Obstruction biliaire

“ Une femme de 60 ans, obèse, sans antécédents de colique hépatique ni d'ictère, est prise à 11 heures du soir de symptômes graves d'obstruction intestinale avec coliques douloureuses, vomissements bilieux puis fécaloïdes, sueurs froides; le tout dure 12 heures, et 8 heures après le dernier vomissement est éliminé avec une garde-robe naturelle un gros calcul globuleux du poids de 7 grammes. ”

“ Les désordres généralisés des voies biliaires et du foie diffèrent avec la condition anatomique et le degré de l'obstruction biliaire; ils ont, en effet, un début tantôt rapide, et brusque (calculs, vers intestinaux, etc.) , tantôt lent et progressif (tumeurs diverses intrinsèques ou extrinsèques) . La douleur, phénomène iintial et pour ainsi dire constant en présence d'un corps étranger, fait souvent défaut dans le cas d'un néoplasme. De l'hypochondre droit, qui est son siège ordinaire, elle irradie vers l'épigastre, l'épaule droite, les nerfs intercostaux, etc. ”

“ Il n'est pas rare de trouver de gros conduits biliaires, qui traversent le cancer, sans avoir subi d'altération (Atlas, pi. VII, fig. 1 et 4) ; quelquefois au contraire, et cela se voit surtout dans le canal hépatique et la vésicule biliaire, il se développe, sous la muqueuse, des nodus cancéreux, sous forme de disques plats, qui gênent la libre circulation de la bile. ”

“ Enfin, il est des cas où la rétention est absolue et définitive, et dans lesquels, à aucun moment, la bile n'arrive dans l'intestin ; l'ictère persistant avec décoloration des selles en est la conséquence (1) .
L'oblitération totale ou incomplète du canal cholédoque ou hépatique en même temps que la rétention ou la résorption biliaires entraînent la distension des conduits intra-hépatiques, l'inflammation catarrhale ou purulente de la muqueuse de, revêtement ; l'imbibition biliaire du parenchyme, etc. ”

“ La cholerragie totale est une complication plus grave. Toute la bile s'écoule alors par la poche kystique, et les conséquences de la suppression biliaire se manifestent très rapidement : décoloration des matières, ictère, troubles digestifs, amaigrissement rapide, etc. La mort en est souvent la terminaison.
Comment expliquer ces phénomènes? On peut admettre qu'il existe une compression des voies biliaires principales par une autre tumeur ou un autre lyste, une obturation du cholédoque par une vésicule hydatique provenant d'un kyste ouvert dans les voies biliaires. ”

“ Quand ce résultat qui n'est pas constant s'accomplit, les douves meurent parce qu'elles cessent de recevoir la bile qui constitue leur substance nutritive. Dans une période plus avancée, les canaux biliaires s'ossifient ou plutôt s'incrustent à la manière des artères. L'incrustation atteint particulièrement les couches interne et transforme le canal biliaire en un tube osseux, disposition déjà connue de Glisson.
On reconnaît ce degré d'altération en pressant le foie des animaux qui en ont été affectés. ”

“ D'autre part, la suppression des différents actes attribués à la bile, tels que la digestion des corps gras, l'antisepsie intestinale, l'excito-motricité de la tunique charnue de l'intestin, n'a pas, en elle-même, assez de gravité pour rendre compte de la mort consécutive à la dérivation biliaire. ”

“ Les diverses actions de la bile, dont l’effet sur les variations du pouvoir toxique vient d’être étudié, suffisent-elles à déterminer, à elles seules, l’hypertoxicité parfois considérable que l’on trouve à la suite de la fistule biliaire ; autrement dit, la bile n’agit-elle que sur l’intestin et son contenu? Evidemment non. Une action d’intensité supérieure à la somme de toutes les autres, doit s’exercer ailleurs. ”

“ On observe d'abord une dilatation irrégulière des canalicules biliaires, qui souvent se rompent par places ; ainsi se produisent des infarctus biliaires, bientôt suivis d'une dégénérescence des cellules et d'une caryocinèse compensatrice. Au bout de 5 ou 6 jours, la stase biliaire est complète ; la bile, d'abord verte, s'éclaircit; le pigment se dépose sous forme de grumeaux; parfois de petits calculs se développent, constitués par un mélange de bilirubinate et de carbonate de chaux et de cholestérine. Au bout d'un mois et demi - ou deux mois, la sécrétion biliaire est complètement suspendue. ”

“ La diarrhée bilieuse, constatée quelquefois, paraît être la plus simple des maladies qui ont leur point de départ dans le foie. L'afflux sanguin qui s'opère du côté de cet organe a seulement pour effet d'augmenter la sécrétion du liquide biliaire qui, versé en plus grande quantité dans l'intestin, provoque des selles abondantes et caractéristiques. ”

“ Les maladies bilieuses qui succèdent à des impressions morales, ne s'expriment point constamment par une lésion apparente du foie ; et puisqu'il est reconnu aujourd'hui que la nature des aliments influe sur la composition de la bile, on peut concevoir qu'un état spécial du sang décide une modification morbide du liquide biliaire , indépendante de toute lésion hépatique. ”

“ Certains physiologistes ont prétendu que la bile n'était pas essentielle à la vie, se basant sur ce fait que des animaux, porteurs d'une fistule biliaire, avaient pu vivre plusieurs mois sans qu'une goutte de ce liquide ait pénétré dans leur organisme. ”

“ On la suppose produite par la trop grande sécrétion et la surabondance de la bile. Elle se reconnaît à la saveur amère et bilieuse de la bouche, à l'enduit jaunâtre de la langue, aux nausées, aux vomissements bilieux, au dégoût des boissons, surtout fades et sucrées, à la perte de l'appétit, et à des douleurs dont l'intensité et le siège varient sans cesse; des gargouillements, quelquefois très bruyants, accompagnent ces douleurs, auxquelles met fin une abondante évacuation de matières bilieuses, et qui ne se renouvellent que lorsqu'une nouvelle collection biliaire sollicite son expulsion. ”

“ Nous n'oublierons pas que la guérison d'un opéré ne dépend pas seulement de la technique opératoire, et qu'elle demande tout un ensemble de conditions organiques suffisantes. Faute de celles-ci, l'intervention la mieux conduite peut devenir néfaste, et nous pouvons voir mourir notre malade de toxémie hépatique avec une sécrétion biliaire qui ne se rétablit pas, d'oligurie et insuffisance rénale, de congestion pulmonaire.
La chirurgie biliaire est rarement une chirurgie d'urgence ”

“ Deux indications sont à remplir pour empêcher l'intoxication cholémique : chercher à supprimer la cause qui détermine la stase biliaire, c'est le traitement de la maladie qui a provoqué l'ictère chronique, et nous n'avons pas à y insister ; puis régulariser ou rappeler le cours de la bile, régulariser les fonctions intestinales, provoquer l'élimination des matières nuisibles qui se sont accumulées dans le sang ; combattre les symptômes secondaires qu'a déterminés la stase biliaire. ”

“ Nul doute que la phlegmasie de cet intestin ne soit, dans bien des cas, la cause première d'un trouble dans la sécrétion biliaire et des symptômes ictériques, soit que l'inflammation du duodénum se propage le long du conduit cholédoque jusqu'au foie, soit que le gonflement des parois de cet intestin mette un obstacle au déversement de la bile dans sa cavité.
Lorsque la maladie est développée, les conjonctives et la peau ne tardent pas à prendre une teinte jaunâtre ; en même temps l'amertume de la bouche et d'autres symptômes concomitants se développent. ”

“ D'après ce que je sais des effets de la résorption biliaire, je puis dire que Bennett eut tort d'attribuer la rapidité de la mort à la cholémie , car, lorsque l'orifice du cholédoque est complètement obstrué par une cicatrice, la bile est résorbée et il y a peu ou pas de douleur ; la vie se prolonge, en général, dix-huit mois. Aussi, pour moi , la mort de cette malade, qui survint six semaines après le début de la jaunisse, doit être attribuée bien plutôt à l'intensité de la douleur qu'à la toxémie .
Le danger des calculs biliaires n'est pas proportionné à l'intensité de l'ictère. ”

“ Le plus souvent on observe un embarras gastrique, des nausées, des vomissements de matières bilieuses; la langue est sale et jaunâtre, le goût amer, les conjonctives un peu jaunes ; la peau a une teinte sale ; les selles sont plus ou moins fréquentes et biliformes ; le pouls est mou et fréquent. Les causes prédisposantes de cette fièvre bilieuse sont le tempérament bilieux caractérisé non pas seulement par la prédominance de l'appareil biliaire, mais bien par le mode d'être particulier au système entier. La constitution médicale bilieuse devient aussi une cause prédisposante ”

“ Ces derniers sont de deux ordres : tantôt bilieux, ils font cortège à des crises douloureuses, en tout comparables aux crises de colique hépatique, et comme elles, liés à la rétention biliaire ; tantôt alimentaires, ils résultent du mauvais état des premières voies, ou encore de la compression et de la rétraction qui peut s'exercer sur le pylore ou dans son voisinage. Les uns et les autres ont une signification qu'il importe d'interpréter exactement, car l'intelligence de tous les détails d'une maladie est nécessaire pour en bien saisir l'ensemble. ”

“ Si les accidents de migration intestinale sont sur le moment même de la plus extrême gravité, il n'en est que plus curieux de voir combien, une fois le drame terminé, tout rentre promptement dans l'ordre. Pas d'accidents d'infection biliaire secondaire, et guérison rapide le plus souvent, sans incidents, et avec une bénignité du pronostic ultérieur que l'on n'oserait vraiment pas espérer si l'on n'en était averti. ”

“ Des aliments mal digérés mêlés à de la bile, à du mucus, éveilleront l'idée d'indigestion; surtout si ces matières sont expulsées après de violentes coliques. Des matières dures mêlées de glaires et de concrétions rubanées sont propres à l'entérite muco-membraneuse. Les matières bilieuses signifient catarrhe gastro-duodénal ou infection biliaire à divers degrés. La diarrhée ocreuse fait songer à la fièvre typhoïde; des selles glaireuses sanguinolentes (frai de grenouille, crachats pneumoniques) ou mêlées de lambeaux sphacélés, dénoncent la dysenterie. ”

“ Que l'on suppose, dans notre théorie, une suractivité pathologique des organes hémolytiques, de la rate particulièrement, et par suite une surdestruction des hématies, l'apport au foie du pigment sanguin augmentera, la sécrétion biliaire s'accroîtra, et en même temps qu'une sécrétion exagérée de bile sera déversée dans l'intestin, une proportion également exagérée de bile s'écoulera dans le sang, d'où hypercholémie et ictère pathologiques. ”

“ Symptômes de lésions du foie : vomissement bilieux et sucre dans l'urine ;si la vésicule biliaire est rompue, il n'y a pas de vomissement bilieux ; à la suite d'une perforation intestinale le malade semble ne pas avoir de désordres, parce qu'il s'est formé une eschare, mais quand l'eschare se détache, la mort arrive rapidement.
La médecine étant impuissante, la chirurgie dans ces derniers temps a tenté avec succès d'ouvrir l'abdomen et d'effectuer la suture de l'intestin. ”

“ On peut cependant retarder la terminaison fatale en augmentant la ration alimentaire. Car la mort par absence de bile, comme on le voit chez l'homme, n'est autre chose qu'une inanition lente, due à ce que les aliments ne peuvent subir les modifications nécessaires à leur assimilation.
On ne devra pas perdre de vue ce fait que l'augmentation de la ration alimentaire peut prolonger la vie, car il pourra être mis en pratique dans les cas d'obstruction des canaux biliaires. ”

“ Le ralentissement et l'interruption du cours de la bile comptent parmi les accidents que l'on observe le plus fréquemment ; la compression des voies biliaires par les tumeurs qui se développent dans le foie, au niveau de son hile, dans le pancréas et dans le duodénum, et leur obstruction par des calculs, par leurs produits de sécrétion dans les cas où elles sont enflammées ou par les mucosités duodénales, en sont les causes les plus habituelles. Les troubles qui en résultent sont de deux sortes: les uns sont dus à la suppression de l'influence que la bile exerce sur les fonctions digestives ”

“ Dix onces de bile environ s'écoulèrent.
136 JAUNISSE OU ICTÈRE.
et il se développe un épanchement séreux dans la cavité abdominale; parfois il survient des hémorrhagies gastriques et intestinales. L'issue fatale arrive ordinairement sous l'influence d'un épuisement qui s'accroît ehaquejour, et auquel s'ajoutent une hydropisie générale et un travail d'exsudation consécutif. Plus rarement, une mort rapide est la conséquence d'une péritonite par perforation, par épanchement biliaire, ou d'une fièvre de suppuration, résultat d'abcès du foie. ”

“ Ënfin , les faits pathologiques prouvent aussi que lorsque la sécrétion biliaire est suspendue ou diminuée" la digestion est languissante ou impossible. Aux faits nombreux disséminés dans les auteurs, nous pouvons ajouter l'observation d'une femme affectée d'ictère et qui mourut plongée dans un profond marasme, après avoir supporté une longue impuissance digestive. A l'autopsie, nous trouvâmes, pour toute lésion , une petite tumeur squirrheuse qui embrassait l'extrémité duodénale du canal cholédoque dont elle avait causé l'oblitération. ”

“ L'estomac se trouve comprimé ainsi que la vésicule biliaire, et la bile, au lieu de s'épancher dans l'intestin, qui est obstrué, afflue dans l'estomac. Comme dans l'état normal il n'en contient jamais, aussitôt qu'elle y pénètre elle provoque les vomissements.
S'ils ne sont pas combattus, ils deviennent de jour en
jour plus fréquents, attendu que les efforts qu'ils déterminent y font affluer une plus grande quantité de bile, et tout ce que la femme peut ingérer, liquides ou solides, est immédiatementrejeté. ”