Louis Payot

“ Le malade 32 était anémié par une hématémèse très considérable. Quant à la dernière malade, elle avait une tumeur dont la résection amena celle de la moitié du côlon. II faut noter aussi que cette manière d’opérer s’adresse surtout à des cachec--tiques ou à des malades afîaiblis par une sténose préalable très serrée.
Les résultats sont tels, qu’il semble que cette intervention en deux temps doive devenir de plus en plus fréquente. Le malade se fera quelquefois prier pour la seconde intervention, mais il suffit d’avoir un peu d’autorité sur lui. ”

“ Les vomissements sont fréquents, abon-dants ; il existe, en outre, de la tension intermittente de l’épi-gastre.
Diagnostic clinique : Cancer de l’antre pylorique propagé au pylore.
Intervention. — Le 1er mai 1909, laparotomie sus-ombilicale, grosse tumeur de la grande courbure, du volume du poing, ayant envahi tout l’antre et le pylore. Cette tumeur, mobile, s’accompagne de ganglions coronaires et de quatre ou cinq gros ganglions gastro-épiploïques droits. L’opération consiste dans la résection classique de la plus grande partie de l’estomac et de 4 centimètres du duodénum. ”

“ Troubles gastriques remontant à quatre mois. On sent une petite tumeur mobile. Ondes stomacales et clapotage. Le lavage de l’estomac ramène beaucoup. de débris alimentaires. Vomissements constants, amaigrissement et cachexie pro-noncés, teinte cyanosée.
Intervention (30 novembre 1911) . — Pylorectomie. Billroth II avec gastro-entérostomie postérieure transmésocolique au bouton et suture des tranches gastrique et duodénale à trois plans de catgut. Un seul ganglion sous-pylorique.
Examen de la pièce. — Cancer en virole sous-muqueuse du pylore, sans ulcération. ”

“ Au début et à la fin de la dernière suture, on fait enfouir les angles du moignon cardiaque au-dessous des premiers et des derniers points du surjet, comme on enfouit un moignon appendiculaire au-dessous d’un surjet en bourse.
GASTRO- ENTÉRO-ANASTOMOSE
C’est à ce moment que M. Delore fait sa gastro-entéro-anastomose. Voici pourquoi :
Lorsque l’estomac, qui a été fortement attiré au debors pendant la première partie de rintervention, est abandonné à lui-même, il se rétracte peu à peu, le moignon cardiaque remonte sous les côtes.
Les 3 sutures de restomac : Muquo-muqueuse ; Musculo-séreuse ”

“ Depuis deux ans, syndrome pylorique avec tous les symptômes d’une sténose très serrée. Estomac très dilaté, on ne sent pas de tumeur.
Intervention (13 novembre 1906) . — Pyloro-gastrectomie. Billroth II (bouton) . La libération pyloro-duodénale est très pénible, en raison d’adhérences pancréatiques. Enfouissement du duodénum. Drainage. Durée de rintervention : 1 h. 25.
Suites o'pératoires. — Le malade meurt le huitième jour, sans fièvre ni phénomènes péritonéaux. A l’autopsie, congestion des deux bases ; somme toute, mort par cachexie et shock opé-ratoire. ”

“ Cancer du pylore. Cachexie extrême, telle que l’on pensait faire une simple gastro-entérostomie. Vomit absolument tous ses ahments depuis deux mois. La tumeur du pylore est très mobile : hier, on la sentait à rombilic ; aujourd’hui, après lavage et éva-cuation de l’estomac dilaté, ehe est sous les fausses côtes gauches.
Intervention (26 juin 1906) . — La tumeur est si mobile qu’on se décide à l’enlever. ”

“ Cancer du pylore. Troubles dyspeptiques depuis un an, puis vomissements avec hématémèses et mélaena, amaigrissement. Sténose pylorique, péristaltisme, pas de tumeur perceptible à la palpation.
Intervention (10 noyembre 1906) . — Anesthésie à l’éther, à peine endormie la malade a un arrêt respiratoire inquiétant, on continue sans anesthésie. Pyloro-gastrectomie typique. Bill-roth II (bouton) . Opération facile, yu rabsencé d’adhérences pancréatiques. Lasection porte sur le duodénum à 3 centimètres de la tumeur, sur l’estomac à 10 centimètres. ”

“ Cancer de la petite courbure de l’estomac. Ne vomit pas, mais a réduit beaucoup son alimentation. Amaigrissement de 18 kilos. Estomac dilaté, sans ondes péristaltiques. Anorexie et douleurs gastriques depuis trois mois. On sent deux tumeurs concaves en haut, lorsque le malade fait de profondes inspira-tions.
Intervention (26 novembre 1906) .' — Gastrectomie. Billroth ÏI. Nombreux ganglions rétro-pyloriques qui fixent la tumeur sur la tête du pancréas. Cette tumeur, née sur la petite courbure, a envahi le pylore. Résection d’un noyau pancréatique adhé-rent. ”

“ Le soir même ou le lendemain, si le malade pré-sente des signes d’intolérance gastrique, s’il vomit et est météorisé, c’est que son estomac est probable-ment rempli de caillots.
L’avantage du lavage d’estomac fait à temps n’est plus à prouver. II suffit de constater avec quelle rapidité les symptômes inquiétants dispa-raissent après cette intervention. La sonde rectale fait également disparaître le météorisme. Quant à l’alimentation, il' faut les alimenter de bouillon pen-dant deux ou trois jours; puis reprendre peu à peu l’alimentation normale. ”

“ Cette mise au pôint de la technique opératoire ne se fait pas d’une seule fois ; c’est une oeuvre de patience, d’opiniâtreté; et c’est bien pour cette inter-vention qu’il ne faut pas se laisser décourager. ”

“ Gastrectomie classique par procédé Bülroth II. Anesthésie superficielle. Durée de trois quarts d’heure.
Suites opêratoires. — Mort le 29 juin dans le collapsus. Autopsie : double pneumonie. De plus, tout rintestin grêle a passé dans l’étage sus-mésocohque par l’orifice créé dans le mésocôlon pour la gastro-entérostomie. Les sutures sont étanches.
Examen de la pièce. — II s’agit d’un cancer sténosant de l’antre pylorique qui est infiltré dans toute son étendue. Pas d’ulceration vraie. Tumeur dépassée en bas de 4 centimètres et
en haut de 8 eentimètres. ”

“ Intervention (23 juin 1905) . — Gastrectomie subtotale, Billroth II (bouton) . Volumineuse tumeur occupant la plus grande partie de l’estomac, s’arrêtant nettement au niveau du pylore, mais ayant des limites moins nettes vers le cardja. Grand épiploon rétracté avec de nombreux ganglions ; vers le cardia, ganglion du volume d’une noix.
Suites opératoires. — Dès le lendemain de l’opération, phéno-mènes péritonéaux. Vomissements, mélaenas. Au cinquième
i
jour, petite fistule duodénale, avec abcès localisé au niveau du moignon duodénal. ”

“ L’estomac est dilaté. La pression au niveau de lâ petite cour-bure est un pèu douloureuse ; en ce point, on peut sentir une petite bande indurée, allongée transversalement, de 3 ou 4 cen-timètres, mobile.
Intervention (29 octobre 1912) M. Delore. — Laparotomie médiane sous-ombilicale. On trouve une tumeur située sur la petite courbure, et rétractée. Comme la malade est jeune et qu’on croit pouvoir enlever la tumeur, on se décide à une gas-trectomie (Billroth II) . ”

“ Résection de l’épiploon
au mveau du point rétréci. Lécollement postérieur ; résection de l’étranglement.
Un ulcère se trouve assez loin du rétrécissement, et du côté cardia ; il faut donc resequer du côté cardia une portion d’ës-tomac plus grande que du côté pylore.
Les deux circonférences de sections sont par le fait fortement inegales, cependant la suture a 3 plans au cagtut fin se fait assez facilement ; elle est termino-terminale.
16 avril 1912. La malade va tres bien ; à l’écran, son estomac semble normal, sauf un tres leger ressaut de la paroi inférieure. ”

“ A l’autopsie, récidivë au niveau du nouveau pylore ; le boüton est resté dans l’estomac.
Examen de la pièce opératoire. — Tumeur du pylore à fqrme sous-muqueuse, sans ulcération appréciablé. Toute la surface interne de l’estomac est infiltrée, grenue, verruqueuse, àvec de petites callosités. Ganglions le long de la petite et de la grande courbure.
OBSERVATION 10. —- H. 68 ans. Histôire ei diagnostic cliniques: Cancer diffus de i’estomac. Troubies digestifs remontant à deux ; ans, accentués depuis deux mois : vomissements quotidiens, pas d’hématémèse, alimentation à peu près impossible ”

“ La constipation est opiniâtre. Pas de sang dans les matières ni dans les vomissements.
Au palper, tumeur sus-ombilicale, indolore, bosselée. Mouve-ments péristaltiques de l’estomac qui se dessine par intervalles sous la paroi. Adénite inguinale ; rien au cou.
Intervention (16 février 1912) .—Billrath II, catgut fin 3 plans.
Les chaînes gg. rétropyloriqne et gastro-épiploïque sont prises. La tumeur adhère aù mésocôlon transverse en arrière. On trouve un plan de clivage ; les adhérences sont inflammatoires, très probablement. Le malade part guéri. ”

“ Çe pont de muqueusè est enleve et l’on termine ^>ar une anasto-mose bout à bout des deux tranches cardiaque et pylorique, avec deux plans de catgut en arriere et trois plans en avant. II s’agit, en somme, d’une résection médio-gastrique. Suture totale de la paroi.
Examen histologique. — Epithelioma typique d allure bénigne.
En juillet 1912,1’opérée
OBSERVATION 58. — H. 62 ans. Le malade vient parce qu’il souffre. Rien comme antécédents héréditaires ou collatéraux.
Le malade est marié et père de cinq enfants : un seul est mort de péritonite tuberculeuse.-
II n a jamais ete malade ”

“ Le. décollement pancréatico-duodénal se fait facilement, enfouis-sement du moignon duodénal.
Suites o'pératoires. — Beaucoup plus simples que celles de la gastro-entérostomie primitive. Le malade s’alimente au cin-quième jour, et reprend rapidement ses forces. II part chez lui le vingtième jour après la résection.
Examen de la pièee. — Tumeur végétante occupant la face postérieure et la petite courbure, empiétant un peu sur l’antre, forme végétante en chou-fleur, pas d’ulcérations. Histologique-ment : épithélioma glandulaire atypique. ”

“ La malade s’alimente bien et engraisse
rapidement. Guérison parfaite le 15 mars.
Examen de la pièce. —, Volumineuse tumeur en chou-fleur occupant la petitè courbure, l’antre et affleurant le * pylore ; ganglions de la petite courbure cliniquèment envahis. Histolo-giquement : épithélioma glandulaire atypique, les tranches de section gastrique et duodénale sont saines, les ganglions de la : petite courbure simplement inflammatoires. ”

“ Parmi les malades suivants nous avons trouvé que 1 estomac avait été suturé à 3 plans, mais que le duodénum n’avait reçu que 2 plans de suture, .jusqu’à Fobservation 36.
Depûis lors la technique que nous exposons au début a été rigoureusement suivie; la suture du moignon duodénal a été faite à 3 plans, avec périto-nisation de la surface de décollement.
II est à remarquer Fabsence de fistules après cette manière de faire.
La chute de la mortalité, dans notre statistique, peut être attribuée en partie au soin avec lequel les sutures furent faites. ”

“ Pas de contractions péristaltiques. Ganglions petits, durs et mobiles dans les phs inguinaux des deux côtés.
M. Mouisset avait fait une excellente locahsation, en affir-mant une lésion de la petite courbure ; mais il etait plus difficile de savoir quelle était la nature de la lesion. Les antecedents héréditaires, le mauvais etat general, 1 amaigrissement, les ganghons inguinaux, la tumeur perceptible, faisaient songer a un néoplasme. ”

“ Ici encore, il est bien probable que dans ces abcès collectes autour du bouton ou de la ligne de suture, un peu de liquide intestinal a pu filtrer.
AUTRES CAUSES î CHOC, HEMORRAGIE, COEUR
Parmi les malades morts de cboc : quatre dans notre statistique. Deux étaient cachectiques et ne pouvaient supporter rintervention. Du reste, ce terme explique les morts les plus diverses : ce sont
les malades qui meurent sans présenter de symp-tômes bien nets, soit du côté du péritoine, soit du côté du poumon. ”

“ Défor-mation gastrique avec aspect biloculairè et diverticulaire de Ves-tomac ; dilatation du grand Cul-de-sac inférieiir, avec rétention ; sténose incomplète du pylore probable ; possibilité de néoplasme en raison de Vhérédité et de Vamaigrissement ; mais ces réserves faites, il est infiniment problable qvCil s’agit d'ulcus multiples avec sténose médio-gastrique et sténose pylorique.
Dans ces conditions une interverition chirurgicale s’imposait. Elle fut pratiquée par le docteur Delore le 23 novembre 1912 et confirma ponctuellement le diagnostic. ”

“ Le surlendemain, mort avec des signes de péritonite. A l’au-topsie, plaque de gangrène sur l’angle droit du côlon et à ce niveau il existe une perforation.
Examen de la pièce. — Volumineuse tumeur,.ulcérée, occu-pant toute la région prépylorique. Dans l’épiploon gastro-colique il y a des petits ganglions. ”

“ Suites opératoires. — Le malade sort le 16 novembre, ayant déjà engraissé de 2 küos ; appétit excellent ; en excellent état le 15 mai 1905, soit sept mois après l’intervention. Le 27 juin 1905, le malade revient à la cliniqne, se plaignant de vomir. On sent une induration au niveau du foie. Le 28 juin, gastro-entérostomie postérieure ; il n’y a pas de récidive dans la tran-che de section, on croit qu’il s’agit de périhépatique. Amélio-ration, puis, en août, ictère. Mort le 18 août ; on trouve, au niveau du hile du foie, un gros paquet de ganglions néoplasi-
. ”

“ Pas de tension intermittente.
A l’écran le bismuth tombe d’une poche supérieure de 1 esto-mac dans une poclie inferieure.
InUrvention (17 avril 1912) . - On trouve un estomao bilo-eulaire, porteur d’une sténose pylorique. ”