Hippolyte Hérard

“ Le plus important de tous les râles perçus dans la première période de la phthisie pulmonaire, c'est le râle de craquement sec. C'est un bruit sec, court, aigu, entendu surtout mais non exclusivement dans l'inspiration. Son mécanisme n'est pas facile à expliquer, mais le craquement sec a été observé si généralement et si exclusivement en même temps que les tubercules, qu'on ne peut douter qu'il existe entre eux un rapport de cause à cet effet. Le nombre de ces craquements varie. Quelquefois il n'y en a qu'un à chaque inspiration. ”

“ Ailleurs, cherchant à préciser la cause de la fièvre, il s'exprime ainsi : « Tout porte à croire, au moins chez un certain nombre de malades, que les phénomènes généraux préexistent à l'infiltration tuberculeuse pulmonaire et sont l'expression des mouvements morbides excités dans l'organisme par la cachexie tuberculeuse. »
On le voit, M. Fournet ne cherche pas la cause de la fièvre dans les conditions anatomiques du poumon, et l'on a d'autant plus lieu d'en être surpris que dans l'observation suivante qu'il rapporte comme type de la phthisie aiguë, les lésions pulmonaires sont très-évidentes. ”

“ ÉMISSIONS SANGUINES. 689
ait pu s'écrier que saigner les malades quand ils crachent le pus et ont des sueurs, c'est leur arracher la vie avec le sang. Mais lorsque les lésions inflammatoires du poumon commencent à se développer, surtout chez un individu robuste et sanguin, lorsque le pouls est plein, dur et fréquent, que les pommettes sont fortement colorées, que le malade se plaint d'une toux sèche, pénible, et qu'il a une hémoptysie, indice de la fluxion pulmonaire, quelques émissions sanguines générales peuvent avoir et ont dans ce cas une utilité que l'on ne saurait contester. ”

“ Ce n'est pas que nous allions aussi loin que M. Villemin dans les conséquences à tirer des expériences d'inoculation rapportées plus haut, et que nous nous croyions autorisés à faire table rase de toutes les connaissances acquises relativement à l'étiologie de la tuberculisation. Que l'on place la phthisie, comme le veut notre savant confrère, dans la classe des maladies virulentes, à côté de la morve, du larcin ou de la syphilis, le mode du développement de la maladie n'en continuera pas moins à être ce qu'il a toujours été, ce qu'il sera probablement toujours, c'est-à-dire spontané. ”

“ L'aphonie est si souvent un symptôme de la phthisie pulmonaire, que, lorsqu'elle se manifeste chez un individu qui présente en même temps de la toux et un amaigrissement marqué, l'idée de la tuberculisation s'impose immédiatement à l'esprit, alors même qu'on ne constate que des phénomènes nuls ou insignifiants du côté de la poitrine.
Nous avons eu l'occasion de voir un malade dont la figure pâle et le corps amaigri dénotaient une profonde souffrance de l'économie ; la voix était complétement éteinte; il y avait de la dyspnée accompagnée d'un peu de toux sans expectoration. ”

“ « En général, il n'existe de tubercules que dans un seul poumon, ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point la bénignité des symptômes et la longue durée de la maladie. » Oui, en effet, nous en avons la conviction, c'est dans le peu d'étendue de la lésion pulmonaire, chez quelques scrofuleux, qu'il faut chercher la cause de la bénignité des symptômes, mais le même fait s'observe dans la phthisie ordinaire. ”

“ Pendant une semaine l'état reste à peu près le même; le malade se remet graduellement de la grande faiblesse occasionnée par les pertes abondantes de sang qu'il a faites; la toux continue; les crachats ne sont plus mélangés de sang; ils sont jaunâtres, épais, comme purulents; le malade a de la fièvre; on perçoit dans toute la hauteur du poumon droit, en avant, surtout à la partie moyenne et presque exclusivement dans l'inspiration, des râles fins et secs, assez peu distincts, râle crépitant probable, ayant quelque ressemblance avec un frottement crépitant. ”

“ La malade était d'ailleurs sans fièvre; elle était pâle, un peu amaigrie, d'une constitution chétive, d'un tempérament nerveux, et ce cachet extérieur, joint à l'absence de signes évidents d'une affection pulmonaire ou de toute autre maladie organique, semblait favorable à l'idée d'une simple dyspnée nerveuse, lorsque tout à coup, deux semaines environ après son entrée à l'hôpital, elle fut prise d'une violente céphalalgie, de délire, de vomissements, de fièvre et elle succomba en quelques jours. ”

“ Ainsi, le second stade de la pneumonie tuberculeuse lobaire, ou infiltration grise, est caractérisé, dans son degré le plus avancé, par une hépatisation, une solidification complète du poumon, par une accumulation dans les bronches et dans les alvéoles d'éléments épithéliaux et de leucocytes granuleux formant une matière compacte, et dans certains cas par une oblitération des vaisseaux. Le poumon n'est plus perméable ni à l'air ni au sang. ”

“ L'oppression dans la fièvre typhoïde est souvent peu marquée, même dans les cas où des râles sibilants et souscrépitants existent en grand nombre dans toute l'étendue de la poitrine. Elle ne survient généralement qu'au bout de quelques jours, plus souvent de quelques semaines; dans la phthisie granuleuse fébrile, la dyspnée est intense; c'est le premier symptôme qui apparaît, c'est lui qui, pendant tout le cours de la maladie, domine la scène pathologique, et cela se comprend aisément, puisque c'est dans le poumon que se trouve le siège primitif et presque exclusif des lésions. ”

“ Les médecins militaires ont journellement l'occasion de constater ces toux nerveuses chez des jeunes soldats déprimés par la nostalgie, et l'appréhension d'une maladie organique des poumons est d'autant plus légitime que la toux est souvent accompagnée d'inappétence, d'amaigrissement et d'un grand affaiblissement, jusqu'au jour où, sous l'influence d'une bonne parole, la joie faisant place à la tristesse, les forces et l'appétit renaissent, en même temps que la toux cesse comme par enchantement. ”

“ L'expectoration est variable ; elle peut être nulle, quelquefois elle est formée de crachats complétement opaques, jaunes, verdâtres, comme dans la bronchite ou la phthisie chronique ; plus souvent elle est visqueuse, légèrement sanguinolente, mais rarement cependant caractéristique comme dans la pneumonie franche ; presque toujours elle est mélangée de crachats blanchâtres, aérés, mousseux ou opaques et de sang pur qui apparaît très-distinctement sous forme de stries ou d'îlots. Nous appelons particulièrement l'attention sur la présence du sang pur dans l'expectoration. ”

“ Une preuve enfin que l'emphysème n'est pour rien dans le symptôme, c'est que la percussion devrait, si l'hypothèse était vraie, donner une exagération du son, et que, au contraire, le son est presque toujours diminué en même temps que la respiration est affaiblie.
Il nous semble évident que la cause qui amène l'affaiblissement du murmure vésiculaire est la même que celle qui a déterminé la plupart des phénomènes précédemment étudiés : c'est la pneumonie catarrhale. ”

“ Le diagnostic de la phthisie pulmonaire chronique ne présente, en général, pas de difficultés sérieuses, lorsque la pneumonie caséeuse est parvenue à la période de ramollissement qui conduit à l'ulcération du poumon. Mais il n'en est plus tout à fait, de même au début de l'affection, alors que les lésions consistent uniquement en granulations tuberculeuses, ou que l'inflammation du tissu pulmonaire environnant n'a pas encore dépassé le degré de congestion et d'hépatisalion rouge qui précède l'état caséeux. ”

“ L'auscultation ne fait entendre aucun râle particulier : seulement le murmure vésiculaire, au lieu d'être doux et moelleux comme dans l'état normal, revêt un caractère plus ou moins marqué de rudesse qui semble annoncer un frottement exagéré de la colonne d'air inspirée. Nous avons pu bien souvent constater ces phénomènes pendant la vie, et en contrôler la valeur après la mort chez des malades qui présentaient d'un côté les lésions avancées de la phthisie, et, du côté opposé, ces mêmes lésions tout à fait à leur début, autrement dit, à l'état de simples granulations. ”

“ Or, cette cause fréquente d'hémoptysie peut donner d'autant plus facilement l'idée de la tuberculisation que le plus ordinairement, en même temps que les crachements de sang, on note de la toux, de l'oppression, des râles dans la poitrine.
Dans quelques cas plus rares, en vertu d'une diathèse particulière, souvent héréditairement transmise, on voit des hémorrhagies s'effectuer par diverses voies, fosses nasales, gencives, poumons, vessie, cerveau, etc. Quand l'action morbide se porte sur le poumon, l'hémoptysie peut en être la conséquence. ”

“ En résumé, la granulation tuberculeuse du poumon ne diffère en rien, au point de vue de sa structure, de ce qu'elle est partout : elle est toujours formée, comme élément essentiel, par de petits noyaux et de petites cellules (cytoblastions) agglomérés et pressés les uns contre les autres, séparés par une matière amorphe qui les agglutine et par les fibres élastiques du tissu qui leur a servi de matrice. ”

“ Laennec et Rokitansky ont adopté l'opinion que des bouchons de mucus remplissant les bronches, s'opposent au retour de l'air qui s'accumule dans les vésicules et finit par les distendre. — M. le professeur Andral (1) , et M. Gairdner (2) , pensent qu'il se fait, dans la phthisie, une respiration supplémentaire au moyen de l'emphysème, et que l'augmentation dans la quantité d'air qui traverse ainsi le poumon, a pour but de venir en aide à l'hématose devenue insuffisante par le fait de l'oblitération d'un grand nombre de vésicules. ”

“ La dilatation bronchique n'est pas la seule maladie dans laquelle se forment des excavations au sein du parenchyme pulmonaire avec production de râles et de souffle caverneux. Sans parler des pneumonies, des gangrènes, des apoplexies terminées par ulcération du poumon et reconnaissables à certains signes particuliers, on voit quelquefois les acéphalocystes et la syphilis donner lieu à des accidents qui peuvent être facilement confondus avec ceux que détermine la tuberculisation. ”

“ C'est toujours et uniquement une pneumonie catarrhale qu'on produit dans les expériences où l'on cherche à provoquer une inflammation du parenchyme pulmonaire ; par les injections dans les bronches de substances étrangères, par les lésions directes du parenchyme, par les embolies artificielles des vaisseaux du poumon, on n'a jamais réussi à déterminer une pneumonie fibrineuse ”

“ Nous avons observé des malades chez lesquels la phthisie tuberculeuse dégagée de toute complication a mis un grand nombre d'années à détruire les poumons et à amener la mort. Chez d'autres, ainsi que nous l'avons vu, les lésions envahissaient rapidement les organes et précipitaient le dénoûment fatal. La rapidité de la marche est la conséquence de la rapidité de la destruction pulmonaire. Or, si chez les scrofuleux on rencontre des cas de phthisie qui marchent lentement, c'est que chez eux les lésions sont peu étendues et que les poussées morbides sont séparées par de longs intervalles. ”

“ Dans la phthisie galopante, la fièvre, l'oppression, la perte des forces surtout, sont au début moins prononcées. Les symptômes sont plus ceux d'une affection thoracique aiguë que ceux d'une maladie générale, d'une pyrexie. Hâtons-nous toutefois d'ajouter que ces caractères différentiels n'ont rien d'absolu, et que l'état typhoïde luimême peut se rencontrer dans la phthisie galopante aussi bien que dans la phthisie granuleuse pneumonique, ainsi que l'a prouvé une de nos précédentes observations.
Au surplus, si le doute existe, il ne tarde pas à se dissiper. ”

“ Nous ne voulons pas insister plus longuement sur un point qui nous paraît hors de contestation. Sans doute il y a des organes, il y a des tissus qui sont plus susceptibles, plus irritables, les uns que les autres. Le foie, la rate, supportent patiemment les granulations; sous ce rapport, le poumon est moins excitable que les séreuses, mais les inflammations n'y sont pas rares au contact des granulations qui deviennent ainsi le point de départ du travail congestif et phlegmasique que l'on observe dans beaucoup de cas de phthisie granuleuse généralisée. ”

“ Menton et Cannes avec les mêmes avantages ne présentent pas les mêmes inconvénients; la température y est remarquablement douce et uniforme ; les montagnes les protégent efficacement contre les vents froids ; la brise de mer y souffle, il est vrai, quelquefois avec assez de force, mais il est toujours facile de trouver à quelques pas de la plage, dans les délicieuses vallées de Menton, ou sur les riantes collines de Cannes, une atmosphère calme et tempérée. ”

“ Maintenant pourquoi ces granulations resteront-elles longtemps dans le poumon sans réagir sur son tissu? Pourquoi à un moment donné détermineront-elles ces lésions de voisinage? Pourquoi, dans d'autres cas, le parenchyme pulmonaire sera-t-il affecté aussitôt qu'apparaîtra la granulation? Ce sont là des questions qu'il n'est pas toujours facile de résoudre. ”