle va aussi bien que possible. Dans ces quinze derniers jours elle a engraissé de i kilog. 5oo. Elle s’alimente à la fois par la bouche et par la sonde jéjunale ; l’alimentation par la bouche est réduite
aux liqüides, bouillon, lait, oeufs, en raison des douleurs gastriques que proyoque une alimentation plus substan-tielle. ”

“ Nous venons de voir que la jéjunostomie est suffisante, voyons dans quels cas elle est nécessaire. La réponse en est simple. Toutes les fois que l’intervention sera jugée de mise, en dehors des cas très particuliers de résection et de gastroentérostomie, et quand l’exclusion sera contre-indi-quée par le siège médiogastrique ou la périgastrite trop abondante, ou la multiplicité des lésions, ou surtout par l’état général du malade. ”

“ La survie moyenne des autres opérés a été de quatremois et demi. Pour juger sainement de la valeur de la jéjunostomie, il faut donc avant tout bien avoir présent à l’esprit cette idée qu’elle s’adresse à des malades dont l’état est déjà extrêmement grave, qui sont cachectisés depuis longtemps par raffection cancéreuse dontilssont atteintset chez lesquels aucune autre opération n’est possible. ”

“ Gette statistique démontre d’une façon évidente que la jéjunostomie n’est pas par elle-même une opération grave, elle est en définitive beaucoup moins dangereuse pratiquée par le procédé de Witzel-Eiselsberg, que la gastro-entérostomie^ puisque s’adressant à des indivi-dus beaucoup plus gravement atteints, elle donne une mortalité opératoire sensiblement égale.
La survie moyenne varie également selon la gravité des cas opérés, quatre mois et demi pour Maydl, deux mois et demi pour Eiselsberg. ”

“ G’est toujours la jéjuno-stomie à la Surmay que l’onpratique, puis,'peu à peu les procédés opératoires se perfectionnent.
En 1892, Maydl publie son procédé en Y. Yon Ei-selherg applique, en 1895, àla jéjunostomie le procédé que M itzel avaitpratiquépour la gastrostomie. Maydl, en 1898, rapporte un total de vingt-sept cas pour can-cers et étend heaucoup les indications de l’opération. Pour lui la jéjunostomie ne doit pas être une opération in extremis que l’on fait seulement lorsque toute gas-tro-entérostomie est impossible. ”

“ C’est ainsi que Tuffier a dû avoir recours à la jéjunostomie après duodénostomie.
Le malade avait été opéré pour un cancer du cardia avec envahissement de la petite courbure s’étendant aux deux faces. ”

“ II est définitivement prouvé aujourd’huique lajéjunostomie estCcipable depermettre une alimentation dérivée suffisante. Sur l’homme de nombreux cas de jéjusnostomie le démontrent. Les expériences de Czerny et de Schaltter qui enlèvent l’estomac tout entier à des chiens prouvent que l’intes-tin peut suffire àlui seul au travail digesdf. Les recher-ches de Kelling ont montré qu’après la jéjunostomie comme après la gastro-entérostomie les sécrétions paucréatique et biliaire continuent par suite d’un réflexe jéjuno-pancréatique ”

“ II n’en reste pas moins vrai que c’est surtout pour le cancer de l’estomac que la jéju-nostomie a été pratiquée et il en existe un grand nombre d’observations. C’estpourquoi nous bornerons cette étude aux indications, à la technique, et aux ré-sultats de la jéjunostomie au cours dü cancer de l’esto-mac et de l’oesophage abdominal. ”

“ Le meilleur remède contre ces vomissements est la gastro-entérostomie. C'est là une opération facile si les organes sont peu envahis, dangereuse dans le cas contraire. Il ne faut pas espérer de cette opération plus qu'elle peut donner; elle soulage quelque temps, mais c'est tout ; et souvent la bouche se cancérise très vite. La jéjunostomie sera employée dans les cas où les adhérences ne permettront pas d'attirer suffisamment l'estomac pour faire la gastro-entérostomie. ”

“ La Jéjunostomie est une opération qui, à l’heure actuelle, est encore très rarement faite en France. Et pourtant, c’est une opération d’origine française. En effet, de même que la première pylorectomie a été pra-tiquée à Paris par Péan en 1879, la première jéjuno-stomie a été exécutée le iqjuiniSyS àl’hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. le professeur Le Dentu par Surmay, chirurgien de Fhôpital de Ham sur une malade de Dujardin-Beaumetz atteinte d’un néoplasme du pylore. ”

“ Pawlow a démontré physiologiquement sur le chien l’existence d’un reflux jéjuno-gastrique, mais Lempp sur une malade, seize mois après une jéjunostomie a mis en évidence ce fait que la secrétion gastrique ainsi provoquée était très passagère et très peu abondante. En tous cas la princi-pale cause d’irritation, cause qui subsiste intégrale-ment dans la gastro-entérostomie, le passage des ali-ments sur la zone malade, est totalement supprimée après la jéjunostomie. ”

“ Glassiquement on ne fait une jéjunostomie que lorsqu’une gastrostomie est rendue impossible par l’envahissement de l’estomac, la coexistence d’un cancer du pylore, le ratatinement de l’estomac. II y auraitpeut-être lieu d'étendre beaucoup sesindications. Sans dire que l’on doive d’une façon générale substi-tuer la jéjunostomie à la gastrostomie, nous ferons ”

“ La partie inférieure, dans la majorité des cas, communique avec la trachée ou les bronches (Sen-cert) .
Steel, le premier, en 188, fit la gastrostomie sur un enfant de 24 heures, sans succès. La mort est fatale. L’opéré rejette toujours le lait par le bout inférieur de l’oesophage, déterminant ainsi la pneumonie de déglutition. De Villemin a conseillé de pousser la sonde dans le duodénum. Demoulin a préconisé la jéjunostomie.
OBSERVATIÔN XIV V :'|’
(GHATIN, LAROYENNE, SARGNON)
Sténose congénitale: (Revue de Chirurgie, 10 août 1912.) ”

“ Cancer massif de l’estomac. — Jéjunostomie. — Survie de trente et un jours.
T..„ F., âgé de soixante-cinq ans, entre dans le service de M. Jaboulay le 28 septembre 1906, avec des signes de népplasme de l’estomac très avancé, et un état de çachexie profonde.
Qpération le 25 septembre 1906 (M, Patel) .
Après laparotomie, restomac paraît ratatiné, cartonneux et bosselé sur toute son étendue ; il est impossible de songer à pratiquer une gastro-entérostomie,' même antérieure. Jéjunostomie à i5 centimètres de l’angle duodéno-jéjunal ”

“ Pratiquée avec un bouton anastomatique de Jaboulay-Lumière, par un chirurgien connaissanttant soit peu la chirurgie gastrique^, une gastro-entérostomie ne demande pas plus de temps qu’une jéjunostomie, fût-ce même un simple abouchement latéral à la Surmay. Les cas où le malade ne pourrait supporter une anastomose au bouton rentrent dans cette chirurgie de moribonds où l’intervention la plus minime est susceptible d’entraî-ner, à bref délai, une teminaison fatale et où la meil-leure conduite est l’abstention absolue. ”

“ La gastro-entérostomie antérieure elle-même est impossible.
Jéjunostomie par le procédé Eiselsberg -Witzel.
ai novembre. — Le malade part considérablement amé-lioré.
OBSERVATION VIII (Maydl) .
M... Y., femme, quarante ans, souffre de l’estomac de-puis neuf mois, tumeur épigastrique.
Laparotomie (2a février 1892) . — Opération radicale impossible, adhérences avec le foie el le côlon transverse. Jéjunostomie en Y.
Fonctionnement de la fistule irréprochable. ”

“ A part quelques cas exceptionnels, il est donc à rejeter dans le cancer gastrique.
Les mêmes critiques s’adressent aux procédés de jéjunostomie latérale avec entéro-anastomose d’Albert et de Robson et nous permettent de les éliminer.
II ne reste donc plus en présence que les trois pro-cédés avec canalisation. Celui de Heidenhaim qui ne fixe pas l’anse à la paroi et la réduit, la laissant libre
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dans rabdomen comporte trop d’aléas et semble d’une pratique trop dangereuse pour que nous nous y arrê-tions. ”

“ Le 6 octobre, rhématémèse de la veille décide M. TAVER-NIER à intervenir. Laparotomie sus-ombilicale. A l’ouverture de la paroi, on trouve une voîumineuse ascite évacuée par l’aspirateur. Foie cirrhotique. Nombreuses adhérences solides dans la région vésiculaire et pylorique : on les respecte. Jéjunostomie d’après le procédé de WITZEL. Six jours d'alimentation uniquement jéjunale puis on permet pendant deux jours quelques petites cuillerées
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d’eau pour huniecter la bouche. ”

“ L’état du malade s’améliore rapide-ment, en meme tcmps que les lésionsgastriquesse répa-rent, et l’on peut bientôt songer à pratiquer de façon secondaire une gastro-entérostomie, car la jéjunostomie n’est que temporaire. ”

“ Jéjunostomie.
M. J..., soixante-sept ans, maçon, entre salle Saint-Philippe pour un néoplasme de 1’oesophage, ie 6 décembre iqoy.Bonne santé antérieure. La maladie actuelle a débuté au mois de janvier dernier par de la dysphagie pour les liquides solides, avec sensation de gêne à la région épigas-trique et douleur légère. Pas de vomissement.
En juin apparaissent des vomissements, d’abord espacés, se produisant immédiatement après l’ingestion des ali-ments, exclusivement alimentaires. Pas de sang dans les matières vomies. Constipation opiniâtre. Le malade réduit son alimentation aux liquides. ”

“ De plus, la bouche duodénale sera souvent trop proche de la lésion gastrique et fort exposée à l’inva-sion secondaire. Enfin, souvent on ne pourra amener le duodénum à la peau en raison des adhérences qui le fixent, et, de toute façon, comme on a affaire à un or-gane moins mobile que le jéjunum, les manoeuvres intra-péritonéales seront accrues et l’opération sera néeessairement plus longue et plus dangereuse qu’une jéjunostomie. Toutes ces raisons font que la duodéno-stomie, en tant qu’opération palliative dans le cancer gastrique, semble aujourd’hui complètement abandon-née. ”

“ Dans certains cas, lorsque, par exemple, on aura dû pratiquer, chez un malade très anémié, une gastro-entérostomie, une gastrotomie, une jéjunostomie, et qu'il sera interdit au malade de boire ou de manger quoi que ce soit de plusieurs heures ou journées après l'intervention, on se trouvera bien de faire mastiquer le malade, On pourra utiliser divers procédés, on se servira d'une boule de caoutchouc ou d'un sialogène quelconque, que le malade tournera dans sa bouche et mastiquera. ”

“ Il s'agit ici de la variété suraiguë, presque fatalement mortelle à très brève échéance; le malade se meurt, le malade, est mort. Une opération rapide, d'urgence, peut être tentée au même titre que dans le cas d'appendicite suraiguë. En attendant que tout soit prêt, repos au lit, horizontal, glace sur l'épigastre, morphine sous la peau, sérum.
Dès que vous aurez tout sous la main : laparotomie, nettoyage, excision de l'ulcère. Allez au plus pressé. Si l'ulcère est pylorique, gastro-entérostomie; s'il est stomacal, la jéjunostomie est moins disséminante que toute autre intervention. ”

“ En dehors de ces deux cas, quand la resection est impos-sible, on fera l’exclusion du pylore ou du duodénum avec gastroentérostomie (7 cas) . II faudra évidemment com-prendre l’ulcère même juxtacardiaque dans le segment exclu.
La jéjunostomie (3 cas) , opération peu traumatisante, qui assure un repos suffisant, mais temporaire, est de mise dans les cas où Ton est forcé d’intervenir d’urgence, ou
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quand aucun ulcère n’est visible^ ou quand toute autre intervention est contrindiquée (longueur de l’exclusion, état du malade) . ”

“ Morte de cachexie le 16 juillet 1893 au bout de dix-sept mois.
OBSERYAÏION IX (Robson) .
Femme, quarante-six ans, soufïre de lestomac et vomit cinq à six fois par jour. Hêmatémèse marc de café. Tu-meur épigastrique.
16 avril tqo^. —- Laparotomie. Gancer difftis de Testo-mac. Impossibilité de faire la gastrectomie ou la gastro-entérostomie.
Jëjunostomie procédé de Robson.
Plus de vomissements, plus de douleurs. ”

“ Ce qui le montre bien, c est. qu aucun malade n’est mort de shock opératoire, mais tous d’épuisement et de cachexie, faute d’une absorption alimentaire suffisante. L’on est dans les memes conditions que dans la duodénostomie ou la jéjunostomie ; or aucune de ces opérations n’a été suivie de succès et toutes ont amené la mort à bref délai.)
Dilatation digitale ou instrumentale du pylore après gastrotomie dans le cas de sténoses non malignes (opération de Loreta) et expériences qui s’y rapportent. ”

“ II est considérablement réduit de volume et il est totalement illusoire de songer à l’attirer au dehors. La partie supérieure du jéjunum est repérée, et à 20 centi-mètres de l'angie duodéno-jéjunal on pratique une bouche dans laquelle on fixe une sonde de Nélaton, celle-ci remonte sur la paroi antérieure de l’abdomen où elle est maintenue en place par une série de sutures de la peau faites à dis-tance et qui réalisent un véritable tunnel cutané ('procédé de Jaboulay par gastrostomie) .
Suites opératoires. — Le malade est aussitôt alimenté uniquement par la sonde. ”