Canal biliaire

“ Quand le canal biliaire atteint un diamètre de 200 tu, le chorion conjonctif, très vasculaire, s'épaissit et peut, suivant certains auteurs, contenir des fibres lisses. Les fibres élastiques y sont très fines et toujours très rares. On y rencontre également des glandes de type variable. Ce sont des culs-de-sac simples, isolés ou groupés, ou des culs-de-sac ramifiés. A ces glandes est parfois annexé un canal excréteur, tantôt unique et court, tantôt ramifié à angle droit. Toutes ces glandes biliaires sont revêtues d'un épithélium prismatique, à cellules claires ”

“ La sécrétion de la bile se fait d'une manière continue; elle augmente seulement d'une manière notable aux heures de la digestion. Au sortir de ses canalicules excréteurs, la bile descend jusque dans le canal hépatique; là, deux voies lui sont ouvertes: l'une, le canal cholédoque, qui s'ouvre au commencement de l'intestin, l'autre, le conduit cystique, qui la dirige dans la vésicule biliaire au moment de la digestion : la bile s'écoule abondamment par le canal cholédoque ”

“ Il n'est pas rare de trouver de gros conduits biliaires, qui traversent le cancer, sans avoir subi d'altération (Atlas, pi. VII, fig. 1 et 4) ; quelquefois au contraire, et cela se voit surtout dans le canal hépatique et la vésicule biliaire, il se développe, sous la muqueuse, des nodus cancéreux, sous forme de disques plats, qui gênent la libre circulation de la bile. ”

“ Je crus d'abord que cela venait des canaux biliaires ; j'ouvre alors le duodénum et je cherche si le canal cholédoque ne serait pas oblitéré à son embouchure ; je ne trouve rien d'anormal, une bile jaunâtre épaisse s'écoule même facilement du pelil tubercule sur lequel est la lumière de ce conduit biliaire. On incise le canal dans sa longueur ; il ne laisse échapper que de la bile, il n'est point malade. Une ligature est posée sur le bout supérieur pour empêcher que la bile, en continuant de fluer, ne gêne dans la dissection des autres vaisseaux du pédicule du foie. ”

“ La vésicule était pleine de pus et contenait plus de vingt calculs, mais pas de bile. Le canal cystique était presque complétement oblitéré. Le canal hépatique, le cholédoque et les conduits biliaires étaient tous très-dilatés. De la tête du pancréas partait Une tumeur volumineuse entourant la veine-porte et empiétant sur le duodénum, là où pénètre le canal biliaire. L'épiploon était considérablement épaissi par dépôt cancéreux. Environ une pinte de sérosité dans chaque plèvre. Les deux poumons étaient parsemés de nodules cancéreux, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois. ”

“ C'est aussi l'opinion de Valence (1) pour qui elle peut être consécutive à l'ouverture « d'un petit abcès intracanaliculaire, s'ouvrant dans la cavité et découvrant alors la lumière du canal ».
La cholerragie secondaire est attribuée généralement à l'ouverture spontanée d'un canalicule biliaire par suite de la chute de parties sphacélées de la membrane pyogénique (Bertrand (2) , Lesueur, Florent (3) ) , ou d'une portion de parenctyme hépatique mortifié (Potherat (4) ) . Nous avons vu plus haut qu'un drain trop long peut blesser un canalicule biliaire et provoquer la cholerragie ”

“ Les concrétions qui se forment dans la vésicule sont incomparablement plus fréquentes que toutes les autres.
On peut dire que ce réservoir est le véritable foyer de formation des calculs biliaires : c'est là que la bile trouve les conditions de concentration et de repos favorables à l'union des molécules qui s'y trouvent suspendues. La disposition même de la vésicule biliaire se prête à la stagnation de ce liquide, puisque chez l'homme son col est plus élevé que son fond, et que le canal cystique forme un angle avec la vésicule au moment où il l'abandonne. ”

“ Enfin, il est des cas où la rétention est absolue et définitive, et dans lesquels, à aucun moment, la bile n'arrive dans l'intestin ; l'ictère persistant avec décoloration des selles en est la conséquence (1) .
L'oblitération totale ou incomplète du canal cholédoque ou hépatique en même temps que la rétention ou la résorption biliaires entraînent la distension des conduits intra-hépatiques, l'inflammation catarrhale ou purulente de la muqueuse de, revêtement ; l'imbibition biliaire du parenchyme, etc. ”

“ Le canal excréteur du pancréas ou canal de Wirsung chemine dans l'épaisseur de la glande, d'une extrémité à l'autre (2) , et reçoit les canaux propres des nombreux lobules et par suite des acini qui la composent. Près du duodénum, il s'unit au canal biliaire ou canal cholédoque (F) et s'ouvre, à côté de lui, par un orifice, distinct, au fond d'une saillie creuse de la muqueuse intestinale, appelée ampoule de Vater. Il existe en outre un second canal plus petit, partant du canal principal au niveau du col et débou¬
chant dans le duodénum, au-dessus de ce dernier ”

“ Quel que soit le lieu primitif de leur origine, les calculs du canal cholédoque opposent un obstacle au cours de la bile, et facilitent son reflux vers le foie et la vésicule biliaire ; il en résulte des effets qui se traduisent en symptômes plus ou moins prononcés, et qui peuvent éclairer sur leur existence et leur siège pendant la vie. Le gonflement du foie, la distension de la vésicule , l'ictère sont les suites presque inévitables de la présence de ces calculs. ”

“ Des crises douloureuses de faible intensité, la distension de la vésicule biliaire associée à un bon état général, sans grande inappétence et sans un dépérissement trop considérable, indiquent la possibilité d'un rétrécissement fibreux du canal cholédoque; en l'absence de distension vésiculaire, il y a toute probabilité pour que l'arrêt de la bile ait lieu dans le canal hépatique au-dessus de l'abouchement du canal cystique. ”

“ Le pancréas a continué, en effet, à verser son liquide dans l'intestin. L'animal, d'ailleurs, succombe très-promptement aux phénomènes de la résorption biliaire, à moins que le canal ne se rétablisse, Lorsqu'on établit une fistule biliaire, c'est-à-dire lorsque, au lieu de laisser couler librement la bile dans l'intestin, on la force à couler au dehors par une plaie extérieure, l'animal n'est plus exposé aux phénomènes de la résorption biliaire. Il peut prolonger sa vie pendant des mois, bien que la bile soit supprimée pour la digestion. ”

“ La vésicule biliaire ne contient ni Douves, ni oeufs; le canal cystique n'est pas obstrué : la bile coule normalement dans l'intestin. La présence des Distomes semble avoir occasionné un catarrhe de la muqueuse des canaux biliaires, en même temps que l'épaississement et la dilatation de ces canaux. Pas d'ictère. Le tissu hépatique est sain, hormis une légère infiltration graisseuse des lobules. Le côlon transverse et le côlon descendant présentent de nombreuses ulcérations pigmentées ; dans le rectum se voient d'autres ulcérations, de formation plus récente ”

“ Quand il y a une vésicule biliaire, et c'est le cas de l'homme, la bile s'amasse dans ce réservoir, en refluant par le canal cystique ; puis, à mesure qu'il est nécessaire, reprend son trajet vers l'intestin. ”

“ DRAINAGE DES YOIES BILIAIRES de liquide se faire à son niveau; parfois même, les fils cèdent et on a un véritable écoulement de bile. Le fait est sans gravité si l’on a fait un drainage au voisinage du canal : la fistule se ferme rapidement. ”

“ Quand l'oblitération du canal cholédoque par les calculs dure longtemps, on observe toutes les conséquences de la stase biliaire, telles que nous les avons déjà décrites ; le foie augmente de volume, les conduits et la vésicule se dilatent, l'ictère augmente graduellement. Cet état peut durer des mois (l) , et même des années, avant' que la stase biliaire se termine par la mort, ou que les calculs arrivent dans l'intestin. Dans ce dernier cas, il afflue tout à coup dans le duodénum une grande quantité de bile; des coliques surviennent avec une diarrhée et quelques vomissements bilieux. ”

“ Le canal intestinal se recourbe en avant pour former le duodénum, qui reçoit le fluide biliaire directement ou par le moyen d'une vésicule , et un autre fluide sécrété par les cryptes multipliés qui tapissent ses parois. L'intestin est plus ou moins long; le rectum s'ouvre quelquefois à l'extérieur, d'autres fois dans un cloaque. Le
diamètre est à peu près le même dans tout l'intestin , quelquefois même plus grand dans la première portion. ”

“ Il peut, au contraire, être adhérent et comme enchatonné dans le canal, comme on le voit particulièrement dans un fait rapporté par M. Duplay 1. Sa présence peut produire une ulcération dans le canal, ainsi que cela a lieu dans une observation tirée de la clinique de M. le professeur Chomel, citée plus loin.
Un ou plusieurs calculs sont quelquefois arrêtés dans l'ampoule commune aux canaux cholédoque et pancréatique. Là même, il peut suffire encore d'une très petite concrétion qui s'y trouve engagée, pour intercepter complètement le cours des fluides biliaire et pancréatique. ”

“ A l'autopsie, le foie est dur, sillonné de dépressions à sa surface. La vésicule biliaire adhère au colon transverse. Le canal cholédoque est oblitéré par un calcul pyriforme, de 3 pouces de long, de 2 pouces 1/2 de circonférence, par des concrétions plus petites. La section du foie est jaune-ocre ; dilatation considérable des conduits biliaires.
Cet homme vécut donc pendant 3 ans avec des selles décolorées. Le fait intéressant de cette observation, c'est, malgré l'occlusion complète du canal cholédoque, l'apparition purement passagère de l'ictère. ”

“ G’est un accident qui résulte de l’ouverture d’un canal biliaire au moment d’un curetage oü bien lorsque l’ulcération d un canal biliaire devançant l’ouverture de l’abcès déverse de la bile dans la poche. La cholerragie est dans ce cas la primitive, mais le plus souvent elle apparaît secondai-rement, elle est précoce ou tardive. ”

“ Introduisez une sonde dans sa cavité ; elle vient déboucher dans la deuxième portion du duodénum. C'est la voie biliaire principale. Elle doit rester perméable sous peine de mort.
Sur son côté droit, se branche un cul-de-sac renflé en ampoule ou vésicule biliaire, et ouvert dans la voie principale par un conduit étroit : le canal cystique. Ceci est la voie biliaire accessoire.
Elle n'est qu'un diverticule, un trop plein de la voie principale. ”

“ Les voies biliaires et le reste de la muqueuse vésiculaire ne sont pas épaissies. Le cholédoque est élargi; ouvert el étalé, il développe 27 millimètres. En suivant ce canal, on aboutit à la cavité qui a été ouverte à la face supérieure du foie, cavité anfractucuse, irrégulière, contenant une boue biliaire, noirâtre en masse, tachant la peau du cadavre, sur laquelle on l'écrase, en brun foncé. Du liquide jaune brun analogue à celui trouvé dans le duodénum occupe cette cavité. ”

“ Le péritoine déchiré à travers l’ouverture, on arrive facilement sur le canal cholédoque que l’on résèque entre deux ligatures.La vésiule biliaire est ensuite saisie à l’aide d’une pince hémostatique, et on l’ouvre d’un coup de ciseau, juste assez pour livrer passage au pavillon interne de la canule biliaire de Dastre. Les bords de cette ouverture sont suturés à la peau, les deux points extrêmes comprenant de plus les bords du plan musculaire. L’ouverture abdominale est ensuite fermée par deux étages de sutures ; étage musculaire et étage cutané. ”

“ Ailleurs sont des placards uniformes de couleur foie gras rosé, où se dessine à peine la veine porte.
La consistance du tissu hépatique est très augmentée ; -le doigt y pénètre à peine.
Pas de dilatation ni d'altération appréciable des canaux biliaires.
Vésicule biliaire entourée d'un repli péritonéal cystico-colique. Le canal cystique et le cholédoque sont perméables. En pressant sur la vésicule, on fait sourdre dans le duodénum des gouttes de bile très foncée.
Rate: volumineuse, un peu de périsplénite ; ses dimensions sont de 16 X 12 X 9. Son poids est de 610 grammes. ”

“ Grosse vésicule biliaire, amincie, comme transparente, contenant liquide fluide, couleur gomme-gutte. Canal cystique enfoui dans la graisse, qui épaissit le petit épiploon.
Rate : moyenne, couleur aubergine, se tient bien ; mise sur sa face convexe, elle ne s'aplatit pas et fait le bateau. Pèse 320 grammes.
Reins : le droit plus congestionné; cortex de couleur fauve, le rein gauche pèse 180 grammes, le droit n'a pas été pesé.
Intestin: surcharge graisseuse des appendices épiploïques, du mésentère ; on retrouve difficilement l'appendice enfoui dans la graisse. ”

“ Dans les oiseaux, des canaux biliaires aboutissent à l'intestin d'une part, et d'une autre part, des branches, traversant le réservoir, se rendent à l'intestin par un canal cystique isolé des premiers. Cela se voit aussi chez les reptiles, quoique moins souvent. Dans les poissons, les canaux hépatiques aboutissent tous à la vésicule ou à son canal, qui conduit ainsi toute la bile dans l'intestin. Enfin, dans les invertébrés, la bile paraît arriver dans le tube digestif par des canaux d'autant plus nombreux que son organe sécréteur est à un état plus rudimentaire. ”

“ L'appareil excréteur du foie se laisse facilement dilater ; il suffit d'un obstacle partiel à l'écoulement de la bile pour produire quelquefois une dilatation très considérable du canal cholédoque. Ce canal, distendu de plus en plus par la bile, peut atteindre alors un calibre presque égal à celui de l'intestin grêle. Chez un homme qui servait à mes dissections, j'ai vu tous les conduits biliaires énormément dilatés par des calculs quiles remplissaient jusque dans leurs dernières divisions, et quiformaient une sorte d'arbre calculeux. ”