Émile Géraudel

“ Cellules hépatiques désunies, éparses, dans un lac hémorragique résultant de la rupture des capillaires et du farcissement de la zone sus-hépatique par le sang extravasé; altération des cellules, diminuées de volume, se colorant en rose par l'hématoxyline-éosine.
Ce sont là les lésions bien connues du foie cardiaque ; mais elles ne se retrouvent nettement que par places. Nous n'y insisterons pas. Par contre, ce qu'il importe de souligner, ce sont les modifications considérables subies le plus souvent par ces deux zones et qui impriment à ce foie cardiaque son cachet distinctif. ”

“ Or toujours c'est au niveau de la zone sus-hépatique que se rencontrent les cellules altérées ; c'est au niveau de la zone porte que se rencontrent surtout les cellules en voie de prolifération. Au niveau de cette zone porte sont les travées les plus épaisses, faites de cellules nombreuses, à plusieurs noyaux. Tout se passe comme si il y avait une sorte de transport incessant, en masse, des cellules de la zone porte vers la zone sus-hépatique, la zone porte fonctionnant comme zone de néoformation, la zone sus-hépatique comme zone de desquamation. ”

“ Le sang qui aborde le foie n'est jamais du sang artériel, mais du sang veineux, du sang ayant déjà subi les apports et les soustractions des organes qu'il a au préalable irrigués, du sang modifié considérablement, chargé des matériaux absorbés au niveau de l'intestin, des déchets hématiques déversés par la rate, enrichi des ferments qu'y ajoute très probablement le pancréas, ayant récupéré enfin un certain nombre de produits résorbés dans les voies biliaires et évacués primitivement par lui. ”

“ LE FOIE CARDIAQUE Lorsqu'on examine systématiquement le foie chez des individus ayant succombé aux suites d'une lésion cardiaque, on constate que cet organe présente, au niveau de la zone sushépatique, une altération caractérisée par la rupture des capillaires et le farcissement du parenchyme voisin par les globules sanguins extravasés. On dit en pareil cas qu'il s'agit d'un foie cardiaque.
L'aspect d'une coupe de foie cardiaque est très caractéristique. C'est le type du foie muscade. ”

“ Rien qui rappelle, par exemple, la disposition présentée par l'embryon d'une voie directe, transhépatique, soit la veine omphalo-mésentérique droite allant directement au cœur, soit le canal veineux d'Aranzi facilitant de même le transit hépatique au courant veineux de décharge intestinale.
C'est dire que les anastomoses porto-sus-hépatiques admises encore quelquefois n'ont aucune réalité propre. Tout le sang qui traverse le foie parcourt le réseau capillaire, fonctionnel.
Pas un globule n'échappe au contrôle hépatique. ”

“ De plus, cette prédominance des altérations glissoniennes au cours de la syphilis s'expliquera aisément, si l'on considère que le tréponème de la syphilis chez l'adulte emprunte la voie de l'artère hépatique et, par suite, intéresse d'abord le bourgeon biliaire avant d'aborder le parenchyme hépatique proprement dit. Chez le fœtus, par contre, c'est par le collecteur veineux porto-sus-hépatique qu'il pénètre directement dans le parenchyme hépatique, d'où les lésions si spéciales observées chez le nouveau-né. ”

“ Il n'y a pas, ai-je dit, d'hépatite où tout le tissu hépatique soit d'un type unique, nodulaire ou cérébroïde, ce qui se conçoit, les lésions inflammatoires ne portant pas avec une intensité égale sur tous les points de l'organe.
Pourtant on conçoit, d'après ce que nous savons maintenant de ces deux types structuraux, que plus le type cérébroïde est développé ; et plus il occupe de place dans un foie, plus ce foie est volumineux. ”

“ En quelques points où les cellules hépatiques ont persisté, on note que la matière
amyloïde s'est infiltrée dans les fentes de clivage des travées, obturant les espaces intercapillaires distendus.
La cellule résiste, puis s'atrophie; elle ne se transforme jamais en matière amyloïde. Il s'agit là d'un processus extra-capillaire et extratrabéculaire. Tous les éléments du foie, travées, capillaires, fibrilles disparaissent, annihilés sous l'infiltration massive de la matière amyloïde, qui s'ajoute et ne se substitue pas à ces éléments. ”

“ Diverticule entodermique et diverticule lymphatique s'arrêtent en marge du parenchyme, tout comme s'arrêtent à ce niveau le système aortique et le mésenchyme glissonien.
C'est donc avec le bourgeon biliaire que j'aurai à décrire les lymphatiques. Il n'y a pas de lymphatiques du foie. Il y a seulement des lymphatiques du bourgeon biliaire. On s'étonnera moins maintenant que les adénites hilaires accompagnent les angiocholites et manquent quand il y a seulement hépatite. Les ganglions du hile du foie collectent le système lymphatique des voies biliaires. ”

“ L'atrophie de certaines portions, l'hypertrophie d'autres portions du parenchyme hépatique déterminent de véritables remaniements du tissu initial, aboutissant en particulier au refoulement et à l'effacement des parties non hyperplasiées sous l'action de la poussée excentrique des parties hyperplasiées. Les vaisseaux sanguins, contenus dans la gaine de Glisson, artère hépatique, veine porte, les canaux biliaires et, d'autre part, le sinus sushépatique subissent en particulier ce refoulement et cet effacement. Ils peuvent d'ailleurs, pour leur propre compte, être atteints d'inflammation. ”

“ Plus simplement, il suffira d'examiner attentivement à l'œil nu la coupe du foie de nombreux sujets, ayant succombé aux affections les plus disparates, pour constater que le parenchyme hépatique apparaît constitué par deux substances, l'une pâle, l'autre foncée, ces deux substances étroitement mêlées comme des pièces de jeu de patience. La substance pâle est centrée par les gaines glissoniennes, souvent bien visibles. La substance sus-hépatique montre en son centre la lumière béante et saignante d'une veine sus-hépatique. ”

“ SYSTÉMATISATION DU PARENCHYME HÉPATIQUE Le parenchyme hépatique chez l'homme est, nous l'avons vu, une formation continue, du volume et de la forme de l'organe tout entier qu'elle constitue. C'est une masse indivise, faite de l'intrication réciproque d'un réticulum cellulaire et d'un réticulum vasculaire. A ce réticulum vasculaire aboutissent, en amont, des vaisseaux portes, développés aux dépens de certaines des mailles du réseau primitif, qui ont grossi. ”

“ J'ai montré antérieurement que l'ictère, en pareil cas, résultait principalement d'une véritable rétention biliaire partielle, causée par les masses parenchymateuses néoformées agissant sur les parties du foie primitif où sont confinées voies vasculaires et voies biliaires comme de véritables coins insérés en plein organe (1) .
L'ictère, prolongé et intense, correspond à l'hyperplasie progressive; chaque poussée d'ictère correspond à chaque poussée d'hyperplasie. ”

“ L'altération du foie est caractérisée essentiellement par une inflammation surtout marquée au niveau de la gaine de Glisson, inflammation à laquelle participent tous les éléments, mais surtout les voies biliaires. L'angiocholite se complique de lithiase, qui apparaît comme la conséquence de l'inflammation des canaux biliaires.
Les lésions du parenchyme hépatique sont, d'une part, des lésions de rétention biliaire et, d'autre part, des lésions d'hépatite parenchymateuse non scléreuse modifiant l'aspect général du tissu hépatique.
Le foie est dur, de consistance augmentée ”

“ Pour l'autopsie du foie, voici comment je procède. Le foie étant en place, j'ouvre le duodénum dans sa deuxième portion et, pressant doucement sur la vésicule biliaire, je vérifie la perméabilité du cystique et du cholédoque.
Le hile est ensuite examiné, et, après section au ras du pancréas, j'examine et mesure veine porte, artère hépatique, voies biliaires. On note en même temps s'il y a ou non des ganglions et l'état du tissu conjonctif du pédicule. Le foie est pesé et dessiné. ”

“ Dans la première classe, les zones scléreuses montrent un parenchyme hépatique primitif encore reconnaissable. La trame fibrillaire est peu serrée et colorée en rose pâle ou en bleu pâle par les réactifs. Elle est parsemée de cellules hépatiques, parcourue par des capillaires à lumière visible. Elle donne nettement l'impression d'un processus jeune. Malgré sa présence, les repères sont aisés à retrouver, en particulier la veine porte, flanquée du bourgeon biliaire et de l'artère hépatique. La sclérose est une sclérose lâche. ”

“ Dans le foie cardiaque en particulier, les lésions engendrées par la gêne de l'écoulement sanguin, lésions cellulaires et lésions capillaires simultanées, déterminent corrélativement une néoformation parenchymateuse. A tout moment, les parties néoformées seront en amont, les parties lésées en aval.
A tout moment, il y aura une zone porte d'aspect normal, une zone sus-hépatique d'aspect très modifié.
La bande parenchymateuse n'apparaîtra tout entière lésée que si cette néoformation n'a plus lieu. Les lésions s'étendront alors de la veine porte à la veine sus-hépatique. ”

“ Il faut d'ailleurs chercher avec obstination une lésion tuberculeuse à l'autopsie. En particulier, il faut multiplier les coupes d'organes, du poumon, des ganglions trachéo-bronchiques, vouloir retrouver quand même cette lésion pour ne pas la laisser échapper. Et je ne doute pas que, dans un certain nombre d'observations prises par moi au début de mes recherches, j'ai dû laisser échapper des lésions pulmonaires et ganglionnaires, écrire : pas de tuberculose, alors qu'un examen plus approfondi, plus de parti pris, aurait sans doute été positif. De grosses lésions peuvent même passer inaperçues. ”

“ C'est un réseau de trabécules cellulaires intriqué avec un réseau de capillaires. Des fibrilles de nature encore indéterminée, ni élastiques, ni collagènes à proprement parler, doublent, d'une part, la paroi des capillaires et, d'autre part, sont tendues entre ces capillaires, formant une sorte de treillis qui donne au foie sa consistance. Trabécules de cellules hépatiques, capillaires, fibres en treillis, à ces trois éléments se réduit le parenchyme hépatique. ”

“ Un sinusoïde a son endothélium étroitement appliqué contre le parenchyme de l'organe. Aussi loin qu'on l'observe dans les stades du développement, il n'y a aucun tissu d'aucune sorte interposé entre eux. Un envahissement partiel de l'organe par le mésenchyme, pénétrant entre l'endothélium et le parenchyme, peut se produire, comme dans la glande surrénale, ou à un degré plus marqué dans le foie. ”

“ Puis, à un stade ultérieur, il y a abouchement des vésicules rénales primitives en lesquelles s'est transformé le tissu néphrogénique et les bourgeons creux issus du bassinet rénal primitif. Le lieu de soudure devient le canal d'union.
Il me semble infiniment probable que le passage de Hering représente dans le foie ce lieu de soudure, et que des recherches ultérieures montreront, avant le stade de soudure, l'indépendance du réseau parenchymateux hépatique d'une part, des voies biliaires d'autre part.
Il est un autre point que l'étude du développement du rein
met en lumière. ”

“ Le foie de l'homme, ainsi isolé de ce qui appartient au bourgeon biliaire, et ramené à sa portion proprement hépatique, peut dès lors être considéré comme essentiellement constitué par une masse parenchymateuse interposée sur le trajet du grand collecteur veineux de décharge de l'intestin.
Ce collecteur est capillarisé dans la région intermédiaire, où il prend contact avec le parenchyme hépatique ; en amont du parenchyme hépatique, il n'est pas capillarisé, et il prend le nom de veine porte : en aval, il n'est pas non plus capillarisé et prend le nom de veine sus-hépatique. ”

“ LE RÉSEAU CAPILLAIRE Entre les veines portes terminales et les premiers sinus sus-hépatisés, s'étend le réseau capillaire. Il naît par touffes capillaires des extrémités portes logées aux confins de l'excavation ramifiée glissonienne, par autant de hiles qu'il y a de veines terminales.
D'après les calculs de Mail chez le chien, il y aurait un million de ces hiles portes dans le foie, le volume du foie étant de 175 centimètres cubes. Pour l'homme, dont le foie est beaucoup plus volumineux, on voit à quel nombre considérable nous arrivons. ”

“ On les nomme, en anatomie, veines sus-hépatiques. Mais on voit dès maintenant que ces veines sus-hépatiques de l'homme ne correspondent nullement aux veines sus-hépatiques du foie du porc. Celles-ci sont interlobulaires, celles-là intralobulaires ; les veines du porc sont situées au delà du parenchyme, les veines de l'homme sont intraparenchymateuses. Les veines sus-hépatiques du porc, de leur origine sublobulaire à leur
terminaison cave, n'ont aucune connexion structurale avec les cellules hépatiques ”

“ Par toutes ces extrémités ou hiles portes, pénètre dans le parenchyme le sang veineux de l'intestin. A chacune des branches veineuses portes correspond une ramification du bourgeon biliaire. La surface épiparenchymaleuse, c'est-à-dire extérieure invaginée, du foie augmente, par une sorte de processus analogue à celui qui, au niveau du cerveau, multiplie les points de pénétration du courant sanguin dans cet organe et assure son irrigation rapide. ”

“ Les circonvolutions parenchymateuses, interposées entre les parties scléreuses, sont essentiellement constituées par des amas de cellules hépatiques. Elles se présentent rarement avec le type hyperplasie avec clivage. C'est bien plutôt le type d'hyperplasie avec dissociation qui s'observe dans le typé cérébroïde de la cirrhose. Rien qui rappelle l'agencement normal, mais une accumulation énorme de cellules pressées les unes contre les autres, laissant à peine place aux lacunes et capillaires sanguins. ”

“ Le lobe gauche représente un foie moins développé que le lobe droit ; partant les lésions s'y dessinent de façon plus délicate, comme en miniature.
Mais, quelles que soient ces différences, en somme légères, l'aspect du foie cardiaque reste très uniforme. Et, fait essentiel, les veines sus-hépatiques, élargies, sont bien visibles, trouant la coupe. La circulation du sang n'apparaît nulle part entravée au ni veau d'un pareil foie. ”

“ La possibilité de trouver des cellules migratrices contre la travée, en dehors du capillaire, ne peut évidemment justifier
davantage l'hypothèse de l'existence à ce niveau d'un espace lymphatique. Nombreux sont les endroits où s'insinuent ces cellules et qui ne méritent nullement l'appellation d'espaces lymphatiques. Ainsi de l'épiderme, par exemple, ou de la muqueuse intestinale où pénètrent les leucocytes.
Une des figures de Disse a trait à un individu mort d'insuffisance aortique, dont le foie présentait une sorte d'œdème, isolant les capillaires des travées hépatiques. ”

“ Mais, par contre, s'il est relativement aisé de distinguer le foie
cirrhotique où il y a peu d'hyperplasie de celui où il y a beaucoup d'hyperplasie, entre ces deux types extrêmes, faciles à différencier, il y a toute la masse des faits intermédiaires, innombrables et infiniment variés, qu'il est impossible de classer d'une façon satisfaisante, puisque chacun d'eux, pris individuellement, participe des caractères de l'un ou l'autre type extrême et tout à la fois ressemble au fait voisin, et pourtant en diffère. ”

“ Parenchyme hépatique. Quoi qu'il en soit, on retrouve dans ce foie des zones d'hyperplasie, mal limitées, infiltrées dans des zones d'atrophie scléreuse.
Au niveau des zones d'hyperplasie, il y a hyperplasie avec dissociation ; les cellules, irrégulières, de volume varié, souvent petites, sont désunies, éparpillées. Nombre d'entre elles ont encore leur noyau bien conservé et se colorent bien. Quelques-unes, par contre, ont subi la dégénérescence granuleuse ou la nécrose acidophile. ”

“ DESCRIPTION HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS DU FOIE.
J'ai parlé antérieurement de la disposition des zones scléreuses et hyperparenchymateuses dans l'organe; je me borne à décrire l'état des cellules et du bourgeon biliaire.
Les cellules hépatiques apparaissent fortement altérées, pour la plupart. Nécrose éosinophile, caractérisée par la fragmentation du protoplasma en petites granulations accolées, prenant vivement l'éosine avec disparition du noyau. Enclaves pigmentaires intracellulaires et amas pigmentaires intercellulaires. Peu de granulations graisseuses. ”

“ Cellules mésenchymateuses. Un des objets les plus
démonstratifs pour cette étude est le foie de rétention biliaire. Parmi les réactions de l'organe à l'irritation morbide causée par l'arrêt de l'évacuation biliaire, une des plus nettes est en effet l'hyperplasie du mésenchyme glissonien. Voici ce qu'on observe.
Il y a prolifération des cellules mésenchymateuses, mais prolifération ordonnée. Les cellules sont étoilées; les corps cellulaires sont éloignés les uns des autres, mais les cellules restent unies par leurs prolongements. ”

“ Dans le type nodulaire, les masses parenchymateuses qui résultent de la prolifération locale de certains groupes cellulaires du foie primitif se développent avec moins de continuité, de régularité. Et surtout ce développement semble se faire plus lentement et détermine une sorte de modelage de la gangue scléreuse interposée.
Dans le type cérébroïde, l'expansion du tissu nouveau se fait partout à la fois; ce tissu pousse comme pousse le foie chez l'embryon et lamine les parties interposées qui n'évoluent pas du même pas. ”

“ Pour les uns, à la suite de Teichmann, Hering, Kolliker, les lymphatiques ne pénètrent pas dans le parenchyme hépatique.
Pour d'autres, à la suite de Mac Gillavry, Kisselew, Asp, v. Witlich, Budge, et plus récemment Disse, Stôhr, v. Ebner, et F. Mail, il existerait dans le parenchyme hépatique des espaces lymphatiques péricapillaires, entourant comme d'un manchon le capillaire et l'isolant des travées hépatiques voisines. Partout s'interposerait entre la cellule hépatique et le courant sanguin cet espace lymphatique. ”