Hépatique

“ Pénétré de la fréquence des abcès nostras, de ses formes cliniques si variées, de ses symptômes si inconstants, le médecin devra examiner avec soin la région hépatique, déterminer exactement les limites du foie, tant supérieure qu’inférieure, s’assurer par la vue, la mensuration du thorax, s’il n’y a pas de voussure, rechercher si les espaces intercostaux inférieurs ne sont pas élargis, effacés à la vue ; la moindre trace d’oedème dans la région hépatique mettra son attention en éveil ; quant à la fluctuation, il se rappellera qu’elle est rarement nette et qu’elle survient souvent trop tard. ”

“ Le foie était irrigué par deux artères hépatiques, l'une née du tronc coeliaque, ascendant, donne seulement la splénique et l'artère hépatique ordinaire. La coronaire stomachique naissait isolément de l'aorte juste au-dessus du tronc coeliaque.
1° L'hépatique née du tronc coeliaque est de calibre inférieur à celui d'une hépatique normale. Elle présente les rapports et la distribution d'une hépatique normale : elle fournit en effet, la gastro-duodénale, puis la pylorique. Mais arrivée au niveau du hile, elle va s'enfoncer par une branche unique dans le lobe gauche du foie. ”

“ Les cellules biliaires, nous assurons l'occasion de le démontrer ultérieurement, sont nourries par des capillaires mésenchymateux nés de l'artère hépatique leur amenant le sang artériel de l'aorte, et collectés en veinules qui font retour à la veine porte.
Les cellules hépatiques sont nourries par des capillaires parenchymateux nés de la veine porte leur amenant le sang veineux qui sort de l'intestin ou de ses annexes, et collectés en veinules qui font retour à la veine sus-hépatique. ”

“ Dès l'instant où l'hépatite épithéliale primitive est l'expression anatomique d'une maladie générale, le médecin doit chercher ses indications tout à la fois dans cette maladie, et dans l'affection hépatique qui en est le principal symptôme. ”

“ Il est bien évident, d'après ce que nous savons du développement du foie, que la veine porte et ses affluents, d'une part, la veine hépatique et ses affluents, d'autre part, ne doivent pas être considérées indépendamment du réseau capillaire qui les unit. ”

“ La multiplicité, et l'importance des fonctions dévolues à la cellule hépatique, les connexions nombreuses qu'affecte le foie avec tant d'organes et de tissus de l'économie rendent aisément compte de la complexité et de la diversité des causes morbifiques susceptibles d'agir en pathologie hépatique pour produire soit le trouble fonctionnel, soit la lésion constituée. ”

“ On sait en effet que l'artère hépatique présente un trajet rectiligne chez le foetus. Il faut sans doute attribuer la formation de l'angle hépatique à la diminution relative de volume que subit le foie en passant de la disposition foetale à la disposition adulte. Le hile du foie semble alors s'élever, entraînant avec lui l'insertion hépatique de son artère nourricière* D'autre part, la gastroduodénale, solidement amarrée au duodéno-pancréas, agit à la façon d'un câble qui s'opposerait à l'ascension du premier segment de l'artère, ou hépatique commune. ”

“ Cellules hépatiques désunies, éparses, dans un lac hémorragique résultant de la rupture des capillaires et du farcissement de la zone sus-hépatique par le sang extravasé; altération des cellules, diminuées de volume, se colorant en rose par l'hématoxyline-éosine.
Ce sont là les lésions bien connues du foie cardiaque ; mais elles ne se retrouvent nettement que par places. Nous n'y insisterons pas. Par contre, ce qu'il importe de souligner, ce sont les modifications considérables subies le plus souvent par ces deux zones et qui impriment à ce foie cardiaque son cachet distinctif. ”

“ Cette disposition explique la multiplicité des capillaires biliaires malgré le petit nombre de cellules hépatiques qui les délimitent. Si nous considérons les vaisseaux sanguins, nous voyons que la veine porte joue dans le foie le même rôle que l'artère joue dans les autres glandes ; l'artère hépatique n'a qu'un rôle secondaire, elle sert à la nutrition des ramifications interlobulaires des conduits biliaires de la veine porte, et des veines hépatiques. ”

“ Outre les altérations dont nous venons de parler, à l'ouverture des cadavres des individus qui ont succombé à la suite des phénomènes de l'hépatite, on rencontre, chez quelques sujets, des corps étrangers renfermés dans le foie, tels que calculs biliaires, hydatides, etc. Sous le nom de concrétions on calculs biliaires, on désigne des corps durs, qui se développent particulièrement dans la vésicule du fiel, et qu'on voit quelquefois épars, çà et là, dans la propre substance de l'organe hépatique. ”

“ L'atrophie de certaines portions, l'hypertrophie d'autres portions du parenchyme hépatique déterminent de véritables remaniements du tissu initial, aboutissant en particulier au refoulement et à l'effacement des parties non hyperplasiées sous l'action de la poussée excentrique des parties hyperplasiées. Les vaisseaux sanguins, contenus dans la gaine de Glisson, artère hépatique, veine porte, les canaux biliaires et, d'autre part, le sinus sushépatique subissent en particulier ce refoulement et cet effacement. Ils peuvent d'ailleurs, pour leur propre compte, être atteints d'inflammation. ”

“ On peut donc résumer les lésions du foie cardiaque de la façon suivante : Tandis que la zone porte reste indemne, la zone sus-hépatique présente des altérations très marquées. A ce niveau, la travée hépatique, atrophiée, fragmentée, devient éosinophile et se charge de granulations pigmentaires et graisseuses. Quant aux capillaires, leur paroi rompue laisse échapper les globules qui fusent dans les espaces intercapillaires et farcissent ces espaces, mêlés aux cellules de la travée altérée. ”

“ D'après l'exposé schématique que nous avons donné pour chacun des quatre principaux types, on voit en résumé que le tronc de l'artère hépatique est constitué par deux portions distinctes : l'une d'elles ne manque jamais; c'est l'hépatique commune, ou tronc gasfro-duodéno-hépatique. L'autre manque au contraire assez souvent, c'est l'hépatique propre ; elle fait défaut dans le type en bouquet et dans le type dédoublé. ”

“ A mesure que les tissus s'affermissent et que l'individu marche vers son plein développement, la glande hépatique obéit moins aisément aux fluctuations de l'appareil gastro-intestinal, et, chez l'adulte, la découverte d'un signe objectif hépatique suppose, comme nous l'avons dit, une longue chaîne d'épisodes morbides dont nous devons connaître toute la série, si nous voulons donner au fait hépatique sa véritable signification. ”

“ Forme.- Avant d'aborder l'étude des connexions et des moyens d'attache du foie, il est indispensable que nous nous expliquions sur la forme de la glande hépatique. C'est faute de l'avoir bien saisie que la compréhension des rapports reste souvent obscure. ”

“ L'artère hépatique est souple. Elle se divise en deux branches : la gauche donne au foie; la droite est un tronc commun qui fournil, d'une part, la branche hépatique droite et, d'autre part, une très grosse branche cystique. Cette branche cystique semble égaler le calibre réuni des deux branches destinées au foie.
Tout ce pédicule hépatique est comme arrondi, solide, facile à
prendre entre les doigts, recouvert d'une couche périlonéale opaque el d'une gangue sous-péritonéale épaisse. ”

“ De même, pour le foie, je n'ai jamais trouvé à l'embouchure des veines hépatiques dans la veine-cave, des valvules efficaces, et disposées pour défendre le foie contre le reflux du sang de la veine-cave, reflux que le voisinage du cœur rend inévitable dans plusieurs circonstances.
La physiologie n'est pas plus heureuse que l'anatomie à fournir des preuves péremptoires en faveur de la circulation hépatico-rénale. ”

“ Lorsque sur un sujet (adulte) on constate la présence d'une hépatique commune se portant en arrière de la veine porte pour émerger ensuite entre le bord droit de cette veine et le canal hépato-cholédoque, il y a environ 98 chances sur 100 pour que celte hépatique naisse de la mésenlérique supérieure, et environ 2 chances sur 100 pour que celle hépatique présente son origine normale, c'est-à-dire se faisant au niveau du tronc coeliaque, ou bien, peulêtre, que celte hépatique naisse d'un tronc coeliaco-mésentérique. ”

“ Dans le foie, comme dans le rein, nous voyons, d'une part, une évagination épithéliale, bourgeon hépatique ou canal de WolfT, pousser des prolongements, se ramifier et pénétrer dans une masse cellulaire primitivement pleine, blastème néphrogénique ou bourrelet hépatique. ”

“ C'est cette hypothèse qui m'avait semblé d'abord pouvoir expliquer la systématisation du foie en deux zones. La même hypothèse cadrait également bien avec cette autre donnée de la résistance aux processus pathologiques de la zone porte et de la fragilité de la zone sus-hépatique, la résistance semblant dépendre de l'apport du sang artériel.
Nous avons vu qu'il fallait abandonner cette explication.
L'artère hépatique n'a rien à voir avec le parenchyme hépatique. ”

“ Artère hépatique. — Cette artère, branche de la cœliaque, apporte au viscère les éléments de sa nutrition; il est difficile d'en suivre les ramifications jusque dans les granulations elles-mêmes, auxquelles n'arrivent que de rares canalicules capillaires qui se continuent avec le réseau des veines sous-hépatiques.
Veine porte, ou tronc des veines sous-hépatiques. — La veine porte est le vaisseau fonctionnel du foie; c'est elle qui apporte à cet organe les matériaux de la sécrétion biliaire. ”

“ Le sang peut provenir du foie. Autant que possible faites la suture du tissu hépatique. Elle n'est pas très facile (voy. p. 160) ; employez votre ingéniosité à la faire tenir. La ligature est souvent un leurre; la cautérisation donne des résultats habituellement mauvais; la pince à demeure ne peut être placée sur une surface qui saigne en nappe. Le tamponnement peut vous rendre service, bien que beaucoup de chirurgiens répugnent à le faire. Essayez donc la suture. En tout cas, l'hémostase hépatique est grave. Dans quelques cas on a proposé la résection partielle. ”

“ Car, lorsque nous étudions les cas même graves d'hépatite aiguë sans ictère, nous voyons que ce sont ceux dans lesquels il n'y a qu'une portion du foie qui est affectée. Peu importe s'il y a un lobe ou deux., si c'est le centre ou la surface de l'organe qui est atteint ; la maladie est toujours circonscrite, et il reste assez de tissu hépatique à l'état normal pour empêcher les éléments constituants de la bile de s'accumuler dans le sang et de produire l'ictère. Cela peut arriver, et cela se voit souvent, même lorsque l'inflammation aboutit à la suppuration. ”

“ Le parenchyme hépatique est gorgé de liquide, infiltré de bile verdâtre, assez congestionné, et de consistance un peu molle. Rien d'anormal dans l'appareil vasculaire du foie; le diamètre de la veine porte est de 4 centimètres. Les cellules hépatiques sont, les unes décolorées et exemptes de graisse, les autres remplies soit de cristaux jaunâtres, pointus, soit de petites masses ou de granulations pigmentaires brunes ou vertes ; quelques rares cellules seulement contiennent des gouttelettes de graisse clairsemées. La leucine et la tyrosine sont peu abondantes dans le parenchyme du foie ”

“ Puisque le sang continue, dans le foie cardiaque, à couler de la zone porte vers la zone sus-hépatique, il faut que sa pression dans la zone sus-hépatique soit, à un moment donné, surmontée par la pression existant en amont, au niveau de la zone porte. ”

“ La découverte de l'hépatique commune est presque toujours très simple Elle ne comporte quelques difficultés que dans les cas, d'ailleurs exceptionnels (4 p. 100) , où l'hépatique commune naît du tronc de la mésentérique supérieure. ”

“ Lorsque le foie est fortement récliné en haut et que la région sous-hépatique est bien exposée à l'aide de la position en lordose opératoire, la direction dorso-ventrale de l'artère hépatique tend à s'effacer. ”

“ L'enveloppe séreuse est fixée, de. tous les côtés, par de nombreuses adhérences vascularisées, au duodénum, à l'arc du côlon, au pancréas. Le tissu de ces adhérences difficiles à rompre rétrécit un peu le canal hépatique et la veine porte, le premier assez pour qu'il en soit résulté la dilatation évidente des conduits biliaires et leur réplétion par un mucus mélangé de bile. Le parenchyme hépatique est mou et fortement ictérique. ”

“ L'irrigation artérielle du foie ne perd chez l'homme son caractère de duplicité primitive qu'à un stade très avancé du développement.
Les artères hépatiques sont, au début de la vie embryonnaire, dis posées comme les ébauches primitives du foie. Il existe deux groupes d'artères hépatiques : un groupe supérieur que l'on peut subdiviser en deux troncs, tronc hépato-diaphragmatique et hépato-coronaire stomachique ; le groupe inférieur comprend le tronc hépato-gastro-duodénal et le tronc hépato-mésenlérique. ”

“ Le foie reçoit l'artère hépatique, qui pénètre par le hile et qui se ramifie dans les deux lobes jusqu'aux lobules; elle est toujours accompagnée par la capsule de Glisson. Il reçoit par la veine porte le sang de toute la partie sous-diaphragmatique du tube digestif et des annexes. Cette veine se ramifie exactement, comme l'artère hépatique, jusqu'aux lobules.
Le foie reçoit aussi des nerfs. Les uns pénètrent dans le bile avec
les vaisseaux, ils proviennent du plexus solaire ”

“ Un homme de trente-cinq ans, ictérique depuis neuf ans, présente une hypermégalie hépatique et splénique considérable, sans ascite, sans circulation collatérale, et meurt cachectique, phtisique avéré. ”

“ Douleurs vives dans l'hypocondre droit.
Teint pâle, terreux, comme un individu qui détruit ses globules sanguins. A beaucoup maigri.
Abdomen douloureux à droite, dans la région hépatique. La matité hépatique remonte au quatrième espace intercostal. Le foie descend très bas au-dessous des côtes, de deux travers de main; son bord part de l'épine iliaque, passe au-dessous de l'ombilic et se perd sous les fausses côtes. Il est suivi aisément, dur, tranchant. Le foie soulève l'épigastre en forme de dôme. La hauteur de la matité est de 33 centimètres, au niveau de la ligne mammaire. ”