Fistule intestinale

“ Des fistules, pratiquées suivant la technique que nous venons d'exposer, peuvent être ainsi faites à tous les étages du tractus intestinal, tous les 10 centimètres (40 environ) , afin d'étudier l'activité des glandes et les modifications du chimisme alimentaire
FIG. 52.
aux différents points de la surface de ce tractus, dans les conditions physiologiques normales ou pathologiques (intoxications, lésions expérimentales des nerfs mésentériques, accompagnant les vaisseaux dans le mésentère, etc.) .
IV. Application de la fistule intestinale au procédé de la double canule (d'après G.
Katsch) . ”

“ Ou bien la fistule est la conséquence d’une faute opératoire, d’un oubli, d’un point de suture quia lâché, ou d’un fil qui a suppuré. Dans l’un et dans l’autre cas, l’origine et l’étiologie de la lésion sont toutes simples et s’imposent d’elles-mêmes ; l’orifice intestinal prend naissance au niveau de l’appendice à la suite d’une perforation ou d’une résection spontanée de cet organe. Si le chirurgien ne le trouve pas au milieu de la masse intestinale, ne parvient pas à l’isoler de ses adhérences ou à le lier à sa base, un orifice pourra persister et donner issue aux matières. ”

“ Il est inutile de nous appesantir sur le but de notre canule, il est trop évident que nous devons avoir eu en vue de forcer les matières excrémentitielles à y prendre passage pour les empêcher de s'engager dans la perforation intestinale , puisque c'était là la première condition de son oblitération. ”

“ On conçoit que ce genre de fistule devra présenter les plus grandes difficultés sous le double rapport du diagnostic et de la thérapeutique.
Il doit être très rare néanmoins que l'inflammation pure et simple , c'est-à-dire qui ne reconnaît point une cause mécanique , telle que corps étrangers , calculs ou matières stercorales , conduise à de pareilles conséquences pathologiques ”

“ La fistule vésico-intestinale par vices de conformation ne peut exister que chez l'enfant : si l'on venait à la rencontrer chez l'adulte, ce dont nous ne connaissons pas d'exemple , nous pensons qu'il serait très-sage de la respecter.
Si l'on en croit les brillantes théories de Meckel, la fistule vésico-intestinale pourrait se produire soit par excès , soit par arrêt de développement ; mais même en admettant comme vraies ces idées organogéniques , comment pourrait s'établir la détermination du siège précis de la communication de l'intestin avec la vessie? ”

“ L'inflammation ne commencera pas toujours par la membrane muqueuse intestinale ; elle pourra quelquefois , mais plus rarement, avoir son siège primitif dans le tissu cellulaire interstitiel ou dans celui qui remplit la fosse iliaque ”

“ Les corps étrangers introduits dans le canal digestif y suivent en général une progression semblable à celle des substances alimentaires, à moins que leur forme trop irrégulière ne s'oppose à cette progression. ”

“ Elles peuvent également s'ouvrir à travers le diaphragme dans les plèvres ou le péricarde. Quelquefois encore, elles se vident dans l'intestin grêle ou le gros intestin, amenant ainsi la formation d'une fistule, gastro-intestinale.
Quand les microbes pyogènes pénètrent clans le courant sanguin, ils peuvent aller atteindre des organes éloignés ; c'est ainsi qu'on observe quelquefois des arthrites purulentes, consécutives au cancer de l'estomac ; mais l'accident le plus fréquent est la phlébile. et la phlegmatia alba dolens peut même parfois servir au diagnostic de l'affection. ”

“ Il est aisé dès-lors de concevoir comment l'inflammation pourra se développer et s'entretenir dans un organe en contact habituel avec des matières endurcies par le séjour et faisant office de véritables corps étrangers , susceptibles d'augmenter de volume et de consistance à mesure que l'intestin qui les renferme se trouve plus distendu par leur présence. ”

“ Dans certains cas pathologiques , l'utilité physiologique des s nos, intestinaux se montre sous un aspect autrement remarquable. Un piédecin allemand, M. Busch, a eu l'occasion d'observer, chez une femme qui avait reçu un coup de corne dans le ventre, un cas de fistule intestinale située un peu au=dessou8 du duodénum, de sorte que les matières alimentaires s'écoulaient au dehors immédiatement après avoir subi l'action du suc gastrique, de la bile et du suc pancréatique. ”

“ Ceci fait, il refoule l’anse intestinale suturée, et procède à une toilette soigneuse du péritoine. Il passe ensuite à la suture de la paroi, suture à trois étages (péritoine, aponévrose, peau) afin d’obtenir une réunion par première intention aussi parfaite que possible. Comme il a pu se produire au niveau de la fistule une légère infection, pour soigneuse qu’ait été l’opération, on introduit une mèche de gaze dans la plaie vaginale. Cette mèche est laissée deux ou trois jours. Tout rentre dans Tordre, et on a une guérison complète en huit ou dix jours. ”

“ D'après ce qui précède on conçoit également l'impossibilité de placer dans une ouverture pratiquée à la région lombaire, une sonde qui devrait séjourner dans l'intestin pendant un temps plus ou moins prolongé.
Nous bornerons là des détails déjà trop longs et à
— 75 —
l'insuffisance desquels chacun voudra bien suppléer.
Pour favoriser l'oblitération de la fistule, l'on pourrait, dans quelques cas, aller en aviver les bords avec la nitrate d'argent, à l'aide de porte-caustiques, de forme appropriée, introduits soit dans la vessie soit dans l'intestin ”

“ Ce sont là des résultats que l'on doit regarder comme très heureux, puisque les calculs sont trop gros pour pouvoir parcourir les conduits naturels ; car si, au lieu de s'ouvrir dans le canal intestinal, la fistule s'ouvrait, par exemple, dans le péritoine, il en résulterait une inflammation qui serait promptement mortelle. ”

“ Bien que leur origine souvent froide ne fasse plus de doute pour personne, je décrirai les fistules ano-rectales dans le chapitre de l'Inflammation chaude; elles sont en effet toujours infectées secondairement par des microbes banals, et beaucoup d'entre elles sont dues à des collections chaudes.
Un abcès quelconque peut donner naissance à une fistule, car, à l'anus, il se réinfecte très facilement et prend habituellement une formé qu'il est difficile de désinfecter (anfractuosités, décollements, etc.) ”

“ La règle cependant, c'est que la fistule persiste indéfiniment, constituant une infirmité pénible, qui désespère les malades et les pousse au suicide. Lorsque la fistule siège sur un point élevé de l'intestin, la déperdition des matières compromet la nutrition et la santé. ”

“ Dans certains cas, l’intestin peut être déchiré en raison de sa grande friabilité au cours des recherches. Dans d’autres, on peut incriminer un accident post-opératoire, comme le contact prolongé du drain agissant comme agent d’irritation. Un cas de M. le professeur Poucet, par ulcération du caecum à la suite du contact prolongé d’une mèche de gaz, en est un exemple.
En somme, l’orifice intestinal de la fistule a son origine dans les abcès péri-caecaux et les plaques de gangrène développées au niveau des parties atteintes par l’inflammation. ”

“ C'est aussi un accident toujours dangereux et souvent mortel, qu'une fistule s'étende jusqu'aux intestins. Dans ces circonstances, le danger augmente encore, lorsque le sujet est valétudinaire, âgé, ou cacochyme. Avant toutes choses, on doit porter la sonde dans la fistule, pour s'assurer de sa direction et de sa profondeur. ”

“ La communication de l'estomac atteint d'ulcère avec l'extérieur de l'abdomen par une ouverture fistuleuse, semble, dans la plupart des cas notés 1, avoir été le résultat d'un abcès qui est venu faire saillie et s'est ouvert tout comme un abcès du foie 2. La fistule stomacale, une fois établie, amène la mort par épuisement, ou, ce qui est plus fréquent, s'oblitère peu à peu, absolument comme la fistule artificielle que l'on fait à des animaux pour des expériences physiologiques. ”

“ L'infection est due le plus souvent à une fausse manoeuvre au cours de l'intervention, — au voisinage de l'anus et du rectum, — aux lésions elle-mêmes. Elle se manifeste dès les premiers jours; elle est souvent légère et cède à des lavages bien compris; mais dans certains cas elle est très tenace et conduit à la fistule ”

“ La fistule complète en laissant échapper les gaz intestinaux, est encore une autre source d'ennuis.
La fistule anale appartient à l'âge moyen de la vie et survient plus souvent chez les hommes que chez les femmes. On la trouve parfois chez les jeunes enfants; mais on ne la rencontre qu'exceptionnellement chez les vieillards. ”

“ Après les moyens de résolution ou de résorption habituel, la compression méthodique de l'abcès peut y aider ; mais malheureusement ces abcès ont (par le fait même du passage de l'urine qui les remplit à tout instant) , une funeste tendance à fuser au dehors et alors c'est la fistule.
C'est la fistule, c'est-à dire, une des infirmités les
plus rebutantes, les plus déplorables, qui puissent frapper l'humanité, et aussi l'accident le plus rebelle à tous les efforts. ”

“ L'anus contre nature existe quand la plus grande partie des matières intestinales passé par l'orifice; on dit qu'il y a fistule stercorale, lorsque l'orifice ne laisse guère passer que quelques débris intestinaux; enfin, si la fistule s'est infectée sur une partie de son parcours et qu'il y a formation de pus, on appelle l'ensemble fistule pyostercorale. ”

“ Des adhérences se créent qui font que cavité accidentelle et cavité naturelle n’ont plus entre elles qu’une unique cloison, enflammée, infiltrée. De ce fait cette cloison devient mince, friable et cédera à la moindre pression. Si on n’opère pas, le pus créant à l’intérieur de sa poche une pression plus forte que celle de l’intestin, fait céder la cloison, un peu de pus s’échappe. L’orifice créé tend à s’ouvrir incessamment par le fait de la suppuration, et la fistule est constituée. ”

“ Mais, plus généralement, c’est à l’épuisement, à un empoisonnement lent et chronique que peut succomber le porteur de la fistule. Le pus, les matières, l’air extérieur, les pièces du pansement, forment un mélange essentiellement dangereux, qui finit par pénétrer dans la circulation générale et frapper l'organisme d’une sorte de septicémie chronique; les malades maigrissent peu à peu par défaut d’alimentation, et tombent dans un état d’anémie grave et sans remède; la peau prend une teinle cachectique, puis la fièvre apparaît avec son cortège de sueurs profuses et de diarrhée. ”

“ Dans la presque totalité des cas, les fistules guérissent spontanément, sans donner lieu au moindre accident. Les matières, de huit jours à trois semaines, après l’intervention, ne passent plus que quand la malade prend un lavement ou a de la diarrhée. Au bout d’un mois ou six semaines, deux mois au maximum, tout est rentré dans l’ordre, et la malade est complètement guérie. La musculature du vagin sert en quelque sorte de sphincter à la fistule qui est assez continente, et en tous cas ne laisse passer que très peu de matières. ”

“ Ce qu’il y a de plus dangereux, c’est l’éventration qui se produit parfois sur la ligne de réunion. Quand on n’a pu énu-cléer une poche purulente, et qu’on pratique la marsupialisation, il est bien rare, à supposer que la fistule guérisse rapidement, et c’est peu fréquent, il est bien rare, dis je, qu’il se reforme une paroi abdominale solide, qu’il n’y ait pas d’éventration. Le malade est alors porteur d'une infirmité difficilement curable. ”

“ Ces corps étrangers ne pouvaient sortir par ce chemin sans que le boyau fût percé, et par conséquent il l'était assurément avant que la sonde l'eût touché. Comment peut-on donc, sans mauvaise intention, faire semblant de trouver un sujet d'incertitude sur un fait aussi évident que celui-là ; et, après tout, que pouvait-on inférer de cette ouverture de l'intestin et de la manière dont elle s'était faite, qui pût être de quelque conséquence pour la cure de la fistule, puisqu'elle ne guérit qu'en coupant l'intestin dépouillé, et qu'on ne pouvait le couper qu'en le perçant? ”

“ Pour ce qui est de la fistule pyostercorale abdominale, quand la malade a la chance de ne pas succomber immédiatement, et présente une constitution assez robuste pour résister aux suites pénibles de cette infirmité, sa situation n’en reste pas moins intolérable. ”

“ Ce n'est pas parce que ces parois sont vivantes ; car si, par l'orifice d'une fistule gastrique, on introduit le train postérieur d'une grenouille vivante, une oreille de lapin vivant, etc., on constate une digestion manifeste de ces tissus vivants. Le suc gastrique, qui s'écoule par une fistule imparfaitement obturée, produit une érosion envahissante de la peau au niveau des bords de la fistule. On a invoqué trois raisons pour expliquer la résistance de la muqueuse gastrique à la digestion : la présence de mucus à sa surface, la nature de l'épithélium, la présence du sang circulant. ”

“ L'évolution peut s'arrêter là, ou bien tendre à la suppuration. Il se lait alors un travail vers la peau, qui finit par s'ulcérer et par laisser passer le pus de l'abcès froid. La fistule consécutive est fatale. ”

“ Quand il en est ainsi, on voit assez souvent l'anus contre nature guérir spontanément, après s'être rétréci peu à peu et s'être encore transformé en fistule. Cependant il arrive encore quelquefois, clans ces cas d'abord favorables, que la guérison ne s'achève pas, et que le malade conserve une fistule interminable. ”

“ La fistule est la plus commune des maladies du rectum chez l'adulte. Sur 4,000 faits pris en série et sans choix à l'hôpital SaintMarc, il y avait 1,037 malades atteints de fistule, et 196 abcès, dont 151 devinrent ensuite fistuleux. Les hommes sont plus sujets à la fistule que les femmes. ”

“ Les conditions sont en pareil cas ce qu’elles sont pour les fistules gastro-cutanées d’origine ulcéreuse (1) . Si le malade n’est pas trop faible, il nous semble que le mieux est de le laparotomiser pour voir ce qu’il est possible de faire. On commence par circonscrire une collerette cutanée comprenant la fistule sur laquelle on suturera lesbords excisés de la peau, de façon à opérer en milieu aseptique. ”