Matité hépatique

“ Douleurs vives dans l'hypocondre droit.
Teint pâle, terreux, comme un individu qui détruit ses globules sanguins. A beaucoup maigri.
Abdomen douloureux à droite, dans la région hépatique. La matité hépatique remonte au quatrième espace intercostal. Le foie descend très bas au-dessous des côtes, de deux travers de main; son bord part de l'épine iliaque, passe au-dessous de l'ombilic et se perd sous les fausses côtes. Il est suivi aisément, dur, tranchant. Le foie soulève l'épigastre en forme de dôme. La hauteur de la matité est de 33 centimètres, au niveau de la ligne mammaire. ”

“ Matité hépatique commence dans le cinquième espace droit et dépasse d’un travers de doigt le rebord costal.
Urine abondante, très colorée, sans albumine.
Dans les jours qui suivent, le malade devient loquace et s’agite. La température se maintient toujours élevée ; la face se cyanose un peu. ”

“ En arrière existe une matité de trois travers de doigt à la base droite, sans matité pathologique sur la ligne axillaire ou en avant, où la matité hépatique commence au cinquième espace. Le malade accuse de la douleur à la pression dans l’hypochondre droit. A la base gauche, on trouve une matité de la largeur de la main, et à laquelle correspondent des râles très serrés et très fins. On remarque également à la même époque que lorsqu’on fait coucher le
malade sur le côté droit, on voit apparaître une expectoration abondante donnant l’impression d’une vomique. ”

“ La région hépatique est douloureuse à la pression, principalement à deux ou trois travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes. A ce niveau apparaît une voussure bien nette au niveau de laquelle on sent de la rénitence mais pas de fluctuation. Dans cette même région la main, en faisant glisser les téguments sur les parties profondes, perçoit un frottement que l’auscultation permet aussi de constater. Les derniers espaces intercostaux sont élargis ; il n’y a pas d’oedème de la paroi.
Le foie semble très développé. La matité remonte jusqu’au mamelon. ”

“ A son entrée, cette douleur persiste, sans irradiation vers l’épaule droite. Elle s’exaspère le soir en même temps que survient un petit accès fébrile (3802 à 38°G) sans frissons, mais avec des transpirations abondantes. Le malade est très amaigri, la teinte subictérique persiste.
Une voussure appréciable à la vue, et plus encore au palper, siège au-dessous des fausses côtes, vers la région épigastrique. A ce niveau, la matité hépatique déborde de 3 centimètres environ. La percussion est légèrement douloureuse. Pas de fluctuation. ”

“ La matité hépatique a, sur la ligne slernale, 2 centimètres; .sur la ligne mammaire, 4 centimètres; sur la ligne axillaire, 7 centimètres. Tous les jours, trois garde-robes colorées par de la bile. L'appétit manque complètement, la toux s'apaise. La malade prend alternativement delà coloquinte et de la rhubarbe.
Le 30, 100 pulsations, 26 respirations. Céphalalgie, vomissements bilieux; depuis huit jours, l'ictère a beaucoup diminué. L'ascite augmente ainsi que la dyspnée. La sécrétion urinaire est presque interrompue. ”

“ L'état général est mauvais : le teint est pâle, terreux; l'appétit est nul, la soif assez vive. La langue est sèche, mais peu chargée. La malade se plaint de souffrir au niveau de l'hypochondre droit. La matité hépatique semble remonter plus haut qu'à l'état normal.
18 février. — La douleur a augmenté d'acuité. Il y a un peu de dyspnée. On constate que la moitié inférieure du thorax, à droite, donne de. la matité et qu'on n'y entend pas de bruit respiratoire, mais seulement quelques râles mélangés de frottements. ”

“ Dès l'instant où l'hépatite épithéliale primitive est l'expression anatomique d'une maladie générale, le médecin doit chercher ses indications tout à la fois dans cette maladie, et dans l'affection hépatique qui en est le principal symptôme. ”

“ Gette matité, augmentée régulièrement et dans son ensemble, traduira plus spécialement une hypertrophie du foie. On peut donc conclure d’une matité régulière-ment augmentée à une afïection hépatique hypertro-phique : cirrhose hypertrophique de Hanot, cirrhose alcoolique, angiocholite, foie cardiaque, foie gras, foie paludéen, etc...
Toutèfois l’hypertrophie hépatique pure fait appa-raître à la base une dénivellation de matité qui pour-lait, à première vue, faire penser à une réaction pleu-rale. ”

“ Un homme de trente-cinq ans, ictérique depuis neuf ans, présente une hypermégalie hépatique et splénique considérable, sans ascite, sans circulation collatérale, et meurt cachectique, phtisique avéré. ”

“ Outre les altérations dont nous venons de parler, à l'ouverture des cadavres des individus qui ont succombé à la suite des phénomènes de l'hépatite, on rencontre, chez quelques sujets, des corps étrangers renfermés dans le foie, tels que calculs biliaires, hydatides, etc. Sous le nom de concrétions on calculs biliaires, on désigne des corps durs, qui se développent particulièrement dans la vésicule du fiel, et qu'on voit quelquefois épars, çà et là, dans la propre substance de l'organe hépatique. ”

“ Car, lorsque nous étudions les cas même graves d'hépatite aiguë sans ictère, nous voyons que ce sont ceux dans lesquels il n'y a qu'une portion du foie qui est affectée. Peu importe s'il y a un lobe ou deux., si c'est le centre ou la surface de l'organe qui est atteint ; la maladie est toujours circonscrite, et il reste assez de tissu hépatique à l'état normal pour empêcher les éléments constituants de la bile de s'accumuler dans le sang et de produire l'ictère. Cela peut arriver, et cela se voit souvent, même lorsque l'inflammation aboutit à la suppuration. ”

“ Dans les grandes intumescences hépatiques, le cours du sang peut aussi être mécaniquement gêné : le coeur, refoulé, devient le siége de palpitations ; la circulation de la rate peut être modifiée par la compression d'une tumeur hépatique; la veine porte peut être comprimée, et amener la stase du sang dans toutes les veines mésaraïques; de là, des hémorrhagies intestinales, l'ascite; le même résultat arrive dans la cirrhose. Le pouls varie beaucoup selon les diverses affections du foie: fébrile dans l'hépatite aiguë, il se ralentit excessivement dans l'ictère prolongé ”

“ Il n'y a pas, ai-je dit, d'hépatite où tout le tissu hépatique soit d'un type unique, nodulaire ou cérébroïde, ce qui se conçoit, les lésions inflammatoires ne portant pas avec une intensité égale sur tous les points de l'organe.
Pourtant on conçoit, d'après ce que nous savons maintenant de ces deux types structuraux, que plus le type cérébroïde est développé ; et plus il occupe de place dans un foie, plus ce foie est volumineux. ”

“ L'absence de pigments biliaires dans les urines, l'ascite, la circulation collatérale, le volume considérable du lobe gauche du foie font penser à une hépatite scléreuse. Mais la permanence et l'égalité de teinte de l'ictère, sans poussées, laissent quelques doutes. La rate est difficile à délimiter. ”

“ Géographie médicale. — Nous n'avons pas à nous préoccuper de la distinction établie par les pathologistes en hépatite générale, hépatite partielle, abcès du foie, etc. Ce que nous devons voir, c'est l'imminence hépatique que crée l'habitation des pays chauds ; c'est le caractère aigu qu'y acquièrent les phlegmasies de cet organe, c'est la fréquence de leur terminaison par suppuration, c'est en un mot la suractivité de la vie pathologique du foie. ”

“ L'hémorrhagie intestinale ne survient pas seulement dans beaucoup de formes aiguës de maladies du foie, en particulier quand le parenchyme hépatique est ramolli, mais aussi dans les affections chroniques où il est induré, comme dans la cirrhose et dans toutes les affections hépatiques où il y a un obstacle à la circulation porte. ”

“ Le système afférent est donc formé par la veine porte, et le système efférent par les veines sus-hépatiques. Il y a en outre des vaisseaux lymphatiques et l'artère hépatique, mais celle-ci est considérée comme n'ayant aucune influence sur les fonctions de l'organe, parce que la sécrétion de la bile n'éprouve, par suite de la ligature, que très-peu de modifications : nous verrons plus tard s'il en est de même pour le sucre. Toutefois l'artère hépatique contribue à la nutrition propre du foie. ”

“ Ainsi Thépatite phosphorée diffère de l'hépatite arsenicale ou de toute autre hépatite toxique, de même que l'ictère grave ou fièvre hépatique se différencie, des hépatites pyrétiques. en sorte que chacun déces désordres se distingue plus spécialement par sa cause et son évolution. Celle-ci, très variable dans les hépatites toxiques, est pour ainsi dire calquée sur un type commun dans les hépatites pyrétiques et septicémiques. où elle procède par septénaires, ainsi qu'il arrive pour les maladies fébriles. ”

“ Le traitement de l'hépatite chronique est soumis à un grand nombre de considérations. Si le sujet est fort, s'il existe des signes de congestion, si l'hypochondre droit ou l'épigastre sont le siége d'une douleur notable, on devra le commencer par une émission sanguine. Rarement la saignée du bras est indiquée ; on se trouve généralement mieux de faire placer les sangsues à l'anus que sur la région hépatique; celles-ci seront plus ou moins réitérées suivant les symptômes et la constitution du malade. ”

“ La circulation est accélérée, le pouls fréquent, inégal, petit, et la température élevée et paroxystique.
Evolution et modes de terminaison. — Les hépatites septicémiques ont une marche aiguë et accomplissent leur cycle en quelques jours; en cela, elles se rapprochent de la plupart des hépatites épithéliales. Ces affections débutent ordinairement par des frissons, de la fièvre, ou même des vomissements et de la diarrhée, tous phénomènes se rattachant à l'infection du sang; apparaissent, ensuite l'ictère, qui est l'effet de cette infection, et enfin, les symptômes de l'insuffisance hépatique. ”

“ C'est cette hypothèse qui m'avait semblé d'abord pouvoir expliquer la systématisation du foie en deux zones. La même hypothèse cadrait également bien avec cette autre donnée de la résistance aux processus pathologiques de la zone porte et de la fragilité de la zone sus-hépatique, la résistance semblant dépendre de l'apport du sang artériel.
Nous avons vu qu'il fallait abandonner cette explication.
L'artère hépatique n'a rien à voir avec le parenchyme hépatique. ”

“ Plus simplement, il suffira d'examiner attentivement à l'œil nu la coupe du foie de nombreux sujets, ayant succombé aux affections les plus disparates, pour constater que le parenchyme hépatique apparaît constitué par deux substances, l'une pâle, l'autre foncée, ces deux substances étroitement mêlées comme des pièces de jeu de patience. La substance pâle est centrée par les gaines glissoniennes, souvent bien visibles. La substance sus-hépatique montre en son centre la lumière béante et saignante d'une veine sus-hépatique. ”

“ Cellules hépatiques désunies, éparses, dans un lac hémorragique résultant de la rupture des capillaires et du farcissement de la zone sus-hépatique par le sang extravasé; altération des cellules, diminuées de volume, se colorant en rose par l'hématoxyline-éosine.
Ce sont là les lésions bien connues du foie cardiaque ; mais elles ne se retrouvent nettement que par places. Nous n'y insisterons pas. Par contre, ce qu'il importe de souligner, ce sont les modifications considérables subies le plus souvent par ces deux zones et qui impriment à ce foie cardiaque son cachet distinctif. ”

“ L'insuffisance hépatique se manifeste rarement à la suite d'un simple trouble fonctionnel ; elle survient le plus souvent dans le cours d'une affection primitive ou secondaire du foie (hépatite épithéliale ou conjonctive, épithéliome, obstruction des voies biliaires, etc.) , toujours à une phase avancée de ces affections, et, lorsque les cellules hépatiques ont subi de profondes modifications, de telle sorte que la condition essentielle de ce complexus est certainement l'altération, sinon la destruction de ces éléments. ”

“ On peut donc résumer les lésions du foie cardiaque de la façon suivante : Tandis que la zone porte reste indemne, la zone sus-hépatique présente des altérations très marquées. A ce niveau, la travée hépatique, atrophiée, fragmentée, devient éosinophile et se charge de granulations pigmentaires et graisseuses. Quant aux capillaires, leur paroi rompue laisse échapper les globules qui fusent dans les espaces intercapillaires et farcissent ces espaces, mêlés aux cellules de la travée altérée. ”

“ Le flux hépatique est une maladie très-dangereuse, sur-tout si, dans son déclin, on observe chez les malades un abattement de forces, une foiblesse dans le pouls, un froid aux extrémités, la voix rauque, les yeux caves, un penchant à la lypothìmite, mais le danger est encore plus grand, & la mort même certaine, si le sang, loin d’être séreux & sanguinolent, est noir, & ressemble à l’atrabile. ”

“ « L’organisme malade ne défend plus son foie, il se défend contre son foie. » Et ainsi s’expliquerait la marche irrémédiablement progressive des grandes insuffisances hépatiques, et l’insuccès des diverses thérapeutiques.
Dans ces cas, contrairement à ce que nous avons vu plus haut, on conçoit la possibilité d’une insuffi-sance hépatique avec une proportion encore notable de cellules d’apparence intactes, mais inactivées en quelque sorte, par une inhibition fonctionnelle pré-cédant leur dégénéfescence. ”

“ Dans le foie, comme dans le rein, nous voyons, d'une part, une évagination épithéliale, bourgeon hépatique ou canal de WolfT, pousser des prolongements, se ramifier et pénétrer dans une masse cellulaire primitivement pleine, blastème néphrogénique ou bourrelet hépatique. ”

“ De même on est en droit d'admettre qu'après la naissance, le système artériel gastro-intestinal acquiert un plus fort développement que pendant la période foetale, tandis que le système artériel hépatique diminue plus ou moins d'importance, parallèlement à l'atrophie que subit le foie. Mais si l'on mesure minutieusement chez l'adulte les calibres respectifs de l'hépatique propre et de la gastro-duodénale, on constate, d'après Descomps et nous-même, que le calibre de cette dernière reste le plus souvent au-dessous du calibre de l'hépatique propre. ”