Léon Grand

“ La pneumonie secondaire n’est pas secondaire au point de vue étiolo-gique, c’est-à-dire qu’une pneumonie survenue dans le décours d’un typhus, du choléra, de la scarlatine, de la rougeole, n’est pas provoquée par le virus du typhus, du choléra, de la scarlatine ou de la rougeole, mais par les bactéries de la pneumonie. ”

“ La pneumonie secon-daire, dit cet auteur, peut être la pneumonie lobaire à ses divers degrés et, énumérant les diverses maladies, il montre que, s’il s’agit ordinairement de pneumonies lobulaires, dans quelques rares cas on observe la pneumonie lobaire. Dans la rougeole, l’afîection secon-daire est le plus souvent la hroncho-pneumonie, et quelquefois aussi la congestion passive. Dans d’autres cas, on observe la pneumonie lohaire, soit à l’état d’hépatisation rouge, soit à l’état d’hépatisation grise, ce dernier stade pouvant se produire très rapidement. ”

“ Le diagnostic sera facile quand il s’agira d’une forme bien caracté-risée de broncho-pneumonie à noyaux disséminés ou de bronchite capillaire dont les symptômes et les lésions s’opposent de la façon la plus nette à ceux de la pneumonie. Mais la difficulté se présentera quand il s’agira d’une broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Gette afïection, en effet, peut très bien donner le change et ressembler cliniquement à la pneumonie lobaire. ”

“ A la coupe, les bronches contiennent du pus et les vais-seaux laissent sourdre beaucoup de sang.
Poumon gauche. — Le lobe supérieur crépite bien. Le lobe inférieur présente un point d’hépatisation au niveau de sa partie postérieure. II s’agit là, à la coupe, dune broncho-pneumonie avec grains jaunes volumineux et pus abondant dans les orifices bronchiques. Aspect tout à fait différent de celui du poumon droit et, macroscopiquement, on ne peut peiiser à la phtisie. ”

“ Gette fièvre éruptive, ainsi que la scarlatine et la grippe, est une maladie tubercu-lisante. Le petit malade ne présentait, le plus souvent, avant sa maladie aucun foyer apparent de tuberculose, sauf de Vadènopathie trachèo-bronchique. Au fur et à mesure que la rougeole se développe, la réaction de défense s’arrête et le foyer tuberculeux, de latent, vâ devenir patent; le sujet va se tuberculiser. Dans la pneumonie bacillaire, les signes physiques sont ceux de la pneumonie, la coorbe thermique est à grandes oscillations, la fièvre se prolonge, le malade maigrit. ”

“ En faveur du diagnostic de pneumonie lobaire, on peut invoquer le début brusque, la courbe thermique se maintenant autour de 40 degrés avec de faibles oscillations, l’absence de bronchite, les crachats rouillés, visqueux et adhérents, les ràles crépitants fins, l’abondance du pneumocoque dans les crachats. ”

“ Dans un autre cas la broncho-pneumonie s’était compliquée d’empyème et l’enfant avait succombé, II en a été de même pour le malade dont nous parlions tout à l’heure
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(obs. XI) . La pleurésie a un tableau symptomatiquè moins bruyant que la pneumonie. La température est moins élevée et on constate tous les signes de l’épan-chement pleural : absènce de vibrations thoraciques, diminution du murmure, égophonie, sensation de flot, ballottement. En cas de doute, il sera bon d’employer la radioscopie. La pneumonie elle-même peut aussi s’accompagner de pleurésie. ”

“ Gette hépatisation grise se produit d’autant plus facilement dans la pneumonie de la rougeole que les résistances de Porganisme sont diminuées par la maladie primitive. Les signes cliniques qui peuvent la faire soupçonner sont peu caractéristiques. La tem-pérature se maintient très élevée, la respiration s'accé-lère à 50-60, le pouls bat à 150. L’état général s’aggrave, le petit malade est agité ou au contraire prostré et adynamique. L’examen radioscopique ne donne aucune indication nouvelle pour le diagnostic. ”

“ « La broncho-pneumonie, dit M. Weill, quelles que soient les conditions dans lesquelles elle éclate, est tou-jours provoquée par un mécanisme constant. » Elle est due à la pénétration dans les bronchioles et les alvéoles pulmonaires de microorganismes divers, tels que streptocoques, staphylocoques, pneumo-coques de Friedlânder et de Talamon-Fraenkel qui habitent normalement les cavités nasales et huccales à l’état de saprophytes ou sont fournis par les milieux
éncombrés de rhôpital. ”

“ Le plus souvent, la pneumonie franche de la rougeole débute comme la pneumonie primitive, dhme façon brusque, par une élévation subite de la température, des frissons, des vomissements, un point de côté, de la dyspnée et de la toux. ”

“ Le diagnostie de la pneumonie lobaire au cours de la rougeole est un problème souvent difficile à résoudre, surtout chez les enfants. II est facile de s’en con-vaincre quand on songe que l’enfant ne crache pas, que l’on est à peu près sans renseignements surl’exis-tence et le siège de la douleur et sur les signes sub-jectifs d’une façon générale. ”

“ Dans l’obser-vation YIII on a bien fait l’examen radioscopique le vingtième jour d’une pneumonie prolongée du sommet droit, mais on ne signale qu’un foyer d’obscurité à ce même sommet. Dans le cas qui nous a été communi-quéparM. le médecin-major Job (obs. X) et diagnos-tiqué pneumonie double, l’examen radioscopique n’a pas été fait ; le malade est mort, l’autopsie. n’a pas été faite non plus. Nous ne sommes pas sûr que ce soit une pneumonie franche, le tracé thermique ressemble très bien à celui de la broncho-pneumome pseudo-lobaire. ”

“ Yoilà donc deux auteurs qui admettent la pneu-monie lohaire au cours de la rougeole. Taube donne une description de la pneumonie compliquant la rou-geole ; il parle « d’une lésion interstitielle spécifîque dans laquelle les lobules sont atteints individuellement et çà et là caséifiés, avec de la péribronchite sans tuberculose et de l’emphysème lobulaire interstitiel ». Gette description est celle de la pneumonie lobulaire et non celle de la pneumonie. Mais il ajoute avoir observé la pneumonie hbrineuse. ”

“ Enfant âgé de dix ans. La pneumonie qui siégeait au sommet droit, en avant et en arrière, a débuté brusquement par unpoint de côté; il y a eu successivement deux poussées congestives, 1 une à la base gauche, l’autre à la base droite; celle de g’auche a débuté le troisième jour et a duré qua-rante-huit heures ; celle de droite a débuté le cinquième et a duré vingt-quatre heures. La défervescence s’est faite le neuvième jour.
Ladet de Gassicourt ajoute qu il est impossible d inter-préter ces faits par l’hypothèse d’une broncho-pneumonie. ”

“ Dans le premier cas, le malade a guéri ; dans le second cas, le malade a succombé. L’autopsie a été faite et a révélé au sommet du poumon droit une pneumonie au stade d’hépatisation grise. Le bloc pneumonique avait très nettement une forme triangulaire à base périphérique et à sommet prèS' du hile. Elle intéres-sait la partie postéro-inférieure du lobe supérieur et lapartie supérieure du lobe moyen, traversant ainsi l’interlobe. Gette constatation cadre bien avec la description anatomo-pathologique, faite pai’ R. Tri-pier, de la pneumonie du lobe supérieur. ”

“ II y a pneumococcie, pneumocoxhémie avant quhl j ait pneumonie ; la loca-lisation n’est qu’une manifestation pius ou moins tar-dive de l’infection générale. Elle se fait quelquefois dès le début, dans le cas de pneumonie d’emblée, de pneumonie précoce ; d’autres fois plus tard, dans le cas de pneumonie tardive. Le pneumocoque de Talamon-Fraenkel peut d’ailleurs, avec ou sans localisation pul-monaire, provoquer d’autres localisations, telles que pleurésie, méningite, otite. Dans la broncho-pneu-monie, les germes pénètrent directement du dehors dans Tarbre bronchique ”

“ On peut cliniquement prévoir cette localisation pulmonaire. Au cours dyun état général grave, la bronchite précède le plus sou-vent la pneumonie ; quand la hronchite existe seule, la radioscopie ne montre rien, et ce n’est que quand le foyer apparaît que Fon anne image précise.
Localisation. — Gomme la pneumonie primitive, la pneumonie secondaire à la rougeole se localise le plus souvent au sommet droit. Dans nos observations, nous avons sept cas localisés au sommet droit pour trois cas seulement localisés au sommet gauche. G’est aussi Fopinionde MM. Barthez et Sanné. ”

“ La radioscopie, le 16 dé-cembre, ne montre que de gros ganglions. I^e 27 la situation s’améliore, puis s’aggrave de nouveau le 28. Le. malade est agité, la température se maintient à 40 ;i la respiration à 60. II meurt par asphyxie le 6 janvier. A l’autopsie on trouve une broncho-pneu-monie à la base gauche et une pneumonie grise au lobe supérieur droit. ”

“ A rauscultation, il existe un foyer de râles à la base droite, Au sommet droit, respiration soufflante.
6 mai. — La température se maintient très élevée. L'em fant maigrit et se cachectise à vue d’oeil ; il est squelet-tique, L’adénite incisée le 3o avril ne se cicatrise pas. Au niveau de la pointe de romoplate, on a incisé un abcès il y a une quinzaine de jours et la cicatrisation ne se fait pas. L’enfant crie, dort mal. A rauscultation, on note toujours un foyer soufflant au sommet droit en arrière. ”

“ OBSERVATION Y (Presse médicale, 5 août 1911.)
Rougeole, pneumonie, emphysème sous-cutané.
Un garçon âgé de dix ans contracte une forme grave de rougeole, puis une pneumonie. Le malade est oppressé, la température oscille entre 3q et \o degrés ; le pouls est à i3o-i5o; la respiration est à 60. Le matin du quatorzième jour, la température devint normale pour la première fois. Le soir, apparut subitement un emphysèmesous-cutané, d abord à la nuque ; puis le tronc, la face, l’abdomen, le scro-
lum furent envahis à leur tour. ”

“ Submatité au som-met droit en arrière ; la recherche des vibrations donne peu de renseignements. Inspiration un peu soufflante au som-met droit. En avant, sonorité du sommet droit un peu dimi-nuée; A l’auscultation, on ne constate rien, pas plus d’ailleurs que sous l’aisselle. La respiration est à 4ot Pas d’expectoration. ”

“ AÜTOPSIE. — Poumon gauche. — Le lobe supérieur cré-pite bien. Léger emphysème. Un peu de sérosité à la pres-sion. A la partie inférieure du lobe, il existe un point peu étendu au niveau duquel le parenchyme est un peu plus ferme, sans hépatisation ni aspect granuleux. A ce niveau, on trouve un élargissement des extrémités bronchiquos qui sont le siège d’une légère dilatation ampullaire. ”

“ En outre, la broneho-pneumonie pseudo-lobaire présente parfois chez les tout jeunes enfants une marche suraiguë et tue le malade en quelques jours au milieu de la somnolence ou des convulsions, rap-pelânt très exactement la pneumonie à forme céré-brale. ”

“ II est infiniment rare, en efîet, que la pneumonie ne s’accompagne d’un certain degré de pleurésie sèche; pour peu que le foyer de pneumonie soit superflciel, le dépoli de la plevre est à peu près fatal, mais cet exsudat à la surface de la séreuse est souvent assez peu abondant pour que l’aus-cultation la plus attentive le révèle à peine. ”

“ AUTOPSIE. — A droite, vaste cavité répondant à 1 em* pyème. Le poumon n’adhère à la paroi que le long du bord postérieur et au diaphragme. Les parois sont coit-vertes de débris sphacélés jaunes et verts. Fausses mem-branes abondantes sur plèvre viscérale. Rien à Ja plèvre gauche.
Poumon droit. — Lobe inféneur atëlectasié, violet noii , pas de pneumonie. Un morceau du bord inféneur va au fond de l’eau ; on fait sourdre du pus par les bronches, Lobe inférieur absolument privé d'air. ”

“ Ce qui fait en tout vingt-quatre jours de fièvre, dont dix-sept pour la pneumonie.
II s’est sans doute agi d’infection pneumonique avec localisation étendue dans les poumons. Mais comme les bronches des parties non hépatisées restaient perméables et que le coeur était suffîsamment résistant l’issue a été favorable. S’il s’était agi d’une broncho-pneumonie, les choses se seraient passées autrement.
OBSERVATION X
(Due a robligeance de MM. les médecins-majors Job et Lévy.)
Rougeole.. — Complication pulmonaire diagnostiquée pneumonié double. — Mort. ”

“ II n’y a donc pas de dyspnée. Cependant, prostration, constipation, dou-leur légère au niveau de l’hypocondre droit (point de côté abdominal) .
Jusqu’au 9 février, la température oscille autour de 4o degrés.
Peu ou pas de toux, langue très sale, sèche le matin.
Pendant plusieurs jours, malgré l’auscultation la plus attentive, on n’entend ni râles, ni soufïle. On pense à une grippe, à une fièvre typhoïde.
7 février (cinquième jour de la maladie) . — Souflïe léger dans la fosse sus-épineuse droite. Le lendemain, souffle plus fort avec quelques râles bullaires. ”

“ Matité remonte jusqu’à région sus-épineuse. Les signes de bion-cho-pneumonie ne se sont pas modifiés à gauche. Dyspnée très marquéé. P. : 160.
_ avril. L’aggravation s’est accentuée. On ne sent
plus le pouls. La température’ monte à 42 degrés. Délire toute la nuit. Cyanose marquée. La matitéqui avait unpeu diminué après la thoracentèse est remontée jusqu à la région sus-épineuse. On fait Topération de 1 empyème, on retire 1 litre et demi de liquide séro-purulent. ”

“ Avant l’ouverture du cadavre, on injecte dans les veines, la veine fémo-
raiepar exemple, une solutionde formolà 40pourl00, jusqu’à ce que le liquide déborde hors de l’appareil circulatoire, ce qui se manifeste par l’écoulement de sérosité par les narines et par la houche, soit trois quarts de litre chez renfant, un peu plus chez l’adulte. Tous les tissus, et en particulier les poumons, sont imhibés de la solution et se trouvent fixés dans la situation qu’ils occupaient pendant la vie. ”

“ La tem-pérature reste élevée en plateau avec de petites oscillations.
29 mars. — Hier la température est tombée à 38°9, puis est remontée le soir à 4o°5. Ce matin, 38°5. Etant donné Pétat de l’oreille droite,il est difficile de savoir l’influence de l’état du poumon sur la température. Le souffle du sommet droit a disparu. II n’y a pas de râles à cet endroit. A la base, quelquesraresrhonchus. L’abattement persiste. Pas de dyspnée.
12 avril. — La température est toujours fébrile. Ecoule-ment purulent de l’oreille droite, abondant depuis la para-centèse. Pas d’oppression. ”