Charles Francoz

“ Le rétrécissement de l’intestin grêle consécutif à une hernie étranglée reconnaît deux causes : tantôt la lumière de l’intestin est diminuée sans lésion de la paroi, c’est le rétrécissement extrinsèque, tel celui produit par une bride péritonéale; tantôt au contraire le rétrécissement est causé par une sténose cicatricielle intéressant l’organe lui-même ”

“ La péritonite consécutive à la kélotomie, ou produite par la gangrène et la perforation de l’anse étranglée, peut quelquefois se différencier. La suppression des gaz et des selles est moins absolue, l’abdomen est plus douloureux à la pression ; la fièvre et les vomissements moins souvent fécaloïdes pourront éclairer le diagnostic.
S’il y a des signes d’occlusion chronique, on pourra plus facilement reconnaître la variété du rétrécissement intestinal. ”

“ Il n’y a pas obstacle mécanique. — A la suite de la réduction d’une hernie étranglée, on voit parfois persister tous les symptômes qui précédaient la disparition de la tumeur extérieure, et cependant l’autopsie ou l’évolution ultérieure des phénomènes démontre que la hernie n’a pas été réduite en masse et que l’anse est entièrement libre. Pour expliquer la dilatation de cette anse et la stase stercorale, il faut alors invoquer soit un acte réflexe, soit peut-être une altération de la paroi musculaire consécutive à l’étranglement. ”

“ Toutefois, ce signe n’a qu’une importance très relative, car ce n’est pas le point d’intestin sténosé qu’il importe de connaître, mais la situation du rétrécissement par rapport à la paroi abdominale.
Quoi qu’il en soit, si des signes très nets ne permettent pas de reconnaître le siège exact de l’obstruction, on sera toujours fondé à le placer au niveau de l’ancien étranglement; on risquera d’autant moins de commettre une erreur que, dans la grande majorité des cas, la sténose se produit en ce point. ”

“ Le rétrécissement cancéreux est beaucoup plus fréquent et, par suite, plus important ; mais, sauf dans des cas rares, il ne produit guère des accidents d’obstruction intestinale sans que le néoplasme ne se soit révélé par quelques symptômes antérieurs, sans qu’il y ait dans la nutrition générale des troubles indiquant le développement d’une tumeur maligne. ”

“ Ce qui frappe, en ouvrant l’abdomen, c’est l’énorme dilatation de la portion d’intestin située au-dessus du rétrécissement. Il se forme en ce point une poche souvent très volumineuse où s’accumulent, avec les liquides et les gaz, les aliments ingérés. ”

“ Pas de péritonite, pas d’adhérences. On est frappé par une disposition anormale des anses intestinales. Il semble que le mésentère, très court, soit tordu sur lui-même. En un point voisin du caecum, une masse d’intestin grêle est invaginée sous une autre masse d’intestin grêle et se trouve ainsi aplatie. Au niveau delà fosse iliaque gauche, on retrouve une disposition analogue. Il semble, en un mot, que les anses intestinales aient été obstruées par une déviation de leur position normale, déviation qui doit se mettre sur le compte d’un mouvement de torsion du mésentère. ”

“ Il faut arriver à la dernière moitié de ce siècle pour trouver les premières observations, rapportées dans de courtes publications, et les traités classiques mentionnent à peine cette complication de l’étranglement herniaire. On pourrait croire qu’une fois la kélotomie faite, si le malade échappe à la redoutable péritonite, la guérison est définitive ; si une telle éventualité est la règle, elle n’est malheureusement pas toujours constante.
La première observation où l’on mentionne ce rétrécissement est signalée dans la thèse de Guignard 1 en 1856, puis dans celle de Renson 2 en 1881. ”

“ SIGNES GÉNÉRAUX. — Si le rétrécissement est très serré et provoque des crises douloureuses intenses, le malade ne tardera pas à diminuer sa ration alimentaire ou bien à se mettre de lui-même à un régime composé uniquement d’aliments liquides. Il sait que, pour lui, manger est un supplice et il préfère endurer la sensation angoissante de la faim, plutôt que les douleurs qui suivent l’ingestion d’aliments solides. ”

“ Mais cet état, qui vraisemblablement peut amener le rétrécissement, se compliquera bien plus fréquemment de gangrène. Il semblerait donc, et c’est la conclusion de Maas, que la production du rétrécissement, dans ces conditions, doive être regardée comme une heureuse terminaison.
De plus, quelquefois l’altération de la muqueuse n’est pas en rapport avec l’aspect extérieur de l’anse intestinale ; ainsi, dans l’observation de cet auteur, l’intestin paraissait être sain, la séreuse était lisse, d’aspect normal et, cependant, la muqueuse était gravement altérée. ”

“ On peut n’observer qu’un seul rétrécissement ; mais il est assez fréquent d’en noter deux : ils correspondent alors aux deux extrémités de l’anse primitivement étranglée, aux deux sillons constatés pendant la kélotomie ; parfois encore, le rétrécissement est étendu à une plus ou moins grande portion de l’intestin. Ainsi dans le cas de Schulz le rétrécissement était produit par une sténose de la paroi sur une longueur de 10 centimètres environ. ”

“ Calibre. — Le degré du rétrécissement est très variable. Il en est qui laissent passer l’extrémité de l’index, un porte-plume; d’autres ne laissent même pas passer l’eau : tel le rétrécissement constaté sur le malade de Raoult.
Quand il y a deux rétrécissements, le supérieur est ordinairement le plus marqué, de même que le sillon supérieur de l’anse étranglée est souvent le plus profond.
Lésions observées. — Si la gangrène de l’anse intestinale reste limitée, il se formera une escarre qui, en se détachant, peut amener une perforation ou bien donner naissance à une simple ulcération. ”

“ Il sera bon, croyons-nous, de commencer l’opération par une large incision de l’abdomen, comme l’ont fait Thomson, Garré, Haas, Schulz et M. Goullioud. Une éviscération plus ou moins complète permettra de bien se rendre compte du siège de la lésion, de son étendue, de ses conditions d’adhérence ou de mobilité, de l’état de l’intestin propre ou non à subir une suture. Le chirurgien devra spécialement rechercher si la cause du rétrécissement est
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unique, si la lésion n’est pas complexe avec adhérences, brides et sténose, si surtout il n’y a pas deux points rétrécis. ”

“ Incision médiane remontant bien au-dessus de l’ombilic, descendant jusqu’au pubis ; une éviscération à peu près spontanée de tout l’intestin grêle se produit. On la complète en retirant une anse ou deux qui cachent le siège de l’ancienne hernie et on maintient les anses dans des compresses de gazes imbibées d’eau salée tiède. ”

“ Si l’on est sur que l’étranglement a été enlevé, il n’est certainement pas irrationnel.
Les purgatifs légers, les grands lavements, l’électrisation, pourront être utilisés. Ges moyens réussissent souvent s’il s’agit de paralysie intestinale, et exceptionnellement s’il existe une position vicieuse de l'intestin. 11 ne faut cependant pas perdre un temps précieux, et, si les accidents ne cessent pas rapidement, il y aura lieu de supposer un rétrécissement produit par une bride ou des adhérences ; il faut alors, sans retard, pratiquer la laparotomie. ”

“ Get auteur a noté avec le plus grand intérêt quel’étran-glement dans le segment d’intestin mis à découvert se relâchait de jour en jour, après l’ouverture d’un anus contre nature, et il n’hésite pas à conclure que le spasme avait exagéré la sténose existante.
Ges douleurs, on le conçoit facilement, ont un siège variable. D’abord localisées au niveau du point sténosé, elles ne tardent pas à s’irradier dans tout l’abdomen ; parfois au contraire, il est impossible de leur attribuer, même au début, un siège précis. ”

“ Autant il est grave d’intervenir sur un malade présentant un état comparable au choléra herniaire, autant il est bénin, avec les ressources actuelles de la chirurgie, d’opérer un malade plein de résistance et pour qui l’on n’aura à craindre ni choc opératoire, ni opération longue et laborieuse. ”

“ Diagnostic de la variété. — Le rétrécissement est-il intrinsèque ou pariétal ? Nous avons vu que très souvent le rétrécissement intestinal sans lésion de la paroi débute plus rapidement après la kélotomie (Thomson) et se manifeste plus fréquemment par des phénomènes d’occlusion aiguë.
S’il s’agit d’un vice de position de l’intestin, invagination, torsion, etc., les signes d’obstruction seront très
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rapidement graves et le diagnostic de la cause exacte des accidents sera bien difficile à poser. ”

“ Nicaise opéra son malade in extremis et la mort survint le lendemain.
Thomson, plus heureux, fit l’entérotomie juste au-dessus du rétrécissement; puis, dix-huit jours après, alors
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que l’état général était devenu meilleur, il dut faire une laparotomie, et réséquer 43 centimètres d’intestin, guérissant ainsi la sténose initiale et l’anus contre nature qu’il avait dû provisoirement créer. Le malade guérit. ”

“ Entéro-anastomose.
Il s’agit d’un homme de soixante et un ans qui avait toujours joui d’une bonne santé. Depuis quelques années il avait une hernie inguinale droite. Au mois de mai 1898, cette hernie s’étrangla ; deux médecins firent un taxis assez énergique, mais ne purent réduire la hernie. La kélotomie fut pratiquée à l’hôpital de Roanne par M. le Dr Aubeyer moins de vingt-quatre heures après l’apparition des premiers symptômes de l’étranglement; notre confrère trouva une anse de l’intestin grêle fortement serrée par le collet du sac. ”

“ La surface muqueuse présente une teinte noire; elle est mamelonnée, irrégulière, sur une étendue de 5 à 6 centimètres au niveau de chaque rétrécissement. Chaque rétrécissement présente une forme en entonnoir au-dessus et au-dessous du point le plus rétréci. La teinte noire semble porter exclusivement sur la muqueuse. ”

“ Laparotomie neuf semaines après la kélotomie. Après avoir sectionné des adhérences, on découvrit un gâteau d’anses agglutinées par d’épaisses adhérences. On les réséqua et le malade guérit.
La portion d’intestin réséqué consistait en une anse intestinale de 41 centimètres de long ayant la forme d’un Z. En son milieu se trouvait un étranglement tubulaire de 7 centimètres de long dont la lumière n’admettait qu’un stylet et était dépourvue de muqueuse. Les parois consistaieut en tissu fibreux, dense. ”

“ Rapide, avec des signes d’occlusion aiguë, dans les cas de rétrécissements produits par des brides, des vices de position, elle est au contraire et plus fréquemment lente et chronique, s’il s’agit d’un rétrécissement pariétal. ”

“ On essaie d’abord le traitement médical de la paralysie intestinale et des fermentations intestinales. Mais le malade mange de moins en moins, maigrit, se cachectise et se démoralise. Son poids tombe en neuf jours de 49 à 47 kilogrammes. ”

“ Ges selles sont grisâtres, parfois jaunâtres, ressemblant a celles des typhiques et procurent un notable soulagement au malade.
Les vomissements peu nombreux au début, et simplement bilieux ou alim nlaires, ne tardent pas à devenir fécaloïdes, si l’on n’intervient pas par un traitement approprié.
SIGNES PHYSIQUES. — Le méléorisme. Ge qui frappe en examinant le malade, c’est le développement et la tension de l’abdomen ; la percussion y dénote une sonorité exagérée qu’explique facilement raccumulation des gaz , dans les anses situées en amont du rétrécissement. ”

“ Si les signes observés sont ceux d’obstruction chronique, le traitement médical ne peut être que palliatif et aussitôt le diagnostic établi, le malade devra être confié au chirurgien. * c
Gomme moyen d’attente on préconise radministration de l’opium, même à haute dose. Ce médicament aurait l’avantage de diminuer le spasme qui accompagne le rétrécissement et, par suite, non seulement de calmer les soufïrances du malade, mais aussi de rendre le rétrécissement plus perméable.
Maas conseille l’alimentation liquide ”

“ La malade sort. Il persiste de très légères douleurs et quelques mouvements péristaltiques.
OBSERVATION IX
(Nicaise, Revue de chirurgie, 1881, p. 84.)
Rétrécissement de Vintestin grêle par adhérence des deux portions dune anse intestinale. Symptômes d'occlusion à la suite d'un purgatif. Entérotomie. Mort.
Il s’agit d’un homme de quarante-cinq ans, qui a été opéré en 1875 d une hernie inguinale droite étranglée. Depuis, il a présenté à diverses reprises des attaques de coliques atroces. ”

“ Les conséquences de cette privation d’aliments sont faciles à prévoir; l’amaigrissement survient très rapidement et le malade ne tarde pas à prendre un aspect cachec ¬ tique, bien différent cependant de la cachexie néoplasique, comme nous le verrons plus loin. ”

“ Ces coliques surviennent sous forme de crises paroxystiques à intervalles irréguliers et de plus ou moins longue durée, parfois sans cause connue, parfois au contraire, à la suite d’un choc sur l’abdomen, d’une pression au niveau du rétrécissement, d’une quinte de toux, d’un effort quel-1
quel-1 Traité des maladies de Vestomac.
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conque; mais la cause la plus fréquente est l’ingestion d’aliments solides. ”