Henri Thomas de La Pintière

“ Le pronostic des abcès métapneumoniques est toujours très grave. La guérison spontanéè par vomique est exceptionnel et incomplète s’obtenant au moyen de rétractions séreusès qui entravent le fonctionnement normal du poumon.
La mort est ordinairement la conséquence d’une pleurésie purulente, d’un pyopneumo-thorax, d’une péricardite purulente, d’un abcès du cerveau dûs à la propagation, à la migration de l’abcès pulmonaire ou à l’infectiôn généralisée qui s’ensuit. ”

“ A l’ouverture du thorax on constate que le poumon droit est libre dans la plèvre : il est enlevé sans aucune difficulté. A la coupe on le trouve oedémateux, mais aucune lésion visible.
A gauche, ni liquide, ni air dans la cavité pleurale.
Des adhérences, d’ailleurs assez lâches, existent au niveau du sommet de la cicatrice opératoire et le long de la scissure interlobaire.
C’est en essayant de libérer le poumon qu’on le déchire ; il s’échappe alors un flot de pus assez fétide, grisâtre.
Le poumon sorti de la cagc thoracique, on constate d’abord
, Marie-Agathe, femmes, n° 26. ”

“ Très vite la fièvre remonte et le thermomètre marque ces grandes oscillations ou cette courbe irrégulière qui fait soupçonner la suppuration. L’état général reste précaire et s’aggrave. Très souvent c’est à une évolution tuber-culeuse aiguë que l’on pense tout d’abord. ”

“ Lepneumo thorax a cesséd’être un épouvantail, on pourrait presque dire que moins on le craint mieux on l’évite ; en d’antres termes, si l’on saisit et amarre franchement le poumon dès l’ouverture de la plèvre, si l’on sait l’attirer suffisamment au dehors et le faire servir de tampon dans la plàie on réduit à un minimum inoffensif Lentrée de l’air et l’on peut, dès lors, commencer et poursuivre l’exploration. ”

“ La toux est plus pénible, en même temps rexpectoration devient muco-purulente.
Le malade maigrit, perd ses forces, transpire abondamment.
En présence deces symptômes il y a lieu de songer à un abcès du poumon.
Le diagnostic, cependant, est des plus délicats jusqu’au moment où survient la vomique, signe révé-lateur et à peu près constant de rabcès du poumon.
Telle est révolution que donnent les classiques. Cependant, nous avons été témoin dans le service de M. Pic d’un cas d’abcès pulmonaire dans lequel on avait fait le diagnostic de pleurésie interlobaire. ”

“ Dès qu’une ponction aura ramené du pus on aura soin de laisser le trocart en place et le chirurgien se guidera sur lui pour opérer.
Si même les ponctions sont infructueuses il ne faudra pas craindre d intervenir rapidement, de pénétrer profondément dans le tissu pulmonaire, et d’inciser la collection à sa partie inférieure, autant quefairese pourra, afin de faciliter le drainage de l’abcès. ”

“ Dans la plupart des autres cas le malade jouissait antérieurement à sa pneumonie, d’une bonne santé habituelle.
Une observation de Galliard, une de M. Lejars et 2 de M. Bouveret rapportent des abcès pulmonaires consécutifs à des broncho-pneumonies : Dans tous les autres cas il s’agit de pneumonies aiguës ou chroniques. ”

“ Le pus des abcès donne en culture sur tous les tubes (sérum et agar) d’une part, le staphylocoque doré, et d’autre part, le pneumocoque en colonies extrêmement nombreuses et prédominant d’une façon manifeste sur le staphylocoque.
OBSERVATION VIII (HUBERF., Medical News, 1891) .
Un cas d'abcès du poumon. - Opération. — Guérison.
B... J..., quatre ans. Malade depuis quatre semaines et examiné le 4 octobre 1888.
Fièvre à exacerbations vespérales, frissons irréguliers; toux inquiétarite. L’enfant maigrit, perd ses forces et devient d’une pâleur cireuse. ”

“ II y a loin de cette fièvre continue, mais relati-vement modérée aux grandes oscillations de la fièvre hectique que quelques auteurs donnent comme constantes dans l’abcès du poumon.
Le point de côté, la dyspnée, la toux, et surtout le mauvais état général, nous semblent avoir une importance bien plus marquée que les courbes de température. Le contraste entre l’état grave du malade et le type banal de ia fièvre nous semble un signe des plus dignes d’attirer rattention et de faire craindre un abcès pulmonaire. ”

“ Lejars en 1905 publie de très intéressantes consi-dérations sur le diagnostic et le traitement de l’abcès du poumon. II insiste sur la rareté de 1 abcès méta-pneumonique et la possibilité d absence de vomique. A propos de l’intervention c’est encore l’opération précoce, sans attendre la formation d’adhérences pleurales, que ce chirurgien préconise. II conseille toutefois, d’attirer une portion du poumon malade dans la brèche pratiquée à la paroi thoracique. On évite ainsi la pénétration de pus dans la cavité pleu-rale en méme temps que l’exploration du poumon est facilitée par cette manoeuvre. ”

“ A aucun moment l’expectoration n’avait été purulente.
OBSERVATION III
(LEJARS, Semaine médicale, 1905, p. 3o4) .
Un jeune homme de vingt-cinq ans, très vigoureux, adonné à tous les sports, est pris brusquement à la suite d’un refroidissement en automobile, d’un frisson, d'un point de côté à droite, de dyspnée, de toux, de fièvre intense.
— s?6 —
L’évolution de l’affection n’est pointcelle d’une pneumonie franche, mais plutôt d’une broncho-pneumonie grippale ; à quelques jours de là le poumon gauche est aussi atteint, quoiqu’à un degré moindre. ”

“ Le malade amaigri, terreux, secouc de frissons, en orthopnée continue, ne semble pas de force à supporter la moindre anesthcsie ; non seulement le poumon droit est occupé à sa base, et en avant par une vaste zone de matité, autour et au-dessus de laquelle on trouve, jusqu’au sommet, du soufïle et des râles fins, mais l’autre poumon est lui-même le siège de râles et de soufïle par foyers disséminés. ”

“ J’opérai à la cocaïne et aussi rapidement que possible ; la huitième côte fut excisée sur une longueur de 7 à 8 centi-mètres, puis la septième sur une longueur un peu moindre ; je tombai sur le poumon adhérent et recouvert d’une coque épaissie, jaunâtre ; je l’incisai, et, au doigt, je pénétrai dans le parenchyme pour ouvrir bientôt une cavité remplie d’un pus d’une fétidité extrême ; je la draînai avec deux gros tubes.
Gette pneumotomie, très facile, en somme, et pratiquée,
pour ainsi dire, à la volée, fut suivie d’une sédation appré-ciable des accidents ”

“ L’état des malades ayant tendance à s’aggraver rapidement il est indiqué d’intervenir dès que l’on aura reconnu la présence de suppuration pulmonaire collectée, à moins que la radioscopie ne révèle la multiplicité desabcès. Le pronostic des abcès pulmo-naires se vidant par vonàique est grave si l’on n’inter-vient pas. Le danger est encore plus grand lorsque les abcès restent sans communication avec l’extérieur ou lorsque cette communication est insuffîsahte. ”

“ Toutes les fpis qu’on soupconne un abcès du poumon il.est indispensable de faire une ponçtion explora-trice. II ne faut pascraindremême d’enfaire plusieurs. Si i’on ramène du pus on aura un précieux élémènt de diagnostic, dontla valeur sera encore augmentée si on a eu soki de noter de quelle profondeur il a fallu enfoncer l’aiguille pour pénétrer dans Pabcès. Si, après cette ponction heureuse, on laisse l’aiguille en
place jusqu’au moment de l’intervention la tâche du chirurgien sera singulièrement facilitée. ”

“ II y a de la dyspnée, mais aussi une sensation de dépression profonde se traduisant par une sorte d’assoupissement.
La toux est souvent quinteuse, parfois coquelu-choïde.
L^expectoration d’abord nulle devient muqueuse puis enfm hémoptoïque, ce qui est exceptionnel dans Labcès pulmonaire. Dans le cas de kyste hydatique, au contraire, toujours on constate des hémoptysies. Le malade est souvent atteint d’urticaire ; l’état général se maintient bon. Si le kyste est au centredu poumon rauscultation révèle desrâlesfins, lointains, on ne trouve rien à la percussion. ”

“ Dans le cas d’abcès les débris pulmonaires contiennent un riche tissu élastique tandis que les débris contenus
dans l’expectoration de la gangrène pulmonaire sont friables. S’il s’agit de tubercuiose ie malade ne rejette pas dans ses crachats de débris visibles à l’oeil nu.
Woiliez, en 1866, est le premier auteur qui men-tionne les abcès latents. II divise, en effet, ies abcès du poumon en abcès latents, abcès douteux et abcès certains, reconnaissant ainsi implicitement que la vomique n’apparaît pas fatalement dans tous les cas. ”

“ Les reins sont pâles et gros. La capsule s’enlève sans difficulté. Poids i^o grammes.
En résumé, il ressort nettement de l’autopsie qu’il s’est agi d’un abcès du poumon consécutif à une pneumonie. Get abcès, siégeant dans le lobe inférieur gauche, était exacte-ment parallèle à la scissure interlobaire et n’était séparé d’elle que par une mince lame de parenchyme. ”

“ Autopsie. — On ne trouve de lésions que dans le rein et le poumon.
Reins : Atrophie assez sensible de la substance corticale ; cependant le coeur n’est pas notablement hypertrophié.
Poumon clroit : bronchite, emphysème, quelques noyaux disséminés de broncho-pneumonie dont la plupai’t sont en voie de suppuration, mais il n’y a pas formation de véri-table abcès.
[texte manquant]
“7—-
Poumon gauche : mêmes lésions de bronchite et d’em-physème. Ginq îlots d’hépatisation grise, entourée d’une zone de tissu scléreux, et creusée d’une cavité pleine de pus de la dimension d’un petit oeuf. ”

“ Ensomme, bien souventonne ferapas un diagnostic absolument affirmatif, mais seulement un diagnostic de probabilité : Si fona affaire à un malade pneumo-nique ou relevant de pneumonie dont J’état général est mauvais avec amaigrissement, faiblesse, tempé-rature oscillant autour de 39° ou présentant le type hectique. Si ce malade souffre d’un point de côté persistant, tenace, bien localisé, correspondant à une zone de matité limitée à laquelle vient se superposer un souffle intense, soit aîgre, soit plus souvent tubaire, on pourra craindre une suppuration pleurale ou pulmonaire. ”

“ Les fibres élastiques et les bouchons de Diétrich ne sont cepen-dant pas pathognomoniques et on les a quelquefois trouvés dans les abcès du poumon communiquant avec les bronches.
II est vrai que souvent la gangrène complique l’abcès du poumon et la limite de ces deux affections est presque impossible à déterminer.
Moins nets encore sont les signes différenciant la bronchectasie de l’abcès pulmonaire, mais la bron-
chectasie marche lentement, l’étatdu malade reste le plus souvent pendant longtemps satisfaisant. ”

“ On le traite suivant la méthode ordinaire sans obtenir de résultat, la partie antérieure de la base du lobe reste hépa-tisée et la dyspnée persiste.
On le fait alors coucher, à cause de son état de semi-inva-lidité sur un brancard pendantun couple de mois quand les symptômes reparaissent aigus avec frissons et sueurs profuses.
Dans lc courant de la semaine une tumeur ffuctuante apparaît pointant en avant entre la 9e et io° côte.
La respiration est pénible.
J’ouvre cette tumeur avec un bistouri à abcès de Syme et a jaillitun pcu de pus sanieux. La plaie semble avoir une tendance à saigner. ”

“ Autopsie. — Poumon droit adhérent dans presque toute son étendue.
Fausses membranes sur lesplèvres, pas de liquide.
Les lobes supérieur et moyen sont le siège d’une liépati-sation grise assez plane, au sein de laquelleon voit plusieurs foyers de suppuration gros comme des noix renfermant un pus très lié verdâtre.
Si on enlève par un courant d’eau le pus on voit que les parois des abcès sont irrégulières avec des débris flottant 8 et formées par le parenchyme pulmonaire ulcéré ”

“ Gependant nous remarquerons que les professions masculines signalées dans les obser-vations sont pénibles, ou bien exposent ceux qui les exercent à être d’une façon un peu spéciale atteint de pneumonie, sans que l’on puisse, à côté de cela découvrir une cause prédisposant particulièrement à ia suppuration pulmonaire. ”

“ L’examen radioscopique pratiqué hier matin confirme l’hypothèse de pleurésie interlobaire qui paraissait très probable d’après l’examen clinique.
A l’aide d’un éclairage à incidence normale : ombre au niveau de la matité. ”

“ Si on constate au bout de quelques jours une recrudescence de la fièvre la suppression descrachats et ensuite une abondante expectoration purulente s’accompagnant de dimi-nution des autres symptômes morbides, il y a de fortes présomptions en faveur d’un abcès pulmo-naire. ”

“ M. Lejars admet donc qu’un certain nombre d’abcès ne subissentpas cette évolution se terminant par vomique, évolution que certains auteurs regar-dent comme à peu près constante.
L’insuccès de la ponction exploratrice est loin d’ètre rare. Malgré les utiles renseignements tirés d'une ponction positive, on aurait tort de compter sur elle pour trancher un diagnostic. SuivantM. Le-jars, elle donne des résultats positifs lorsque la poche devenùe superficielle est très suffisamment révélée par les autres modes d’exploration ”

“ Le volume est des plus variables I tantôt l’abcès est gros comme une noix, tantôt il atteint le volume des deux poings, et même occupe, dans le cas de Stockes, un lobe tout entiér. Entre ces cas extrêmes on trouve échelonnés des abcès de toutes les dimenSions. ”

“ Malgré l’absence de vomique l’abcès peut commu-niquer avec les bronches. D’autres fois il èst complè-tement clos.
Le côté malade présente souvent des adhérences pleurales totales (obs. VII, X, XII, XV) . Quelquefois ces adhérences sont localisées en divers points du sommet, scissure interlobaire, point où a eu lieu l’intervention.
L’autre poumon n’est gravement atteint que 3 fois (obs. III, IX, X) . La plupart du.temps les auteurs n’y signalent.qu’un peu de congestion. Une seule fois on trouve de la tuberculose et encore siège-t-elle dans le poumon non abcédé (Lanceriaux) . ”