Thomas Blizard Curling

“ J'ai établi, dans le chapitre précédent, que quelquefois la fistule à l'anus reconnaît pour cause une ulcération tuberculeuse de l'intestin, et que, dans ces cas, l'orifice interne du trajet fistuleux acquiert parfois une étendue considérable. L'ulcération, au lieu de pénétrer dans le tissu cellulaire et d'y creuser des fistules, peut s'étendre en surface et produire une ulcération chronique du rectum extrêmement désagréable. ”

“ Le toucher à l'aide du doigt n'est pas toujours suffisant, car l'ulcération est souvent superficielle et il n'y a qu'un doigt bien délicat et très expérimenté qui puisse le découvrir. Dans tous les cas de défécation douloureuse que le chirurgien ne peut s'expliquer, il faut examiner le rectum au spéculum avec beaucoup de soins.
L'écartement des bords de la marge de l'anus, la dilatation du sphincter, pour bien apercevoir l'ulcération, ou même l'introduction du doigt, excitent dans beaucoup de cas un spasme considérable, et l'orifice violemment contracté se resserre avec force. ”

“ Il est très important de reconnaître dès le début, un cancer épithélial de l'anus et de la partie inférieure du rectum, puisque c'est une maladie à laquelle on peut remédier efficacement par l'opération. Quand le chirurgien rencontre un ulcère saillant avec une surface inégale et des bords indurés, sans amener, même s'il s'étend, dans le rectum de grandes douleurs ni de rétrécissement du calibre de l'intestin, il doit soupçonner l'existence d'un cancer épithélial et traiter la maladie en conséquence. ”

“ Chez les malades dont les fécès sont ordinairement molles, le rétrécissement peut faire des progrès considérables, sans que l'attention soit éveillée sur l'existence d'une si grave maladie. Le malade peut être sujet, pendant des mois, à une constipation accidentelle, à un dérangement fréquent d'intestin avec des fécès de petit volume, sans éprouver d'autres inconvénients, jusqu'à ce qu'un obstacle imprévu et l'examen du rectum révèlent la présence d'un rétrécissement sérieux. ”

“ L'anus est violemment contracté et l'action du sphincter le fait rentrer en dedans. Toute tentative d'examen de la partie donne des spasmes et, quand le doigt est introduit, il est si étroitement serré par le muscle, qu'il semble étreint comme par une corde. Lorsque l'affection est ancienne, le muscle s'hypertrophie considérablement et forme une masse énorme qui entoure le doigt comme une bague épaisse trop étroite.
Le spasme n'est pas toujours limité à l'anus, car l'anneau du sphincter augmente de hauteur, contracte la partie inférieure de l'intestin et serre fortement le doigt. ”

“ En excisant les végétations de l'anus qui s'étendent jusque dans le rectum, le chirurgien ne peut pas prendre trop de soins pour éviter les dangers d'hémorrhagie. Si l'excision remonte au-dessus du sphincter, les parties qui ont été le siège de l'opération se rétractent profondément sous l'influence du releveur de l'anus, et le sang peut s'écouler en grande quantité dans l'intestin, sans que rien ne donne l'alarme au dehors. ”

“ La tumeur n'est parfois formée que par une hémorrhoïde de forte taille qui siège sur le périnée, ou en avant de l'anus. L'hémorrhoïde isolée, consistant en un repli d'un rouge vif de la membrane muqueuse, uni à un repli un peu lâche de la peau, qui sort facilement de l'anus, se forme très souvent chez les personnes jeunes et spécialement chez les femmes. Il y a, le plus souvent, trois hémorrhoïdes de diverses grosseurs : une sur un des côtés de l'anus, une seconde en avant, et la dernière, la périnéale, qui est généralement la plus volumineuse. ”

“ Chez les adultes, le prolapsus est ordinairement accompagné d'une sécrétion glaireuse teintée de sang, et parfois même suivi d'une hémorrhagie inquiétante. L'hémorrhagie ne provient pas d'un point déterminé, mais elle se fait par une sorte d'exsudation de la surface muqueuse congestionnée, quand l'intestin est sorti de l'anus, au moment des selles. Comme la cause productrice de l'hémorrhagie se renouvelle constamment, il est quelquefois fort difficile de l'arrêter ; les applications locales n'ont que peu d'effet tant que l'intestin a de la tendance à sortir. ”

“ La surface muqueuse ulcérée de l'intestin qui se trouve au-dessus du rétrécissement fournit, non seulement une sécrétion purulente copieuse qui épuise les forces du malade, mais encore elle peut être le siège d'une hémorrhagie abondante. ”

“ J'examinai les parties avec beaucoup de soin, à cause de l'extrême sensibilité qui se montrait, surtout après la défécation et je découvris une ulcération à la partie postérieure du rectum, à une très petite distance de l'orifice externe de la fistule. M. Arthur tenta la guérison au moyen de divers topiques, mais sans succès ; et à la fin du mois, je fis une incision sur l'ulcère et le sphincter et j'en obtins la guérison. Dans ce cas, il arrive que deux ulcères distincts se forment dans le rectum ; l'un perfore l'intestin, l'autre reste à l'état d'ulcération superficielle, douloureuse. ”

“ En considérant l'étroite relation qui unit l'utérus et le rectum, il n'est pas étonnant que les maladies du premier organe retentissent, d'une façon fâcheuse sur le second. Dans les affections inflammatoires de l'utérus, la congestion de cet organe amène le développement des tumeurs variqueuses dans le viscère voisin. Les tumeurs et les maladies qui produisent la congestion de la matrice retentissent également d'une façon fâcheuse, sur les vaisseaux du rectum.
Les femmes souffrent généralement davantage de leurs hémorrhoïdes, pendant la période cataméniale, qu'en tout autre temps. ”

“ Examinant le malade, je trouvai l'ouverture anale gaine et le sphincter sans aucune irritabilité, et me servant du spéculum, je ne vis ni ulcère ni écorchure, aussi je n'encourageai pas le malade à se faire opérer. Une bougie de gros calibre passait, sans difficulté, jusqu'à une distance considérable, sans causer de douleur notable et jusque dans la partie supérieure du rectum. La douleur diminuait seulement un peu, pendant l'exercice de la marche. Le seul remède dont il eût éprouvé quelque soulagement était un lavement à l'extrait d'opium. ”

“ Il est souvent impossible de déterminer exactement l'étiologie réelle dans tel ou tel cas particulier; mais cet organe est exposé à un grand nombre de causes d'irritation, telles que les sécrétions acres et nuisibles, le séjour et le passage de fécès durcies, les lésions produites par des corps étrangers, les arêtes de poissons, le trouble qu'amènent la contraction musculaire exagérée du ténesme, ou des défécations difficiles, aussi n'est-il pas surprenant de voir arriver une inflammation chronique des enveloppes pouvant déterminer un rétrécissement. ”

“ C'est tout ce que nous pouvons espérer faire et, en dépit de tous nos soins et nos remèdes palliatifs, la maladie continue à faire des progrès, à épuiser le malade, qu'elle conduit fatalement à la mort.
Après avoir bien réfléchi sur le peu de danger que fait courir la colotomie et sur l'immense soulagement qu'elle produit dans les cas de cancer douloureux du rectum, je pris le parti depuis quelques années de proposer cette opération aux malades atteints de rétrécissements incurables, qui ne reconnaissaient pas une tumeur maligne comme cause. ”

“ Le rectum, comme les autres canaux muqueux, tels que l'oesophage et l'urèthre, est susceptible de rétrécissement par suite du resserrement de ses tuniques; ce qui constitue alors la maladie appelée : rétrécissement du rectum. Dans certains cas, la coarctation est limitée, à une faible hauteur et on l'appelle alors rétrécissement annulaire. Dans d'autres cas, au contraire, le resserrement peut comprendre une portion plus ou moins considérable des enveloppes de l'intestin. ”

“ Chez onze de mes malades adultes qui survécurent et guérirent de l'opération de la colotomie lombaire, il n'y eut ni rétrécissement de l'anus artificiel ni incontinence des matières fécales. Quand ou fixe exactement l'intestin à la surface de la peau sur laquelle on fait une large ouverture, on évite la tendance au rétrécissement, soit dans la colotomie lombaire, soit dans la colotomie inguinale. ”

“ On peut ordinairement arrêter les hémorrhagies, occasionnées par les hémorrhoïdes, en introduisant un morceau de glace dans le rectum, en faisant des injections d'eau froide ou glacée, ou de solutions astringentes, telles que le sulfate de zinc ou de cuivre, l'infusion de matico ou de ratanhia. Mais si l'hémorrhagie se renouvelle à chaque évacuation et que le malade s'affaiblisse, il faut prendre d'autres mesures pour l'arrêter. ”

“ Souvent les personnes atteintes d'hémorrhoïdes n'en ressentent aucun inconvénient, jusqu'à ce que, irritées à la suite d'une selle constipée ou d'un purgatif drastique, ou d'un excès alcoolique, ces hémorrhoïdes se congestionnent, s'enflamment et amènent un spasme du sphincter. Elles ont alors ce qu'on appelle une attaque d'hémorrhoïdes, c'est-à-dire qu'elles éprouvent subitement une sensation de chaleur, de pesanteur, de plénitude dans le rectum, suivie d'une douleur intense pendant la défécation et quelquefois d'une irritation, jusque dans la vessie. ”

“ Il arrive quelquefois que le rectum est complètement bouché par l'accroissement de ces masses fongueuses. Le processus de la maladie peut cependant avoir un effet opposé ; la dégénérescence cancéreuse et le ramollissement peuvent faire relâcher les tuniques de l'intestin, et augmenter ainsi le calibre du canal ; l'obstacle au cours des matières peut encore disparaître à la suite d'une eschare de la tumeur et de la chute d'une portion de la partie malade. ”

“ A côté du chancre, c'est-à-dire à l'anus se développent d'abord les condylomes, productions papillaires d'apparence hémorrboidaire. Un peu plus tard survient la rectite par propagation de l'inflammation partit du chancre anal, puis le rétrécissement, puis la grande ulcération au-dessus de ce dernier. La conséquence principale de ces notions est qu'en joignant bien et guérissant le plus vite possible les chancres de l'anus, on préserve le malade du rétrécissement, maladie toujours difficile si non impossible de guérir radicalement. ”

“ On la trouve chez les hommes atteints d'hypertrophie de la prostate ou de rétrécissement de l'urèthre, qui sont habitués à faire de grands efforts en urinant. Ces efforts fréquents, joints à l'issue habituelle des replis hémorrhoïdaux, affaiblissent si fort le sphincter et relâchent tellement les enveloppes et les insertions du rectum, qu'ils finissent par produire le déplacement et le renversement de l'intestin. Dans ce cas, on peut remarquer que les hémorrhoïdes entourent en cercle l'intestin au niveau de l'anus. ”

“ Les tumeurs volumineuses, enflammées à l'intérieur du sphincter, donnent souvent au malade la sensation d'un corps étranger logé dans l'intérieur du rectum.
Les symptômes qu'amènent les hémorrhoïdes internes ne sont pas toujours limités au siège même du mal. L'irritation s'étend jusqu'aux organes urinaires, le malade est tourmenté par un besoin incessant d'uriner et peut même éprouver une grande difficulté dans la miction qui provient du spasme de la partie musculo-membraneuse de l'urèthre. ”

“ Il était affecté d'un polype fibreux, depuis plusieurs années. La tumeur s'était ulcérée à la surface, à la suite des frottements auxquels elle était soumise quand elle sortait de l'anus. Il en résultait un spasme douloureux du sphincter qui étranglait le pédicule et amenait la congestion de la tumeur. Les douleurs étaient horribles. Je trouvai un polype volumineux, compacte, de la forme d'une poire, maintenu par un pédicule solide et épais fixé à une petite distance de l'anus. La surface muqueuse, rouge foncé, était le siège d'un large ulcère. ”

“ Il faut généralement enlever deux lambeaux de chaque côté du rectum et faire deux plaies ovales dans le sens longitudinal. Il est nécessaire de rapprocher les lèvres de la plaie à l'aide de quelques points de sutures, non seulement pour obtenir une plus prompte guérison, mais pour empêcher l'hémorrhagie au moyen de la compression. Lorsqu'on a fait usage des anesthésiques, on éprouve des difficultés à appliquer la suture, car le sphincter, excité par l'opération, se contracte violemment, remonte et soustrait à la vue les parties malades. ”

“ La colotomie lombaire est une opération facile chez les sujets émaciés dont le côlon est fortement distendu. Mais dans d'autres conditions, on peut éprouver les plus grandes difficultés à ouvrir l'intestin, dans la portion qui n'est pas recouverte par le péritoine. Je connais deux cas dans lesquels des chirurgiens d'hôpitaux ont ouvert l'intestin grêle au lieu du côlon. Chez les personnes grasses, le côlon lombaire se trouve à une grande distance de la surface de la peau, et il faut, pour l'atteindre, faire une incision large et profonde. ”

“ A part quelques rares exceptions, il n'y a pas de maladie qui cède plus facilement et plus radicalement à un traitement chirurgical intelligent et qui donne au praticien de plus légitimes satisfactions. Les affections du rectum peuvent être prises pour des maladies de l'utérus, voire même de la vessie et de la prostate. On peut croire que l'écoulement produit par une fistule anale sort du vagin. Des malades qui n'avaient qu'une contracture de l'extrémité inférieure du rectum ou bien une déchirure du périnée et du sphincter, ont été traités pour des diarrhées chroniques. ”

“ Ces observations doivent engager les chirurgiens prudents, à prendre les plus grandes précautions pour introduire des instruments à une certaine distance dans l'intestin et surtout à avoir bien soin de ne pas employer la force, pour franchir un obstacle qu'on pense être un rétrécissement. Il faut aussi avoir présent à l'esprit que l'intestin, quand il n'est pas malade, n'est jamais très sensible et qu'il supportera une grande pression et le contact d'un corps dur, sans faire éprouver une grande douleur. ”

“ Je ne conçois pourtant rien de plus désagréable que de sentir continuellement à l'orifice anal, un corps étranger qui est toujours sur le point de pénétrer dans le rectum: Le remède est peut-être pire que le mal. Un moyen contentif plus agréable peut-être est celui qui consiste en un coussinet rempli d'air ou d'eau relié à une ceinture abdominale en avant et en arrière, à l'aide de bandes de caoutchouc. ”

“ Chez un sujet qui s'est confié à mes soins, l'intensité était telle que ce jeune homme avait pris la dangereuse habitude d'inhaler du chloroforme, quand il allait à la selle, et on ne pouvait le persuader d'aller au cabinet sans cette précaution.
La douleur, ordinairement augmentée pendant la défécation et les quelques heures qui la suivent, est souvent continue. Le malade est constamment en proie à une souffrance aiguë, lancinante, qui le prive de repos, déprime son moral et le rend vraiment malheureux. ”

“ Le seul moyen de faire un examen satisfaisant est d'obtenir l'issue complète des tumeurs hémorrhoïdales. L'exploration avec le doigt ne suffit pas. Il est très difficile de reconnaître les hémorrhoïdes internes en passant le doigt dans le rectum, et il est souvent impossible de distinguer les saillies hémorrhoïdales qui sont douces au toucher, d'avec les plis lâches de la membrane muqueuse de cette région.
Quand les hémorrhoïdes glissent facilement, un simple effort du malade suffit pour les faire sortir assez, pour les soumettre à l'examen du chirurgien. ”