Vésicule biliaire

“ Il est bien clair que la vésicule biliaire est remplie de bile dans l'intervalle des digestions, et qu'elle se vide par une contraction assez puissante, au moment où les aliments sont élaborés, soit dans l'estomac, soit plutôt dans le duodénum. On comprend que dans une vésicule biliaire remplie de calculs, la tunique musculeuse s'hypertrophie comme elle le fait pour la vessie qui contient, une pierre : et ce n'est pas là une vue de l'esprit, puisque, ainsi que
je vous le dirai tout à l'heure, cette hypertrophie de la tonique musculeuseest démontrée à l'autopsie. ”

“ On a pu constater, en effet, que le produit de sécrétion de cette vésicule est un mucus, des plus purs, qui se mêle habituellement à la bile, à laquelle il communique une viscosité particulière, dont elle est dépourvue dans le canal hépatique, et qu'elle ne peut acquérir dans les cas d'oblitération du canal cystique, selon la remarque déjà ancienne formulée par Bernard (de Leyde) (2) .
- Chez l'homme, il n'est pas rare de voir ainsi la vésicule biliaire considérablement distendue par son mucus (3) ”

“ On ne voit que rarement des calculs proprement dits dans le canal hépatique. La vésicule biliaire est leur siège ordinaire. Ils sont libres et flottants dans la bile ou accumulés dans le bas-fond de la cholécyste ou enchâtonnés. On les rencontre souvent chez les vieillards, sans que leur présence ait été soupçonnée. La bile qui coule de la vésicule dans le canal cystique tend à entraîner avec elle les concrétions qui y sont suspendues. ”

“ La vésicule biliaire est le réservoir du fluide bilieux et savonneux sécrété par le foie, et, quand les besoins du système l'exigent, elle le verse dans le premier intestin, pour faciliter la séparation de la portion nutritive des aliments digérés en partie. ”

“ Au moment de la digestion, la bile accumulée dans la vésicule s'écoule dans le duodénum. Si l'on ouvre un animal à jeun, on trouve la vésicule biliaire distendue. S'il a fait un repas depuis une heure ou deux, on trouve la vésicule presque vide, quoique les aliments soient encore dans l'estomac. On a observé le même phénomène (c'est-à-dire la vacuité de la vésicule) sur des hommes morts pendant le travail de la digestion stomacale. ”

“ Le contenu de la vésicule biliaire est souvent complexe. Après la mort, le moindre attouchement de la vésicule suffit pour détacher des parcelles d'épithélium, qui forment de petits flocons. On y trouve, en outre, des composés divers sous forme de granulations très petites, d'amas amorphes ou de cristallisations nettes. On y voit encore des micro-organismes, qui seront l'objet d'une description spéciale. Tous ces éléments sont d'ordinaire d'autant plus nombreux que la bile est examinée à une heure plus éloignée de celle de la mort. ”

“ Le catarrhe de la vésicule biliaire existe assez souvent à l'état isolé sans participation du reste des voies biliaires. Il se développe facilement lorsque, par suite d'une abstinence de longue durée ou de quelque autre cause, la bile stagne longtemps dans la vésicule, s'épaissit et s'altère ; il concourt essentiellement alors, comme nous le verrons plus tard, à la formation des concrétions. ”

“ Il n'est pas rare de trouver de gros conduits biliaires, qui traversent le cancer, sans avoir subi d'altération (Atlas, pi. VII, fig. 1 et 4) ; quelquefois au contraire, et cela se voit surtout dans le canal hépatique et la vésicule biliaire, il se développe, sous la muqueuse, des nodus cancéreux, sous forme de disques plats, qui gênent la libre circulation de la bile. ”

“ Le fluide biliaire n'est pas toujours versé directement dans le duodénum. Dans la plupart des mammifères, au contraire, les vaisseaux biliaires, réunis en un seul conduit, se renflent en un organe vésiculeux-, sorte de diverticulum qui lui sert de réservoir, c'est la vésicule biliaire, qui ne semble pas être d'une bien grande importance, car on la voit exister et manquer chez des animaux très voisins sous tous les autres rapports : ainsi, les ruminants à cornes en sont pourvus; elle manque au contraire dans les ruminants à bois. ”

“ Quand il y a une vésicule biliaire, et c'est le cas de l'homme, la bile s'amasse dans ce réservoir, en refluant par le canal cystique ; puis, à mesure qu'il est nécessaire, reprend son trajet vers l'intestin. ”

“ L'opération est rendue plus facile par ce fait que, quand il existe un obstacle au cours de la bile, dû à la présence d'une concrétion biliaire, la vésicule est toujours plus ou moins distendue par du liquide, ce qui présente un double avantage : d'abord celui de rendre la situation de l'organe plus facilement appréciable, puis celui de favoriser l'expulsion du calcul : car, plus la quantité de bile est grande, et plus l'on peut agir avec force contre l'obstacle. ”

“ La vésicule biliaire est très fréquemment le siège de calculs. Ceux-ci peuven ne produire aucun accident, ainsi que le démontrent les autopsies où on trouve des calculs biliaires qui n'avaient pas été soupçonnés, mais ils son souvent l'occasion d'accidents variés. Lorsqu'ils s'engagent dans les voies iliaires, ils produisent la colique hépatique ; si leur volume est tel qu'ils ne pui sent sortir, ils peuvent être la cause d'une rétention de bile dans la vésicule^ produire une 'tumeur biliaire. ”

“ La vésicule biliaire, d'après Remak, est, dans l'origine, une excroissance solide de l'un des conduits hépatiques, excroissance qui devient creuse dans la suite, et grossit rapidement. La vésicule apparaît au deuxième mois, au troisième la bile est déjà versée dans l'intestin.
Le foie se développe de très-bonne heure. Déjà, vers la cinquantesixième ou la cinquante-huitième heure, chez le poulet, on peut reconnaître les culs-de-sac d'où il dérive; au troisième mois, il remplit presque totalement la cavité abdominale. ”

“ L'existence de ces derniers , démontrée chez les oiseaux , admise aussi chez quelques mammifères par Carus (1) , est contestée, chez l'homme , par les anatomistes les plus exacts. 1 Pendant la digestion, la vésicule se contracte et pousse vers le duodénum la bile qu'elle renferme ; la bile hépatique continue aussi à couler vers l'intestin , et alors la rapidité du cours de ce liquide se trouve augmentée par la nécessité où se trouve une masse plus considérable de passer par l'ouverture du canal cholédoque ; il est rare que la vésicule biliaire se vide en totalité. ”

“ La vésicule biliaire a une rénitence élastique; sa paroi postérieure présente un dépôt de cancer médullaire. La veine porte ne contient pas de caillots ; la veine cave est un peu rétrécie, ses parois sont à l'état normal. L'artère hépatique et les voies biliaires sont fortement dilatées.
La rate présente 5 pouces 1 /2 de longueur, 3 de largeur, 11/2 d'épaisseur ; sa capsule est légèrement épaissie, son parenchyme contient peu de sang.
.L'estomac est couvert de nombreuses ecchymoses; l'intestin grêle est très-rétracté, la muqueuse du coecum boursouflée. ”

“ On conçoit aisément l'heureux effet que doit avoir sur la production des crises vésiculaires un régime qui a pour conséquence la cessation des alternatives de réplélion et de vacuité de la vésicule biliaire et qui amène ainsi son immobilisation, celle-ci entraînant le non déplacement des calculs et se montrant propice à la sédation de l'inflammation et de l'irritabilité vésiculaires. ”

“ L'inflammation aiguë de la vésicule biliaire produite par un corps étranger amène souvent la perforation des parois et la formation d'une péritonite mortelle. L'inflammation de la vésicule biliaire passe quelquefois à l'état chronique et donne lieu à un épaississement des parois qui en amène l'atrophie. ”

“ La vésicule biliaire , très développée , contenait beaucoup de bile d' une couleur jaune foncé ou presque noir ; elle contenait aussi trente calculs d' un jaune tirant sur le noir . Il y en avait du volume d' un gros poids . Les canaux cystique et cholédoque étaient très dilatés et présentaient un calibre assez grand pour permettre un libre passage à la sortie de ces calculs ; ainsi leur présence dans la vésicule n' a pu donner lieu à aucun accident , et ils n' ont eu aucune part à la maladie .
La rate , de forme triangulaire , était aussi très peu volumineuse ”

“ Si l'on injecte trop vite l'éther, on recueille un liquide assez fortement coloré, ayant parfois les caractères de la bile vésiculaire, car l'éther, en même temps qu'il excite la sécrétion pancréatique, provoque la contraction de la vésicule biliaire. Pour recueillir un liquide non mêlé de bile, il est mieux d'épuiser au préalable la vésicule biliaire en la forçant, par une, deux ou trois injections successives de sulfate de magnésie, à se vider. ”

“ Le foie, souvent douloureux à la pression et tuméfié, ne revient que lentement, après la crise, à son volume normal, même en l'absence d'ictère. Grâce à la rétention biliaire, on sent quelquefois, sous le bord externe du grand droit de l'abdomen, ou un peu plus en. dehors, la vésicule biliaire qui forme une tumeur fluctuante, parfois résistante, très sensible à la pression, obéissant aux mouvements respiratoires. L'ectasie passagère de la vésicule n'implique pas, du reste,'nécessairement un obstacle véritable au cours de la bile. ”

“ La bile est plus foncée dans la vésicule parce que sa masse y est plus grande. Si l'on examine à la pointe d'une pipette, d'une part une fine gouttelette de bile tirée d'un canalicule biliaire au sein du parenchyme hépatique et d'autre part une gouttelette aussi minime du liquide contenu dans la vésicule, on voit que la coloration est identique dans les deux cas. La bile possède donc toute sa teinte à l'endroit même où elle se forme, au niveau des acini biliaires. La vésicule ne sécrète aucune matière colorante. ”

“ La vésicule biliaire fait défaut chez la plupart des Pigeons et des Perroquets; la bile est versée dans le duodénum par deux canaux, dont l'un, plus gros, vient déboucher à l'extrémité proximale du duodénum, et dont l'autre, plus fin et plus long, suit le bord interne de l'anse remontante du duodénum, et s'ouvre alors dans ce dernier, auprès des canaux postérieurs du pancréas.
Chez les Rapaces, et les Nageurs, au contraire (qui se nourrissent de chair) il y a une vésicule biliaire volumineuse. ”

“ Or, toute fistule biliaire, chez l'homme comme chez l'animal, supprime en fait le stade vésiculaire de la sécrétion, et empêche la bile de subir dans la vésicule, les conditions de concentration qui la modifient certainement dans sa composition chimique. C'est donc le passage de la cholestérine du sang à la bile qu'il nous est malaisé de saisir sur le vif. ”

“ Celle-ci subit en outre une distension passive du fait du météorisme très fréquent de l'intestin. Au météorisme s'adjoint parfois une sérosité ascitique plus ou moins abondante. La vésicule biliaire participe à ce déplacement, qui la porte sur un plan plus profond que chez le vivant. De plus, entre la vésicule et la paroi se placent assez souvent des anses intestinales et des masses épiploïques, surtout quand l'épiploon est épais, surchargé de graisse. Pour ces raisons, la percussion ne peut donner que des résultats approximatifs. La palpation est plus sûre. ”

“ On remarque en outre dans l’axe de quelques trabécules des thrombus d’un vert sombre, indices de stase biliaire.
Les conduits biliaires interlobulaires sont généralement dilatés et déformés, contournes en tire-bouchon, en sorte que le conduit est rencontré plusieurs fois sur la coupe ; leur lumière renferme de la bile concrète mélangée avec des leucocytes et (jualques globules rouges ; leur gaîne tibreuse est épaissie et quelquefois infiltrée de leucocytes. Les parois de la vésicule biliaire sont également épaissies et infiltrées de cellules rondes (angiocholite) . ”

“ En réalité, il est facile de démontrer que la sécrétion biliaire est continue, car si chez un animal possédant une vésicule, on établit une fistule et qu'on surveille attentivement la façon dont se fait la sécrétion de la bile, on voit qu'elle n'est jamais intermittente, mais qu'elle est simplement plus active à certains moments qu'à d'autres. Le minimum d'activité est pendant le sommeil, et le maximum pendant la période digestive. ”

“ L'écoulement biliaire, très abondant au début, s'est rapidement réduit; la malade n'a pas de teinte subictérique, elle ne souffre pas, et ne s'est plaint que des suites de l'anesthésie. Au cours des pansements faits quotidiennement pendant la première semaine, il a été injecté 4 fois 20 cm 3 de sérum de cheval chauffé dans la vésicule biliaire. La température n'a jamais atteint 38°. ”

“ Il n’y a pas de traitement médical du cancer primitif de la vésicule biliaire. Tout au plus, pourra-t-on faire une médication symptomatique, donner de l’arsenic, des amers contre T anorexie, de l’eau chloroformée, de la potion de Rivière contre les vomissements, du chloral, de 1 opium, de la morphine contre les douleurs. La maladie n’en suivra pas moins sa marche inexorable, sans être retardée d’un seul jour. ”

“ C'est, heureusement, le point le moins dangereux; aussi peut-on y introduire un long trocart sans crainte. D'autre part, quand cette voussure peu distincte se trouve en avant, dans le voisinage de la vésicule biliaire, on peut redouter de perforer cet organe. Mais les conséquences en sont peu graves, et nous verrons que l'issue de la bile dans la cavité péritonéale n'est pas dangereuse.
Quelquefois la ponction est suivie de mort, même quand elle a été faite selon les règles de l'art. ”

“ Le canal cystique est alors reconnu perméable.
Ainsi donc perméabilité absolue des voies biliaires. La vésicule biliaire est le point de départ d'un cancer qui forme autour d'elle une gangue épaisse, sauf au niveau du fond qui a conservé sa minceur. Ce cancer a une consistance moyennement dure ; il adhère intimement au côlon et au duodénum.
Le pancréas a ses canaux excréteurs dilatés, mais non cal-culeux. La dissection des vaisseaux du hile du foie est impossible. On ne peut pas les isoler des ganglions indurés. ”