Perforation gastrique

“ La flstule cutanée établie, il va en sortir un pus soit crémeuxbien lié, soit plus ou moins sale ; quelquefois même, il s’y mêle des bulles de gaz à l’occasion des efforts provoqués par la toux. L’abcès se vide plus ou moins et la fièvre, qui tenait purement à l’infection, tombe. A ce moment, on peut alors, dans les jours qui suivent, voir s’éliminer, par la fistule cutanée, des dé-bris alimentaires venus de l’estomac par la perforation gastrique, ou bien des bourgeons néoplasiques ”

“ PATHOLOGIE. 333
cération ne s'arrête et ne se répare jamais. En règle générale, la mort survient avant qu'une notable portion de la membrane muqueuse gastrique ait été détruite par les progrès de l'ulcération.
Les suites de l'ulcération cancéreuse présentent avec celles de l'ulcère de l'estomac un remarquable contraste. Sur 507 cas de cancer de l'estomac, la perforation a eu lieu 21 fois : perforation suivie de péritonite, terminée rapidement par la mort. ”

“ Forte tension des muscles droits. Laparotomie dix-neuf heures après le début des signes de la perforation gastrique. Celle-ci est située sur la paroi posté-rieure près du cardia. Gaz et liquide dans la cavité périto-néale. Plaques de fibrine surles intestins. Suture impossible sans excision de Fulcère. Lavage de cavité stomacale. Suture de la perforation, points deLembert. Drain entre le foie et I estomac. Lavage du péritoine à l’eau boriquée. Injection intra-veineuses d eau salée. Lavement debeeftea etde brandy. Mort le même jour. x4 l’autopsie : péritonite. ”

“ Le contenu de la poche est formé en général de pus qui, crémeux, un peu épais mais bien lié au début, ne tarde pas à se mêler de matières plus ou moins sa-nieuses, de détritus alimentaires, de bourgeons cancé-reux, de sang putréfié, cequi donne alors aux matières s’écoulant par la fistuie une couleur brunâtre et sale, ceci bien entendu quand la perforation stomacale est assez large ou assez libre pour pouvoir faire communi-quer la cavité gastrique avec la poche purulente. ”

“ Incision sus-ombilicale. Issue de gaz fétides et de pus. Anse intestinale agglutinée par des exsudats fibrino-purulents. Perforation des dimeusions d’une piècede deux kreutzers sur la petite courbure. Par places, dans les parties déclives, pus séreux grisâtre. Excision des bords calleux de l’ulcère et de la muqueuse gastrique éversée. Suture. Mort pendant l’opé-ration.
A l’autopsie : péritonite ditïuse, amas de pus épars dans la cavité abdominale, mêlés de restes alimentaires dans la partie supérieure. La perforation, située près du pylore, a été incomplètement suturée. ”

“ On peut dire d’une manière générale que Lexcision des bords d’une plaie gastrique est tou-jours indiquée que cette plaie soit traumatique ou con-sécutive à une perforation d'ulcère. Cela se comprend d’ailleurs aisément : la suture, seul traitement ration-nel capable d’enrayer les accidents, aura d'autant plus de chances d’être efficace qu’elle sera plus étancbe; or on ne sera sûr de rétanchéité de sa suture que si l'on a réuni des tissus sains et non déchiquetés. ”

“ La perforation de l'estomac est un accident toujours mortel (*) , qui n'a lieu, dans la gastrite chronique, que lorsque ses membranes ont été rongées par un ulcère, ce qu'il n'est possible de bien savoir qu'à l'ouverture du cadavre, attendu que les symptômes qui se déclarent ne peuvent être donnés comme signes pathognomoniques, car ils se présentent dans d'autres circonstances. ”

“ Quelquefois on trouve une perforation s’ou-vrant dans un viscère plein : foie, rate, rein, pancréas, il se fait alors un abcès limité et mème dans certains cas la perforation stomacale a pu etre complètement obturée par le viseère plein. En général fouverture se fait vers l’endroit le moins résistant c’est-à-dire la paroi abdominale. ”

“ Inefficace, parce que souvent elle ne donne issue ni aux gaz, ni aux matières, dangereuse parce que, si petite qu'elle soit, une perforation de la paroi intestinale doit exposer au passage dans la cavité périto-néale des matières ou seulement des microbes contenus dans l'intestin. ”

“ Parfois il semble qu'une infiltration cancéreuse de même nature se soit produite, après que l'ulcère primitif avait déjà perforé l'estomac, et ait envahi les limites de l'abcès chronique, auquel la perforation peut, dans certains cas, donner naissance. ”

“ On observe parfois sur le cadavre des perforations de l'estomac qu'on ne saurait rattacher à aucune cause pathologique et qui ne peuvent être attribuées en effet qu'à l'action du suc gastrique sécrété dans les derniers moments de la vie. ”

“ Une condition relativement favorable s'est présontée chez les malades des observations VII et IX; nous voulons parler de la situation de la perforation intestinale sur le gros intestin et non point sur l'intestin grêle. Cette disposition permet en effet,
toutes choses égales d'ailleurs, une survie plus longue puisque, dans ces cas, lorsque les produits de la digestion s'échappent de l'intestin pour s'écouler au dehors au moyen de la fistule, ils ont déjà abandonné toute leur matière nutritive. ”

“ L'ulcère rond ou perforant de l'estomac s'accompagne quelquefois d'une perforation subite de toutes les parois avant la formation d'adhérences protectrices, de la pénétration des matières alimentaires dans le péritoine et de péritonite mortelle. ”

“ Le plus souvent c'est à la rate ou au foie que la perforation aboutit ; on voit alors se produire des douleurs extrêmement violentes, des syncopes, des vomissements de sang noirâtre, le mélaena, des évacuations alvines de même nature, et la maladie, presque latente jusque-là, revêtir tout à coup des caractères formidables, sans avoir pourtant toute la gravité qu'on lui connaît lorsque la perforation communique directement avec le péritoine. ”

“ Le cancer intestinal, avant de causer une perforation, aura retenti profondément sur l’organisme, et aura appelé l'attention par les signes ordinaires qui marquent son évolution. L ulcéré rond de 1 estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle, est susceptible de provoquer semblable complication : mais alors, la fixité de la douleur, très vive, son exaspération à la pression et à 1 ingestion alimentaire, les hématémèses, les meloenas, remettront vite sur la voie. ”

“ Et comme ces viscères ne peuvent être entamés par l'ulcère, sans avoir été auparavant unis à l'estomac par une inflammation adhésive, la perforation, qui a dû précéder leur envahissement, a un caractère beaucoup moins grave que lorsqu'elle se fait dans le sac péritonéal. Le plus grand danger semble venir de l'hémorrhagie, soit des artères qui longent le boid supérieur du pancréas, soit des vaisseaux moins volumineux qui se ramifient dans la substance du foie et de la raie. ”

“ On ne présumera donc la perforation, que lorsque les symptômes suivans se manifesteront tout-à-coup, à la suite d'un empoisonnement, ou pendant le cours d'une gastrite aigüe ou chonique : douleurs atroces à l'épigastre , auxquelles l'abattement succède, décomposition des traits de la face ; dépression du pouls, contractions violentes de l'estomac, quoique le malade ne rende que peu de matière par le vomissement ; tuméfaction de l'abdomen, mouvement convulsifs qui ne cessent ordinairement qu'avec la vie. ”

“ L’ulcération de ces cancers développés dans la tuni-que stomacale peut se faire de deux façons, soit vers la muqueuse, soit vers le péritoine. Si c’est vers la mu-queuse, il n’y a rien de particulier à signaler pour la question qui nous occupe. L’ulcération versle péritoine amène la perforation, et c’est de ces cas seulement dont nous allons nous occuper. ”

“ La perforation de l'estomac et des intestins, qui résulte d'une ulcération, présente quelques analogies avec les crises gastriques : il existe une douleur abdominale intense et des vomissements, et on la rencontre chez des malades qui antérieurement ne souffraient que fort peu. Dans les crises gastriques, au contraire, le malade souffre d'une manière continue, tandis que, dans la perforation, il se tient très tranquille dans la position horizontale; il a même peur du moindre mouvement; les symptômes de la péritonite ne tardent pas à se développer. ”

“ Pour les lésions situées dans le voisinage immé-diat, le cancer peut bien donner des généralisatiôns par propagation au foie, à la rate, au côlon, etc., mais ce ne sont pas là les lésions que nous étudions. Tous les phénomènes anatomo-pathologiques qui vont se passer dans la région périgastrique sont tous le résultat d’une infection créée et entretenue par l’ulcération de la paroi stomacale néoplasique et par sa perforation. ”

“ La gastrite ulcéreuse chronique dure plusieurs années et se termine, soit par une guérison incertaine, soit par la mort.
Chez les sujets prédisposés, la gastrite chronique ulcéreuse est l'origine du cancer ou de l'épithélioma des parois des orifices et des parois de l'estomac.
L'ulcère chronique simple de l'estomac se termine quelquefois par la perforation de cet organe, et il en résulte une péritonite aiguë rapidement mortelle.
Thérapeutique de la gastrite aiguë. — Première indication : Nourrir le malade sans fatiguer son estomac. ”

“ Mais dans beaucoup de cas la perforation même de l'estomac n'est pas le dernier acte de ce travail de dissolution, qui envahit d'autres tissus exposés à l'action des liquides qui en proviennent : c'est ainsi que le foie, la rate, le diaphragme, et même le poumon, après la perforation du diaphragme, peuvent être successivement atteints. ”

“ Une perforation de l'intestin peut quelquefois survenir dans le cours d'une constipation rebelle. Mais, dans ce cas, le processus est essentiellement inflammatoire. Or, l'inflammation a complètement manqué dans l'évolution de la perforation de Dub..., l'autopsie l 'a montré. Avec cette explication, il serait difficile de comprendre la présence d'une zone d'amincissement entourant la lésion. ”

“ A un mètre environ de la valvule iléo-coecale on trouve une perforation intestinale, siégeant au niveau du bord libre de 1 intestin, et produite par une ulcération ancienne de la muqueuse intestinale. ”

“ N'oubliez pas que la perforation de l'estomac est souvent double, orifice d'entrée, orifice de sortie qu'on trouvera en effondrant le ligament gastro-colique. Elle est accompagnée 70 fois sur 100 de lésions d'organes environnants, intestin, foie, rate, etc.. Il faudra, par conséquent, que vous fassiez une exploration soignée de toute la région.
Les perforations de l'intestin sont les plus fréquentes. Leur nombre varie suivant l'agent traumatique et suivant sa direction. Les balles d'armes à feu occasionnent plus de lésions, que les armes blanches. ”

“ L'ulcère rond de l'estomac avec perforation se reconnaît presque toujours assez facilement; mais il peut cependant arriver que la perforation résulte de l'autodigestion du fond d'un ulcère, et l'on conçoit alors que la question de savoir si la perforation a existé ou non pendant la vie, soit presque impossible à trancher à l'autopsie.
Dans le cas d'ulcère rond du duodénum avec perforation, le liquide épanché est teinté par la bile, et la recherche des lésions est rendue facile parce que l'attention se porte naturellement sur elles. ”

“ De même, l'ouverture de plus en plus étroite, par laquelle l'ulcère pénètre dans la tunique musculaire sousjacente, n'est plus guère représentée, quand il arrive au péritoine, que par un point correspondant au centre du cône formé par l'ulcère. Et c'est dans ce point que la perforation a lieu, généralement par suite de la rupture et de la chute de l'escarre jaunâtre du tissu péritonéal, chute qui entraîne le passage dans la cavité abdominale du contenu de l'estomac. ”

“ Il suffit que- la constriction de l'intestin cesse pour que les accidents ne se reproduisent plus. L'emploi d'un purgatif, après l'opération de là hernie étranglée, ne répond donc, le plus souvent, à aucune indication, et peut, en outre, avoir pour conséquences d'entretenir les vomissements, de provoquer des selles assez multipliées pour épuiser les opérés, de favoriser l'extension au péritoine de l'inflammation de l'anse intestinale, et enfin, si celle-ci est le siège d'une petite perforation, qui a échappé à l'examen, de provoquer un épanchement intra-péritonéal. ”

“ Quand les tuniques de l'intestin sont décollées par des épanchements sanguins, les tuniques internes sont coupées, et bien que la séreuse soit conservée intacte, l'intestin doit fatalement se gangrener, et si dans ce cas on réduit l'intestin, il y a perforation, issue des matières clans le péritoine et la mort survient avec une grande rapidité. Mais là n'est pas le seul écueil; il faut savoir qu'un intestin, dans un pareil état, ne se réduit pas facilement, et il arrive qu'en cherchant à réduire, même par les pressions les plus douces, on rompt l'intestin. ”

“ Tout l'intérêt de la question réside dans le traitement chirurgical de la perforation de ces viscères sous l'influence d'un ulcère rond. Sans doute un néoplasme, un cancer peut amener la destruction des tuniques stomacales, mais le plus souvent, ce travail se fait si lentement, qu'il y a des adhérences déjà établies, pour limiter la péritonite, quand se produit la perforation. ”

“ Sur une largeur de paume de main, la muqueuse est infiltrée, et un petit polype surmonte la partie malade. Le cancer va jusqu’à l’orifice de gastro en le respectant. Le dôme duodénal de fermeture est normal et souple. Pas de ganglions. Le bouton est dans l’estomac, l’action du suc gastrique ne l’a pas trop endommagé. ”

“ Lorsqu'il se fait une perforation de l'intestin, les malades éprouvent ordinairement une douleur vive et ont la sensation de l'épanchement d'un liquide plus ou moins chaud dans l'abdomen. Beaucoup sont pris, à ce moment, de sueurs froides et de syncopes. On observe ces accidents dans les perforations spontanées, dans celles qui succèdent à la fièvre typhoïde, à des ulcérations, à des cancers de l'intestin ou de l'estomac, dans les maladies du caecum et de son appendice ; on a assuré, mais sans preuves suffisantes, que les vers, et particulièrement les lombrics, peuvent perforer l'intestin. ”