Henry Jourdan

“ Une douleur bien localisée et se reproduisant d’une manière invariable à chaque pression peut être du plus grand poids pour le diagnostic. Elle indique aussi sûrement où siège l’abcès.
La douleur spontanée se fait sentir le plus souvent au niveau des fausses côtes du côté droit ou immédiatement au dessous d’elles. Elle est alors généralement produite par un abcès siégeant dans le lobe droit, et, de fait, nous verrons plus tard que ce sont les plus fréquents. Parfois elle siège plus haut, au niveau du mamelon ou plus en dehors simulant un point de côté pneumonique ou pleurétique. ”

“ L’état général est déplorable le plus souvent, mais rien ne peut expliquer la déchéance de l’organisme. Si le malade a eu de la dysenterie ou de la diarrhée, on est tenté de mettre la cachexie sur leur compte ; on songe encore à
une tumeur maligne, on fait toutes sortes d’hypothèses jusqu’au jour où l’autopsie vient montrer la vérité.
Dans l’observation III aucun signe local, sauf une très légère sensibilité à la pression sous les fausses côtes. Le foie n’est pas remonté ; sa limite inférieure ne peut pas être appréciée à cause de l’ascite ; pas de voussure ; pas de fièvre ”

“ Il s’agissait 7 fois de congestion pulmonaire ou de pneumonie, 7 fois d’une pleurésie à épanchement séro-fibrineux, 1 fois d’une pleurésie sèche.
Remarquons la fréquence d’un épanchement sérofibrineux dans la plèvre, sans tendance à la suppuration. On comprendrait mieux un épanchement purulent, même sans ouverture de l’abcès dans la plèvre, et par infection de voisinage. Le fait existe, quoique nous n’en ayions pas d’exemple dans nos observations, et s’explique bien plus aisément. ”

“ Se bien persuader, croyons-nous, que l’abcès du foie de nos climats n’est pas un diagnostic de si grande exception qu’on le dit communément ; y penser fréquemment et le chercher principalement dans les cas douteux, lorsque le diagnostic est hésitant sur la localisation d’une infection soupçonnée. ”

“ Habite Marseille depuis six ans.
Aucun antécédent sauf quelques accès de fièvre intermittente il y a dix ans.
Depuis quelques jours il tousse fréquemment et c’est ce qui l’amène a l’hôpital. Teint pale. Peu de fièvre. Pas de diarrhée. Relies sibilants disséminés ; ceux-ci disparaissent bientôt pour faire place à de la congestion des deux bases. Puis survient brusquement une violente douleur dans l’hypocondre droit, exaspérée par la pression et la toux. Bientôt apparaît dans la région une tumeur arrondie, dure, sans fluctuation. Le foie déborde les fausses côtes. ”

“ Le pus, perforant le diaphragme, avait formé dans la base du poumon une cavité de 4 ou 5 centimètres de diamètre, entourée de tissu hépatisé.
OUVERTURE DE LA PLÈVRE
Dans l’observation XXVIII l’abcès s’ouvrit dans la plèvre droite, laissant le poumon intact. Cette irruption se fit avec fracas, déterminant de la douleur qui avait été nulle jusqu’alors, en même temps que la dyspnée et la fièvre redoublaient.
OUVERTURE DANS L’ESTOMAC
C’est un fait rare, comme il est rare, d’ailleurs, que l’abcès siège dans le lobe gauche. ”

“ Un premier résultat se dégage de cette analyse ; c’est que toutes les hépatites nostras sont loin de pouvoir être considérées comme dysentériques ; sur 35 cas, en effet, 17 seulement ont présenté des lésions caractéristiques à l’autopsie ou de la dysenterie parmi les symptômes : dysenterie classique avec ténesme, aussi bien que selles sanguinolentes, tout ce qui, en un mot, n’est pas une diarrhée cliniquement simple. Cette proportion de 50 pour 100 est bien inférieure à celles admises généralement pour les abcès des pays chauds. ”

“ A son entrée : état typhoïde grave; stupeur. Pouls petit et fréquent. Langue saburrale, diarrhée, gargouillement dans la fosse iliaque, ballonnement du ventre, teint terreux, conjonctives subictériques, amaigrissement. Pas de taches rosées.
La douleur persiste avec ses deux localisations, mais diminuée. A la pression l’épigastre est le point le plus douloureux; il est aussi le siège d’une rénitence spéciale. Le foie est augmenté de volume, mais surtout son lobe gauche ; il ne déborde pas les fausses côtes. Rien aux poumons. ”

“ Autopsie. — Foie énorme, congestionné. A la face convexe un abcès de la grosseur d’une pomme et superficiel se rompt dans les efforts que l’on fait pour détruire les adhérences péritonéales. Un autre abcès du même volume, bridé par des adhérences encore plus solides, se trouve à la partie antérieure de la face inférieure du lobe droit. A la section de l’organe on trouve encore quelques abcès de la grosseur moyenne d’une noisette. Le gros intestin présente des ulcérations dysentériques très nettes. ”

“ Contentons-nous de dire que la dysenterie, lorsqu’elle existe, cesse le plus souvent au moment où paraissent les premiers symptômes de l’hépatite. Quant à la diarrhée elle est rarement continue et se montre par périodes alternant avec des périodes de constipation.
Les troubles dyspeptiques ne font presque jamais défaut, et lorsque l'affection a un début lent ils constituent généralement le premier symptôme. Nous avons vu précédemment le rôle que ces troubles dyspeptiques
H. JOURDAN A
pouvaient jouer dans la pathogénie de l’hépatite suppurée. ”

“ Le poumon droit, le diaphragme et le foie sont adhérents. Un abcès situé à la partie supérieure du lobe droit a perforé le diaphragme et a déterminé une petite cavité dans la base du poumon, communiquant elle-même avec les bronches par un pertuis de 3 ou 4 millimètres. La base du poumon est hépatisée. ”

“ Pour ces auteurs, en effet, dans la majorité des cas les abcès sont multiples (1) .
Nous pouvons même supposer que le nombre de nos hépatites suppurées à foyer unique serait encore plus considérable, si nous tenions compte de celles qui ont guéri après intervention. Quoique l’on ait des exemples de petits foyers guéris spontanément après l’incision de la poche principale, il n’en est pas moins certain que
presque toujours Tabcès est unique lorsque la guérison survient après intervention, et surtout lorsqu’elle survient rapidement. ”

“ Nous reconnaissons nous-mêmes que notre calcul ne repose pas sur des chiffres rigoureusement exacts, et que l’on a pu recueillir de préférence les observations d’abcès nostras comme offrant plus d’intérêt que ceux des pays chauds. ”

“ A son entrée, cette douleur persiste, sans irradiation vers l’épaule droite. Elle s’exaspère le soir en même temps que survient un petit accès fébrile (3802 à 38°G) sans frissons, mais avec des transpirations abondantes. Le malade est très amaigri, la teinte subictérique persiste.
Une voussure appréciable à la vue, et plus encore au palper, siège au-dessous des fausses côtes, vers la région épigastrique. A ce niveau, la matité hépatique déborde de 3 centimètres environ. La percussion est légèrement douloureuse. Pas de fluctuation. ”

“ Autopsie. — Adhérences au niveau de l’incision. Foie de volume à peu près normal. Au niveau de la face convexe une poche contenant encore un verre de pus blanchâtre et crémeux. Paroi irrégulière, en voie de cicatrisation. Péritonite localisée : trois foyers purulents au-devant du foie dont l’un seulement communique avec l’abcès. Deux autres loyers purulents l’un dans la fosse iliaque droite et l’autre dans le petit bassin.
Aucune trace d’ulcération intestinale. Léger épanchement séreux dans la plèvre droite. ”

“ Enfin, et principalement lorsque l’abcès est situé dans le lobe gauche, elle peut se faire sentir au niveau du creux épigastrique (1) .
Les irradiations sont assez fréquentes. Elles se produisent dans toutes les directions : l’abdomen, avec ou sans péritonite, le dos, les lombes, enfin surtout vers l’épaule droite. ”

“ C’est dans les pays chauds que s’observe le plus souvent 1 hépatite suppurée. Toutefois il existe des cas où l’affection a été nettement contractée dans nos climats. On a donné à ces derniers le nom d’hépatite suppurée nos-* tras.
Nous nous proposons dans ce travail de montrer le nombre relativement considérable des hépatites suppurées nostras observées à Marseille, d’en étudier l’étiologie, les symptômes, la marche, en notant les différences qui peuvent à ces divers points de vue les distinguer de l’hépatite des pays chauds. ”

“ A côté de ces cas où des lésions bien nettes des organes thoraciques expliquent les signes stéthoscopiques perçus, il arrive parfois que l’abcès lui-même, en détruisant certains rapports normaux, peut faire croire à tort à leur existence. ”

“ L’hépatite des pays chauds peut aussi, quoique moins souvent, présenter cette forme la-tente, mais le fait même que le malade est aux colonies, ou qu’il en vient, est déjà un renseignement précieux, amène à soupçonner une affection trop souvent reléguée dans la pathologie des pays chauds. La dysenterie elle-même, plus fréquente dans les antécédents des abcès des pays chauds, peut être un élément du diagnostic, attirer l’attention tout au moins ; or, nous avons vu que dans l’hépatite nostras cet antécédent était beaucoup plus rare. ”

“ Le i novembre, douleur vive dans la région hépatique avec dyspnée. Exacerbation de la fièvre. En arrière et à droite matité remontant jusqu’à l’épine de l’omoplate. Obscurité et diminution des vibrations. Pas de souffle ni de râles.
Le 5 novembre, décès dans un délire violent.
Autopsie. — Pas d’ulcérations intestinales. Pas de lésions des plaques de Peyer.
Abcès de 500 gr. de pus épais, lie de vin, occupant la face convexe du lobe droit et adhérent au diaphragme. Celui-ci est
perforé et le pus a fait irruption dans la cavité pleurale. ”

“ Rares sont les cas où le malade, tout en maigrissant d’une manière sensible, garde son teint naturel et presque toutes ses forces. Par contrel’état général prend parfois une place dominante dans la symptomatologie. C’est alors le plus souvent un état typhoïde plus ou moins marqué, jusqu’à faire croire à une dothié-nenterie. Il ne semble pas dans nos observations que cette allure de l’affection soit plutôt un indice d’abcès petits et multiples (Kelsch) . ”

“ Le mode d’ouverture spontanée dépend évidemment de la situation de l’abcès. S’il siège à la face convexe il tendra vers les organes thoraciques ou vers la paroi ; à la face concave, il menacera le péritoine, la vésicule biliaire ”

“ Il se plaint d’anorexie, de selles diarrhéiques.
Le volume du foie est augmenté principalement vers la région épigastrique, où la palpation est douloureuse ; elle permet de constater une fluctuation profonde.
L’hypocondre droit n’est pas douloureux.
Rien à l’auscultation.
Le jour même de son entrée on pratique l’opération de Stro-meyer Little : Ponction avec un trocart au niveau de l’épigastre et incision transversale de cinq/centimètres de longueur sectionnant presque complètement le grand droit du côté gauche. Une sérosité louche et non franchement purulente s’écoule à l’ouverture. ”

“ La fluctuation, quand elle existe, vient lever tous les doutes, mais c’est là un signe bien infidèle, car, profonde, elle est difficile à percevoir, et superficielle, elle est le plus souvent trop tardive pour permettre d intervenir avec quelque chance de succès..
'L’oedème de la paroi est un signe certain de suppuration, mais il est rare, puisque nous ne le relevons que six fois sur irente-huit et bien souvent tardif. Sans compter qu’il se montre aussi dans la pleurésie purulente, que l’on ne distingue pas toujours facilement de 1 abcès du foie. ”

“ Presque tous les soirs des accès de fièvre se produisent; toutefois, le thermomètre dépasse rarement 38°o. On donne du sulfate de quinine. Le malade s’alimente mal. La diarrhée persiste. Antisepsie intestinale: salol, petites doses de calomel de temps en temps. A partir du 20 juillet, cependant, les accès de fièvre commencent à s’espacer et finalement cessent. Le malade s’alimente mieux.
Le 31 juillet, la suppuration est presque complètement tarie; la cavité est encore profonde, mais étroite. Elle se comble peu à peu, tandis que l’état général s’améliore progressivement. ”

“ Un ictère apparaît qui va s’accentuant les jours suivants. Les selles contiennent toujours du pus, mais toute tumeur a définitivement disparu. Décès le l 01' septembre.
Autopsie. — Le foie est très adhérent à la paroi. Une poche volumineuse siégeant dans le lobe droit et contenant encoie un peu de pus s’était ouverte largement dans la vésicule biliaire. Celle-ci s’était étalée et contribuait a fermer la paroi inferieure de l’abcès. Le canal cystique s’ouvrait directement dans la
pas été analysées dans notre travail, et restent complètement étrangères à nos conclusions ”

“ La malade est dans un état de cachexie avancé; teint terreux, par d’ictère. Anorexie. Pas de vomissements. La température est normale le matin, aux environs de 39° le soir.
La région hépatique ne présente pas de voussure, même à la mensuration. 11 est impossible de délimiter le foie par la percussion ou la palpation tant la région est douloureuse.
L’abdomen est légèrement ballonné. Pas de sensibilité. A l’examen de la poitrine on constate une matité absolue dans la moitié inférieure du poumon droit et à l’auscultation un souffle pleurétique avec égophonie et pectoriloquie aphone. ”

“ La tumeur, qui avait diminué, augmenta de volume quelques jours après, en même temps que parurent des douleurs spontanées à l’épigastre et à la région lombaire, et une douleur vive dans l’épaule droite.
A la fin février, l’état général s'aggrave, l’appétit se perd. Le 12 mars, après application de caustiques, ponction avec un gros trocart. La canule est laissée en place pendant quelques jours, puis remplacée par une sonde molle n° 23. Chaque jour la poche est vidée à l’aide d’un siphon, puis lavée à l’eau bo-riquée; de jour en jour elle diminue de profondeur et le tube est raccourci. ”

“ L’alcoolisme si répandu chez nous, l’impalu-disme qu’on y voit assez fréquemment, les excès de table ou la nourriture vicieuse, les changements brusques de température ne peuvent-ils pas, en troublant la circulation ou la nutrition du foie, lui enlever toute résistance et le mettre à la merci des germes pyogènes, qui pourront arriver jusqu’à lui ? ”