Obstruction intestinale

“ Ce qui prouve que la rétention du contenu putride de l'intestin est la véritable cause des dangers que court le malade dans l'obstruction intestinale, c'est que parfois, l'obstacle étant même levé, la hernie ayant été réduite, les symptômes graves continuent, parce que les liquides accumulés en arrière de l'obstacle se répandent tout à coup sur toute la longueur de l'intestin. ”

“ Mais l’obstruction intestinale reconnue, pourra-t-on distinguer la nature de l’obstacle et en déterminer le siège ? Beaucoup de caractères ont été indiqués dans ce but ; quelques-uns même ont été considérés comme susceptibles de pouvoir pleinement éclairer les observateurs. Le problème nous semble plus complexe.
Et, par exemple, la douleur, qui dans presque tous les cas se prouvait localisée, au moins au début, dans
la fosse iliaque droite, au niveau de la région coecale, mérite-t-elle semblable valeur diagnostique? ”

“ Chez l'homme adulte, quoique plus rare et plus laborieux, il est encore très facile. Il est souvent l'expression de maladies graves de l'intestin, telles que le volvulus, l'invagination ou toute autre circonstance capable de produire l'obstruction intestinale. ”

“ D’autres fois, l’hématocèle sera ignorée ou semblera guérie depuis longtemps, lorsque survient brusquement une occlusion intestinale, qui emportera la malade et souvent l’autopsie viendra seule permettre de faire un diagnostic précis. C’est pourquoi il faudra bien avoir présente à l’esprit cette notion, que l’hé-matocèle peut produire l’obstruction du tube intestinal, soit immédiatement, par compression massive de l’intestin, soit tardivement, par la compression sur les anses intestinales d’un foetus, parfois complètement transformé en lithopédion. ”

“ La mort se produit dans la nuit au cours d'une crise ou le patient manifeste des tendances rabiformes.
L'autopsie permet de reconnaître l'existence d'une obstruction intestinale à la partie terminale de la 4e portion (Matières alimentaires très dures enrobant de nombreux graviers) .
L'estomac est volumineux : il y a une indigestion sans surcharge. La partie aponévrotique du diaphragme est déchirée, une anse grêle y est engagée, ainsi que le lobe droit du foie.
L'intestin est noirâtre. Les bords de la déchirure sont hémorragiques. ”

“ L'obstruction intestinale chez ces grands constipés ne se. fait pas en
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général brusquement, elle se produit lentement par une aggravation progressive des accidents dus à la constipation : inappétence, flatulence, distension gazeuse de l'abdomen, état nauséeux, vomituritions. Le malade accuse des coliques souvent très pénibles. Les vomissements surviennent assez tardivement; tout d'abord alimentaires ils peuvent même devenir bilieux et même fécaloïdes. L'émission des gaz se trouve supprimée. L'ensemble symptomatique de l'occlusion intestinale se trouve ainsi réalisé. ”

“ A la période d'état, les symptômes sont caractérisés par des signes d'obstruction intestinale et la présence d'une tumeur dans la fosse iliaque droite. Le malade est constipé, ne peut aller à la selle qu'en usant de purgatifs énergiques; il est sujet à des vomissements parfois fécaloïdes. Puis, par périodes, survient la diarrhée, durant plusieurs jours, avec cinq ou six selles quotidiennes; Il est rare d'observer du sang rouge ou altéré dans les matières. ”

“ Il en résulte une obstruction rétrograde, et des troubles digestifs. La rétention des résidus alimentaires dans le gros intestin cause leur décomposition; il se produit de la flatulence et l'absorption d'une partie des produits de la décomposition.
Les effets de cet empoisonnement, qu'on peut appeler coprémie (1) , sont une teinte gris sale de la peau, et une mauvaise odeur des sécrétions cutanées. L'obstacle situé en bas amène une dyspepsie intestinale et stomacale ; les malades souffrent de flatulence, depyrosis, de nausées, et présentent tous les symptômes de la dyspepsie. ”

“ Or les symptômes d obstruction intestinale, souvent observés avec les néoplasmes de petit volume, ne manquent presque
jamais lorsque l’on peut sentir,à travers laparoi,des masses aussi volumineuses que celle constatée chez notre malade. ”

“ On se rappellera que Y absence d'épanchement séro-hématique dans le péritoine, constatée à l’ouverture du ventre est la preuve que la cause de l’obstruction siège très vraisemblablement dans l’intestin et qu’il ne s’agit pas alors d’une obstruction par étranglement (hernies rétro-péritonéales, diverticule de Meckel) ou d’une torsion. On est donc conduit à rechercher dans l’intestin la cause des accidents. ”

“ Pendant cinq jours, elle éprouva de vives douleurs, des coliques dans le bas-ventre avec ballonnement abdominal, arrêt complet des ma-tières et des gaz ; un lavement amène une débâcle abondante et tous ces phénomènes s’amendent jusqu’à la poussée fmale, définitive, d'obstruction complète. ”

“ Dans cette première catég’orie rentrent tous les cas où une partie plus ou moins importante de la masse intes-tinale adhère à tel ou tel organe du petit bassin ; adhé-rence variant en importance depuis le cas où un point très limité adhère seul jusqu’au cas ou une ouplusieurs anses intestinales se trouvent complètement unies à d’autres organes en une gangue informe : dans tous les cas le calibre de la partie fixée se rétrécit.
20 Obstruction due à un étranglement d’anse intestinale sous les brides. — Une bride forme un pont sous lequel rintestin s’engage, se tord et s’étrangle. ”

“ Si, en effet, au moment de rinfection de l’inflam-mation, la réaction de défense n’est pas suffisamment intense pour produire par ses adhérences une obstruc-tion immédiate, ces formations plastiques, devenues brides plus ou moins allongées, pourront tôt ou tard, par le mécanisme de nos deux dernières variétés d’ob-servations, produire une obstruction à début apparent plus ou moins aiguë, plus ou moins brusque, mais la cause première doit être recherchée dans des atteintes antérieures. ”

“ Le lendemain, aggravation : vomissements redoublent, douleurs aug’mentent; selles et gaz sont totalement sup-primés.
Le dimanche 2 janvier, entrée à 1 hôpital. Ventre bal-lonné, presque plat, non douloureux à la pression, lacies pâle, traits tirés, pouls bon. Pas de température.
M. Jaboulay fait le diagnostic d’occlusion intestinale siégeant sur l’intestin grêle et due probablement à une bride péritonéale consécutive elle-même à une pelvi-périto-nite. ”

“ Plus que dans n importe quelle autre vanété d’obstruction, la précocité des troubles intestinaux est ici manifeste. Dès les premières atteintes d’annexite, succédant aux premiers rapports sexuels, la malade de notre observation personnelle accuse une consti-pation très vive. Après cette première période aiguë, le repos d’un mois au lit, rendu obligatoire pàr l’état de la malade, amène une grosse amélioration. Les douleurs pelviennes disparaissent, les pertes blancbes diminuent, fmissent même par disparaître, mais la constipation n’en continue pas moins. ”

“ Si l'embolie est volumineuse et s'arrête dans la mésentérique supérieure ou inférieure, il en résulte des accidents très graves, symptômes péritonéaux, hémorragies intestinales et le malade meurt avant qu'une ulcération intestinale ait eu le temps de se constituer. Il n'en va pas de même si le vaisseau atteint est de dimension minime et ne se distribue qu'à une petite portion de l'intestin. Le sang reflue alors dans le territoire de l'artère oblitérée, la muqueuse prend à ce niveau une teinte noire, puis rapidement, en quelques jours, les tissus ainsi altérés se nécrosent et s'éliminent. ”

“ Les viciations de l'absorption intestinale sont souvent sous la dépendance soit d'une lésion, soit de la viciation de sa motricité. Quand, par suite d'un péristaltisme exagéré, les aliments parcourent l'intestin et surtout l'intestin grêle avec une rapidité excessive, l'absorption intestinale n'a pas le temps de se produire. Elle diminue aussi dans une notable mesure avec des lésions profondes et étendues de la muqueuse. ”

“ Une condition relativement favorable s'est présontée chez les malades des observations VII et IX; nous voulons parler de la situation de la perforation intestinale sur le gros intestin et non point sur l'intestin grêle. Cette disposition permet en effet,
toutes choses égales d'ailleurs, une survie plus longue puisque, dans ces cas, lorsque les produits de la digestion s'échappent de l'intestin pour s'écouler au dehors au moyen de la fistule, ils ont déjà abandonné toute leur matière nutritive. ”

“ Ils peuvent être rapidement évacués par les voies naturelles, par les vomissements ou par les selles. Les objets de petit volume, arrondis, sans aspérité, sont, naturellement le plus facilement expulsés de celte façon. Assez souvent aussi des pièces d'or ont été rendues sans accident. On comprend que la présence de corps étrangers plus ou moins volumineux, surfout s'ils présentent des irrégularités ou des aspérités, peut devenir, dans l'intestin, la cause de complications sérieuses : ulcérations, abcès, péritonite, occlusion intestinale, etc. ”

“ Parmi les complications qui peuvent avoir leur siège dans les organes digestifs, les plus importantes sont les entérorrhagies et la perforation de l'intestin.
Les hémorrhagies intestinales précoces, comme nous l'avons vu, sont généralement liées à une congestion de la muqueuse intestinale, et ce sont les moins graves. Il n'en est pas de même de celles qui surviennent à une période avancée, chez des sujets épuisés dont le sang a perdu sa plasticité; elles sont souvent mortelles et peuvent, dans beaucoup de cas, être imputées au travail ulcératif. ”

“ Pour réparer les pertes que cette inanition prolongée a fait subir à tout l'organisme, le malade est pris d'une de ces faims insatiables qui le font se jeter avec avidité sur tous les aliments qu'on lui présente ; il avale sans mâcher, réclamant toujours de nouveaux aliments. Ceux-ci, mal digérés, encombrent bientôt le tube digestif, et bien souvent cet encombrement produit une rupture intestinale accompagnée d'une péritonite mortelle, rupture d'ailleurs bien facile à comprendre quand on songe aux lésions
dont l'intestin était le siège. ”

“ Les substances toxiques peuvent atteindre l'intestin par deux voies différentes, ou bien elles sont directement ingérées par la bouche, et, après avoir altéré l'estomac, elles viennent atteindre la muqueuse intestinale, ou bien elles circulent dans le sang et viennent s'éliminer par les glandes de l'intestin qu'elles altèrent plus ou moins profondément.
Il est difficile d'énumérer toutes les substances toxiques qui peuvent aller atteindre l'intestin après avoir été ingérées par la bouche ”

“ La plupart du temps, le médecin sera vite sur la voie pour conclure à une occlusion intestinale. Lorsqu’une observation attentive n’aura révélé aucune trace de hernie externe, les vomissements et leur caractère spécial, la suppression des selles, l’absence d’émission de gaz par l’anus, la douleur de l’abdomen, le météorisme, tous ces signes ne manqueront point d’indiquer la gravité de l’affection. Nous ne nous attarderons pas ici à décrire les caractères qu’une appendicite suraiguë, une péritonite diffuse ou un empoisonnement pourraient donner. ”

“ La muqueuse, d'une teinte rouge, est tapissée par un enduit grisâtre et comme pseudo-membraneux. Quelques ulcérations se rencontrent sur la membrane interne du gros intestin et de l'estomac : les premières sont rondes et comme taillées à l'emporte- pièce ; les secondes, beaucoup plus grandes, sont irrégulières et à bords déchiquetés.
Je puis résumer en deux mots les symptômes qui annoncent la perforation intestinale : les coliques cessent brusquement ; le pouls devient d'une faiblesse extrême ; il y a stupeur, inflexibilité et raideur des reins. La marche est difficile, traînante. ”

“ Des vers intestinaux, un corps étranger, des fèces endurcies, une gangrène des intestins, un abcès tuberculeux, développés dans les tuniques d'un intestin, peuvent ulcérer la paroi intestinale et produire un épanchement qui s'enkyste entre les anses intestinales et la paroi abdominale en formant un abcès. Alors la peau de l'abdomen rougit, se perfore, et un trajet fistuleux donne issue à des gaz et à des matières intestinales.
Un anus contre nature s'établit, ou bien la cicatrisation s'opère, suivant l'étendue de la destruction de l'intestin par l'ulcération. ”

“ Les causes d'occlusion de l'intestin grêle les plus fréquentes sont la sténose cicatricielle, la hernie interne et l'étranglement par brides péritonitiques. Du côté du gros intestin nous trouvons les rétrécissements fibreux consécutifs à des ulcérations tuberculeuses fécales ou dysentériques, l'invagination, les compressions dans le petit bassin par des tumeurs, des brides inflammatoires, d'anciennes hernies, des attaques d'appendicite et de pérityphlite, des lésions cancéreuses, l'obstruction fécale. ”

“ On a vu l'invagination intestinale se produire avec une fréquence relative dans la dysenterie chronique, dans des cas de diarrhée ou de constipation chroniques, à la suite de commotions et de contusions de l'abdomen, au moment du sevrage chez les enfants, conditions qui toutes amènent une certaine perversion dans la motilité de l'intestin.
Les néoplasmes et en particulier les polypes de l'intestin favorisent la production de l'invagination intestinale. La tumeur intestinale surtout lorsqu'elle est pédiculée est déglutie par l'intestin; elle entraîne à sa suite l'intestin sus-jacent. ”

“ Tandis que les liquides semblent n’être pas arrêtés au niveau du rétrécissement, ou tout au moins ne pas réveiller les contractions douloureuses de l’intestin, il suffit que le malade prenne un aliment solide, même en petite quantité pour qu’un accès douloureux survienne. Il semble que l’aliment devienne une cause d’irritation et amène un spasme violent et douloureux de la paroi intestinale. ”