Georges Maire

“ L’ulcère dupylore cicatrisé peut également rétrécir l’orifice pylorique, aussi arrive-t-il quelquefois que le syndrome clinique du rétrécissement large est la conséquence d’un ulcère resté latent, qui aguéri, mais en làissant à sa suite une cicatrice hypertrophique analogue à une chéloïde cutanée, gênant l’évacuation de l’organe. ”

“ Le 4 mars 1904, le malade revient à l’hôpital pour des douleurs rhumastismales diffuses occupant toutes les arti-culations. Pendant l’année qui suit la dernière intervention le malade dit s’être très bien porté au point de vue digestif. II a fait un séjour à Longchêne, où il a fait une poussée d’ascite que l’on a attribuée à une infection tuberculeuse péritonéale ; l’appétit est devenu capricieux, les digestions sont toujours lentes et pénibles avec des vomissements de temps à autres. ”

“ Nous résumerons brièvement les symptômes qui la caractérisent. Le malade est undyspeptique, il souffre de pesanteur gastrique, il vomit quelquefois, mais pas de façon constante, il n’a jamais eu d’hématé-mèse, ni aucun signe d’ulcus. ”

“ La malade a de l’anorexie, elle éprouve après ses repas une sensatioh de barre épigastrique très prononcée avec un point douloureux plus marqué à droite. Elle a des nausées, mais n’a jamais vomi, si ce n’est une ou deux fois par hasard.
Elle est assez constipée habituellement. Depuis deux mois, également, ses règles toujours très longues, sont dou-
loureuses. Eïïe ne peut se ïïvrer à aucun travail, eïïe est même obïïgée de s’aïïter. Amaigrissement depuis quelques mois.
A l’examen, l’estomac est gros — clapotage gastrique très prononcé.— Point douloureux assez vague au niveau de la vésicule. ”

“ Pas de calculs dans la vésicule ni dans les voies biliaires. Tout l’espace biliaire est facilement explorable. Point d’autres adhérences. Pylore mobile et sain sans induration, ni rétré* cissement apparent, ni cicatrices ; bien qu’on ne trouve aucune lésion de sténose pylorique, on se résout à faire une gastro-entérostomie postérieure pour mettre fin à la ré-tention. Au cours de l’opération, on constate que la face postérieure de l’estomac et le péritoine de la région sous-mésocologique présentent un aspect lavé avec un léger oedème sous-séreux très partiéulier. ”

“ La malade, de passage à Lyon, est présentée à la Société de Chirurgie. L’état est toujours excellent. L’examen de l’estomac pratiqué par le DrLyonnet montie la disparition de la dilatation de l’organe, l’absence de tout signe de récidive de stenose, l’absence de péris-taltisme. La palpation ne permet pas de sentir de tumeur. ”

“ Ces sténoses tuberculeuses coexistent souvent avecdes lésions pulmonaires de même nature. C’est là une notion de première importance au point de vue dudiagnostic. Mais la tuberculose pulmonaire peut engendrer des troubles gastriques (Marfan, Du-pasquier) qui simulent quelquefois ceux dus à une sténose vraie. L’examen radioscopique permettra de lever tous les doutes. Inversement, presque toutes les lésions stomacales peuvent favoriser réclosion de la tuberculose pulmonaire (ulcère et même cancer) . ”

“ A l'entrée, malade amaigri ; la palpation de la paroi abdo-minale révèle une douleur nettement localisée au creux épigastrique en un point qui répond assez exactement à la place du pylore. A la percussion, estomac très dilaté. Le elapotage s’entend aisément quand on agite le malade. 11 y a de la tension intermittente de l’épigastre, mais on ne voit pas nettement de contractions péristaltiques. ”

“ Dans les antécédents personnels, on note une bronchite
assez vite guérie. A 17 ans, elle commence à vomir, et l’on parle de gastrite nerveuse. Les vomissements surviennent sans régularité, tout proche des repas à n’importe quelle heure de la journée. Ils sont précédés de pesanteur gas-trique et de céphalée, phénomènes calmés par l’évacuation de l’estomac. Ces vomissements se répètent plusieurs fois par semaine. ”

“ La radioscopie estun mode d’in-vestigation précieux qui permet de se rendre compte de façon exacte de la forme de l’estomac, de son volume, de son mode de remplissage et de son mode d’évacuations Dans tous les examens radios-copiques que nous avons vus faire, dans les cas de sténose large, nous avons été frappés de la lenteur d’évacuation de la poche gastrique considérablement distendue ”

“ Ils se plaignent fréquemment de fatigue physique et intellectuelle provoquée par le moindre effort. La céphalée, les migraines sont fréquentes et souvent très doulou-reuses. Nous les avons notées dans les observations de nos malades. 1 Dans notre observation II, les phé-nomènes d’intoxication ont bien pu être la cause des crises de tétanie qu’a présentées le malade; en outre, comme il s’agit d’une intoxication de date ancienne puisque le malade présente des signes de rétention depuis dix ans il est bien probable que son état d’infantilisme est de même nature. ”

“ II y a trois mois les phénomènes augmentèrent d’intensité : vjolentes douleurs au creux épigastrique digestions très difficiles, maux de tête, anorexie absolue, 1 coliques faisant place à une constipation opiniâtre, si bien
que depuis trois mois le malade n'est allé à la selle que par layements. ”

“ Fréquemment il coexiste avec les lésions que nous venons d’étudier, au niveau de la paroi même du pylore, des lésions du péritoine qui le recouvre ; c’est ce que les autëurs italiens ont appelé avec Patella la « péripylorite ». Dans toutes nos observations, la séreuse pylorique ou sous-pylorique est épaissie, fibreuse, dé teinte grisâtre ou blanchâtre ; à la palpation, on a la sen-sation d’une plaque de blindage doublant le tissu scléreux sous-muqueux. ”

“ L’estomac est ectasié, clapote, mais il n’y a pas de péristaltisme. L’évacua-tion du contenu gastrique se fait lentement. Si l’on interroge le malade il dit souffrir depuis dix à quinze ans. II raconte quelquefois que cette lente évolution a été traversée par des crises aiguës qui se manifes-taient par dés vomissements plus fréquents, puis peu à peu les vomissements diminuaient de nombre et la maladie revenait à ce qu’elle était auparavant. ”

“ Le plus souvent, la douleur n’offre pas grand caractère, elle est sourde dans son intensité, vague dans sa localisation. Les malades ne se plaignent que d’un peu de pesanteur après le repas et de difficultés dans la digestion. Le malade de l’obsv. III n’accuse que des douleurs épi-gastriques vagues ; ilen estdemême dans l’obsv. VI. En somme la douleur dans les sténoses larges du pylore est à peu près constante, màis c est une dou-leur vague et sourde qui ne présente que rarement racuité et la localisation précise de celle de l’ulcus. ”

“ Symptômes cVordre général. — L’état général de ces malades est toujours précaire. Ils sont dans un état d’émaciation qui va sans cesse en progressant ; souvent ils déclarent avoir maigri de cinq à dix kilogs en l’espace de quelques mois; ils ont perdu leur force; les femmes jusqu’alors bien réglées ont vu leurs règles disparaître. En présence de troubles gastriques aussi accentués et de ramaigrissement considérable on pense au cancer pylorique, mais il s’agit de malades le plus souvent jeunes, qui n’ont pas la teinte jaune paille des cancéreux mais plutôt une pâleur cireuse. ”

“ D’ailleurs, cette absence de vomis-sements ne doit pas nous étonner si l’on songe que le pylore est perméable quoique son orifice soit rétréci, l’estomac s’évacue donc et il n’y a pas de rétention. Cependant dans la moitié des cas au moins le vomis-sement existe ; pour Ricard et Chevrier c’est le plus grand signe fonctionnel des sténoses tuberculeuses et l’étude de ce symptôme au cours de l’affection permot de se rendrecompte d’une façon complète de révolu-tion de la sténose. ”

“ Laparotomie à cheval sur ïïombilic. L’estomac est très dilaté, le pylore n’est pas rétréci. La partie sus-mésocolique du duodénum est très dilatée.'Gastro-entéro-anastomose transméocolique à la suture. Le jéjunum est vide ; il sem-ble que l’obstacle ait été constitué par une coudure de la jonction de la première et de la deuxième portion du duodé-num ; cette dernière restant fixéô par l’accolement périto-néal à la région lombaire ; la coudure étant la conséquence de la ptose gastrique. ”

“ L’estomac reste toujours dilaté. Une intervention est décidée et pratiquée le 20 mai 1908 (M. Villard) . On trouve un estomac dilaté et un pylore rétréci, de consistance indurée avec un aspect fibro-cicatriciel annulaire de la séreuse pylorique. Petits ganglions disséminés le long de la grande courbure et augmentés de volume. Intégrité de la vésicule bilaire.Rien ne fait penser à Texistence d’un ulcère. On pratique une gastro-entérostomie avec jéjuno-jéjunostomie. Depuis l’interventkm la malade a été améliorée et l’alimentation a pu être reprise. ”

“ Ricard et Chevrier signalent dans certains cas « une sorte de blindage de toute la région susom-bilicale du ventre surtout â droite ». Parfois même on perçoit de véritables tumeurs qui en imposent pour un néoplasme de l’estomac ; des faits analogues ont souvent été signalé depuis, et aujourd’hui on connaît hien ces tuberculoses inflammatoires hyper-trophiques de restomac ; mais ces faux néoplasmes aboutissent rapidement au syndrome pylorique sans passer pendant une longue période de leur évolution par une phase de rétrécissement large. ”

“ Dilatation de l'estômac.— Cette dilatation estle signe principal et constant du rétrécissement large ; eile est le plus souvent très accusée, on peut s’en rendre compte par les moyens directs, mais surtout par l’examen radioscopique, qui doit être fait dans tous les cas. Cette ectasie se crée lentement, elle est accompagnée de symptômes dyspeptiques plus ou moins légers.
Le diagnostic différentiel doit-etre fait avec la gastroptose. ”

“ Suites opératoires bonnes. La malade reprend peu à peu son aïïmentation.
GONCLÜSIONS,
I La dilatation gastrique est dans certains cas la conséquence de lésions minimes de la région pylori-que. Ces lésions entrainent un rétrécissement du calibre du pylore, rétrécissement incomplet, que l’on peut dénommer : « Rétrécissement large » (Villard) , pourle rapprocher du rétrécissement large de l’urèthre dont il présente les caractères. ”

“ A son entrée la malade est très amaigrie sans cachexie cepen-dant. Pâleur de la face. Aspect de névropathe ; zones hysté-rogènes ; anesthésie cornéenne, pharyngienne, hyperes-thésie à droite. Les vomissements sont journaliers ; ils sur-viennent immédiatement après l’ingestion des aliments et s’accompagnent d’une sensation de soulagement. 11s sont très abondants et comprennent la totalité des repas. L’exa-men de l’estomac révèle de la sensibilité à la pression surtout dans la région pylorique où il existe de la résistance de la paroi abdominale. ”

“ A r'examen, on se trouve en présence d’un homme très amaigri, au facies terreux, mais pas jaune. L’estomac est enorme, remplit tout 1 abdômen jüscju’aû voisinage du pubis. Clapotage. Ondes péristaltiques. A l’opération, l’estomac apparaît énorme ; ses tuniques sont normales. II n’y a pas traces de tumeur ni d’ulcère. Le pylore est mobile, sans adhérënces. ”

“ Vomissements exceptionnels ; une fois seulement vomisse-ments bilieux. Après chaque repas elle souffre de digestions pénibles très lentes; la diaià'hée survientpeu à près. Périodé de constipation àlternant avec la diarrhée.Le repos au lit seul amène une amélioration passagère.Malgré tout, l’état général périclite. Radioscopiude l’estomac (Dr Destot) : l’estomac est très dilaté. On pense alors à de larétention gastrique et à des crises d’intoxication par fermentation. Pendant deux mois on pratique l’insufflation de l’estomac et l’évacuation des résidus gastriques. ”

“ Dans toute la partie de rabdomen qui a pu être explorée, dans l’espace hépato-gastrique, sous-mésocolique, au niveau de i’intestin grêle, des côlons, du caecum, on trouve des milliers de petites brides, longués de 1 à 2 centimètres, ayant l’aspect de petites cicatrices péritonéales ”

“ Nous avons remarqué que quelquefois la douleur était plus intense lorsque le malade prenait le décu* bitus latéral droit et qu’elle s’accompagnait alors de cauchemars ; pour y mettre untermele malade est obligé d’adopter le décubitus gauche qui est rare à Tétat normal.
'•l' Vomissemevt. — Le vomissement n’est pas un symptôme constant du rétrécissement large du pylore. ”

“ L’abdomen est volumineux, cette •distension est due au volume considérable de l’estomac, qui descend jusqu’à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Clapotage. Péristal-tisme; les ondes se succèdent rapidement et dessinent admirablement la forme de rèstomac. Rien à la palpation ; pas de douleur, pas de tumeur\
Rien du côté des àutres orgaùes..
L’examen du chimisme gastrique montre une petite quan-tité d’HCl libre, et une diminution de l’acidité totale.Devant ces signes indubitables de sténose pylorique, une interven-tion chirurgicale est pratiquée. ”

“ Symptômes intestiricLUx. —Les troubles intes-tinaux sont, d’aprés Ricard et Chevrier, les seuls symptômes fonctionnels qui donnent à la sténose tuberculeuse un cachet spécial. On rencontre fré-quemment au cours de son évolution des alternatives de diarrhée et de constipation. A une constipation opiniâtre, en effet, on voit succéder brusquement une diarrhée continue et tenace presque impossible à enrayer. ”

“ On ne peut guère, en effet, suturer ensem-ble des tissus infiltrés,souvent même lardacés.De plus la pyloroplastie ne dérive pas le cours des matières ; le pylore continuant à être irritë, le rétrécissement se reformera (obsv. II) ou même les sutures pourront lâcher et la mort surviendra par péritonite. ”