Râle (bruit respiratoire)

“ Pour lui, ces signes étaient les suivants : un peu d'obscurité du son à la percussion, la faiblesse du bruit respiratoire, une faible résonnance bronchophoniques des râles humides à bulles continues, l'absence de crachats rouilles, la douleur de côté et la fièvre. Les auteurs du Compendium de médecine (art. Pneumonie) prétendent n'avoir jamais pu constater ces signes d'une manière évidente, ou du moins n'avoir pu les distinguer de ceux de l'engouement inflammatoire (avec le râle crépitant de Laennec) . Quant à moi, je trouve vrais plusieurs points de la description de Fournet ”

“ Si la maladie est forte, la fièvre se développe avec plus ou moins d'intensité. Les conduits aériens des poumons étant tapissés de mucosités qui gênent le passage de l'air, l'action respiratoire est accompagnée d'un bruit particulier, qu'on désigne sous le nom de râle muqueux. ”

“ Si l'inflammation est peu intense et que la sécrétion muqueuse soit très-abondante, l'air, en passant sur ou au travers de ces mucosités, les met en mouvement, d'où il résulte un bruit qu'on désigne sous le nom de râle sous-crépitant. Ce râle s'observe surtout dans les bronchites à la seconde période, dans les catarrhes avec dilatation bronchique et à la période de ramollissement des tubercules ainsi que dans l'hémophthisie. ”

“ Il ne manque momentanément que dans des cas où l'encombrement des bronches et les autres causes, d'obstruction des voies aériennes rendent le bruit respiratoire très-obscur, et lorsque l'on ne constate que des râles disséminés çà et là dans les différents points de la poitrine. Mais il arrive alors, ou bien que l'on constate l'existence des râles de la base en faisant tousser le malade, ou bien que le traitement, en rendant la circulation de l'air dans les bronches plus, facile, fait apparaître ces râles caractéristiques. ”

“ Dans l’une, le bruit qui se fait entendre au gosier, imite le bouillonnement de l’eau, ou le son que rend le gosier des personnes qui se noient. C’est ce qu’on appelle râle, râlement ou respiration stertoreuse. L’autre espèce est celle qu’on appelle luctueuse, suspiritueuse. Chaque expiration est un soupir. Elle est toujours l’annonce d’un grand embarras dans les poumons, ou la suite d’une extrême sensibilité. Hippocrate regarde cette dernière espèce de respiration comme un très-mauvais signe dans les maladies aiguës. ”

“ Je ne retrouve plus les râles sous-crépitants qu'aux bases des deux poumons en arrière ; ils sont assez nombreux, mais peu intenses, et se manifestent surtout dans les inspirations. Il y a de plus aux deux sommets une respiration très-forte avec expiration soufflante, sans bronchophonie. Les crachats sont toujours transparents, sauf quelques-uns composés en grande partie de sang pur, sans viscosité. Du côté du coeur, même matité, mais diminution d'intensité du bruit de frottement, en même temps qu'on entend, au niveau de l'organe, le bruit respiratoire, mélangé' de râles sous-crépitants fins. ”

“ Progressivement s’est établie de la submatité, puis de la matité dans les deux tiers inférieurs du poumon droit, en arrière, sans qu’à l’auscultation on trouve autre chose que de la rudesse respiratoire et quelques gros râles. — A aucun moment on n’entend de râles crépitants pas davantage de bruit de souffle. ”

“ La respiration est plus courte, plus agitée, plus précipitée, plus saccadée, plus irrégulière, quelquefois bruyante. Les malades restent debout et tiennent les coudes écartés, pour ne pas comprimer la poitrine ; le moindre déplacement provoque l'essoufflement. La pression et la percussion du thorax provoquent parfois la plainte. On constate : de la matité ou de la submatité, la dis": parition du murmure respiratoire dans des points étendus; des râles sibilants et muqueux ; de la résonnance tympanique, au niveau des cavernes, du souffle et du râle caverneux, du gargouillement bronchique. ”

“ Pour Laennec et son admirateur, qui nous entretient toujours d'organisme, savez-vous ce que c'est que le râle? C'est, le bruit produit par le passage de l'air à travers les liquides contenus dans les bronches ou le tissu pulmonaire, p. 401. Prenez donc un cadavre, faites une ouverture à travers ses poumons, et faites-y passer l'air sur ses surfaces humides, et le bruit qu'il fera sera le râle. Qu'un homme ait un crachat léger dans les bronches, qui fera que l'air en entrant causera quelque bruit, et vous aurez le râle, oui le râle. Quelle physiologie si étonnante! ”

“ Leur développement est le plus souvent obscur et insensible ; elles ne se trahissent que par un murmure respiratoire obscur du râle muqueux sous-crépitant, avec ou sans craquement, de l'oppression, de la difficulté de respirer, etc., symptômes que l'on rencontre d'ailleurs presque toujours dans les poumons de ceux qui sont affectés de lésions organiques du coeur. Cet état pathologique est assez souvent, dans notre opinion, une prédisposition au catarrhe suffocant et à l'apoplexie pulmonaire. ”

“ La respiration est saccadée, les inspirations sont triples que dans l'état normal (40 à 45 inspirations par minute) ; le pouls, qui à l'état normal ne dépasse pas 25 à 40 pulsations par minute, s'élève jusqu'à 150; le bruit respiratoire est très-fort en certains endroits, trèsfaible en d'autres, crépitant en général; matité vers le bas des côtes; perte d'appétit augmentant de jour en jour, alanguissement qui marche d'une manière alarmante. A l'autopsie, les poumons sont gorgés d'un liquide roussâtre, tenant en suspension des débris du tissu pulmonaire ”

“ Huitième jour, la gêne de la respiration est extrême; la malade n'expectore plus, on entend, dans toute l'étendue de la poitrine, du râle muqueux, résultat de l'accumulation de la matière des crachats dans les bronches; le pouls, très-fréquent, se déprime avec une extrême facilité, la peau est sans chaleur. ”

“ Dès le lendemain, après une application de ventouses scarifiées, disparition de la grande intensité du bruit respiratoire en arrière, matité disparue et remplacée à droite par un son tympanique sousclaviculaire; puis apparition temporaire les jours suivants de râles sonores et de respiration granuleuse.
On peut dire que la plupart des signes de la congestion pulmonaire se sont rencontrés successivement chez ce malade. Des râles humides et un souffle bien net ont seul fait défaut. ”

“ Lorsque la pneumonie dépasse le niveau des, grosses divisions bronchiques, on perçoit le bruit du souffle tubulaire, à la moitié inférieure du tiers moyen du poumon, et le râle crépitant humide se fait entendre au-dessus du bruit de souffle, sur les limites de l'inflammation. ”

“ La respiration est haute, fréquente, à 44. Cette dyspnée semble plus forte par moments. La toux est pénible, fréquente, et suivie d'expectoration muco-purulente; elle empêche le sommeil et provoque des nausées, sans vomissements.
Du côté gauche de la poitrine où siège la douleur, un peu d'exagération de sonorité en avant, et matité en arrière dans le quart inférieur, avec diminution du bruit respiratoire et absence de vibrations thoraciques au même niveau. Bruit respiratoire partout affaibli. (Ventouses scarifiées.) ”

“ Ce bruit de déplissement disparaît d'ailleurs rapidement.
Le râle crépitant est subordonné, dans d'autres cas, à la présence des exsudats intra-alvéolaires (pneumonie, congestion pulmonaire...) , quel que soit le mécanisme de sa production. Ce râle crépitant se trouve tout particulièrement au début de la pneumonie. A la période d'état, le souffle tubaire masque le râle crépitant, qu'on peut quelquefois
entendre sur les confins de la lésion, régions où le souffle est moins éclatant. ”

“ Les symptômes fournis par l'auscultation ne sont pas moins remarquables. Lorsqu'on est appelé tout à fait au début de la maladie, à l'époque où elle n'en est encore qu'à la période de pneumonie catarrhale, on entend des râles sous-crépitants plus ou moins fins et secs. Ces râles peuvent être accompagnés de quelques ronchus sonores et d'une faiblesse notable du murmure respiratoire. Celte faiblesse de la respiration s'accroît tous les jours pendant que les râles vont au contraire en diminuant. ”

“ Quand l'affaiblissement respiratoire va en s'atténuant du haut en bas, il aboutit quelquefois, à la base, à une absence complète de tout bruit de la respiration. On peut aussi trouver momentanément cette abolition du bruit respiratoire plus haut, soit à la partie antérieure, soit à la partie postérieure du côté affecté, comme je l'ai observé. Quand la respiration affaiblie est limitée, elle peut occuper le sommet, un souffle bronchique plus ou moins fort étant perçu au niveau des parties du poumon situées au-dessous. ”

“ Le râle crépitant n'existe dans la pneumonie qu'autant que les parties enflammées sont restées perméables à l'air. Aussitôt que l'inflammation a fait des progrès et que les tissus malades, gorgés de sucs et de sang, forment une masse solide entièrement privée d'air, le râle crépitant disparaît et est remplacé, comme signe de pneumonie, par la respiration bronchique et la bronchophonie. ”

“ C'est ainsi que l'on entend du râle aussi fin que le râle sous-crépitant de la pneumonie, si le produit liquide du tubercule est déplacé par l'air dans une ramification bronchique d'une extrême ténuité; le râle ressemble au râle muqueux de la bronchite, quand le produit tuberculeux se trouve dans une très petite caverne ou un rameau bronchique plus spacieux que le précédent; quand enfin les cavités sont considérables, on a le gargouillement dans toute son intensité. ”

“ Ainsi, dans un point la respiration est faible, dans un autre elle est rude, soufflante; plus loin c'est un véritable souffle. A côté des ronchus sibilants et souscrépitants, on perçoit quelques bouffées de râle crépitant, Un jour ces râles existent dans une région, le lendemain ils ont disparu et ce sont d'autres phénomènes qui les remplacent. Cette fugacité et le peu d'intensité des symptômes fournis par l'auscultation expliquent comment beaucoup d'auteurs ont méconnu la pneumonie par cela seul qu'ils recherchaient les signes classiques d'une inflammation pulmonaire franche ”

“ Il n'a lieu que dans les derniers instants de la vie (râle de l'agonie) , lorsque l'expectoration devenant difficile ou impossible, les mucosités s'accumulent de plus en plus dans ls bronches.
20 Le râle bronchique, qui se produit dans les bronches lorsqu'elles sont le siège d'une sécrétion muqueuse qu'agite l'air en circulant. Ce râle est spécial au catarrhe pulmonaire. On le compare au bruit qui résulte d'une insufflation opérée dans de l'eau de savon au moyen d'un chalumeau. Mais il est plus ou moins sec et humide, suivant le degré de la bronchite. ”

“ Lorsque le râle crépitant se développe dans les portions inférieures et postérieures du poumon chez des personnes depuis quelque temps en décubitus dorsal et en respiration superficielle, il ne possède aucune importance. ”

“ Alors la respiration est presque toujours rude, parce que les causes amenant la production de râles secs, sont les mêmes que celles qui rendent moins moelleux et plus rude le murmure vésiculaire. Si les bronches malades se rendent dans des excavations ou dans une portion de poumon dont les alvéoles sont privés d'air, les râles secs s'accompagnent de respiration bronchique.
La tonalité des râles secs n'a pas d'importance diagnostique. Le râle sibilant a une tonalité plus élevée que le râle ronflant.
L'intensité des ronchus est extrêmement variable. ”

“ A gauche, les râle? ont peu varié; ils sont surtout sibilants. La fièvre continue à être vive; la peau chaude, le pouls très-fréquent (130 pulsations) ; le malade est abattu ; il tousse et expectore des crachats jaunâtres, épais, striés de sang; l'oppression est très-vive ; il y a une inappétence absolue sans diarrhée, sans vomissements.
Le 22 mai, dans tout le poumon droit, en avant, nous percevons des râles sous-crépitants très-humides. ”

“ On ne se figure pas le nombre de gens qui ne savent plus faire fonctionner leur soufflet pulmonaire. En auscultant les malades, j'ai bien souvent eu l'occasion de constater cette maladresse respiratoire. ”

“ Les individus fortement constitués, loin d'avoir, comme on pourrait le supposer, une respiration large et abondante, ont la respiration faible et quelquefois à peine perceptible. MM, Barth et Roger, Piorry, L. Mailliot (1) sont surtout insisté sur ce phénomène qui est en opposition avec toutes les prévisions.
Chez les enfants, la respiration est abondante, son ton est élevé, et le bruit paraît d'une extrême intensité; à tel point, que l'expression de respiration puérile est devenue synonyme de respiration forte, exagérée, etc. ”

“ On ne saurait évidemment attribuer la matité, les râles crépitants et le souffle, à une pneumonie, puisque la maladie n'a pas duré plus de quarantehuit heures. L'existence d'un râle crépitant au niveau d'un poumon non hépatisé est d'ailleurs une particularité acquise à la science par les recherches d'Hourmann et Dechambre, qui ont constaté un râle crépitant limité pendant la vie là où l'autopsie n'a fait trouver que l'imperméabilité planiforme du poumon, c'est-à-dire sa congestion 1. ”

“ Pouls toujours petit, au-dessus de 100, mais sans augmentation de sa fréquence ; respiration moins gênée depuis quelques jours. Côté gauche toujours saillant et battements du coeur visibles au niveau des espaces intercostaux à droite du sternum; respiration affaiblie et sèche en avant, au niveau de la matité du côté gauche, qui est générale; respiration soufflante, surtout dans l'expiration, en, arrière du haut en bas du même Côte, avec broncho-égophonie et râle humide obscur aux deux bases. ”