Maurice Letulle

“ Plus souvent, peut-être, l'orifice supérieur, celui qui donne accès à l'air, est large, béant; quelquefois, il fait suite à une dilatation fusiforme de la bronche, qui a le droit d'être, elle-même, entourée de lésions chroniques fibroïdes, fibrocaséeuses ou tuberculeuses, semées dans le parenchyme pulmonaire voisin. Il ne faut pas oublier, en effet, que toute broncho-pneumonie chronique peut déterminer un degré quelconque de dilatation bronchique. Les formes chroniques de la tuberculose pulmonaire n'occasionnent, à la vérité, presque jamais la bronchectasie ampullaire. ”

“ Le chorion de la muqueuse bronchique est constitué par un cylindre de tissu conjonctivo-élastique, richement vasculaire. C'est dans son épaisseur que se distribue le puissant réseau élastique parti de la trachée et des bronches primitives. La direction des fibres élastiques, qui forment à la muqueuse une gaine complète, est, d'une manière générale, parallèle à l'axe du canal aérien; mais les fibrilles élastiques s'enchevêtrent dans tous les sens, passent entre les faisceaux musculaires sous-muqueux, pour se continuer, en dehors d'eux, avec le système élastique de la couche fibreuse. ”

“ Il est bien inutile de se demander, par exemple, si l'alcool est capable d'irriter le squelette interstitiel du poumon, d'épaissir ses cloisons inter-acineuses et inter-lobulaires et de scléroser son tissu conjonctif sous-pleural et péri-bronchique.
Il serait meilleur de chercher à prouver que la goutte, le diabète et le saturnisme, en enflammant d'une manière chronique les petits vaisseaux, les capillaires sanguins et les faisceaux connectifs, organisent dans le parenchyme pulmonaire deux ordres de lésions : des îlots de sclérose et des zones d'emphysème. ”

“ S'il est vrai que, dans un grand nombre d'observations, la sclérose cardiaque s'accompagne de lésions chroniques des artères coronaires, du tronc de l'aorte, ou des autres branches artérielles de l'organisme, cette coïncidence ne saurait être considérée cependant comme une loi absolue : elle n'est ni constante, ni nécessaire. Nous savons d'ailleurs qu'au point de vue microscopique, les vaisseaux du coeur ne sont pas inévitablement atteints, dans tous les cas de sclérose myocardique. ”

“ MÉCANISME ET PATHOGÉNIE
La pathogénie des anévrysmes partiels est devenue très simple. Tous les auteurs acceptent l'action de la pression sanguine intra-ventriculaire portant sur un point affaibli, très circonscrit, des parois cardiaques.
Naguère encore, on comptait trois opinions doctrinales en présence : 1° les lésions primitives du péricarde, la péricardite adhésive partielle, sont la cause unique d'un tel désordre; 2° l'endocardite pariétale en est la raison; 3° les lésions scléreuses atrophiques du myocarde et la cirrhose cardiaque produisent l'ectasie. ”

“ A l'hyperémie pulmonaire a fait suite une exsudation fibrineuse, répartie également dans les cavités alvéolaires du bloc inflammatoire. Aussi l'aspect du poumon est-il tout autre : la région malade est augmentée de volume et de poids; souvent, dans les parties correspondant à la pneumonie, la face interne des côtes trace sur la plèvre viscérale autant de sillons obliques et parallèles, indice de la compression du poumon malade contre la cage thoracique. Dans les pneumonies étendues, qui vont jusqu'à occuper tout un poumon, l'organe fait pour ainsi dire saillie, à l'ouverture du thorax. ”

“ Au point que, pour certains d'entre eux, la symphyse péricardique paraîtrait un des éléments pathogéniques, sinon la seule cause de l'ectasie partielle des parois du coeur. Enfin, dans la plupart des observations où l'on voit la transformation fibroïde de la paroi envahir, sur un point précis, la totalité des couches musculaires du myocarde, pour constituer la poche anévrysmale, la sclérose de l'épicarde est, à vrai dire, la règle : la séreuse se fond dans la masse des parois dégénérées qu'elle recouvre.
L'endocarde qui tapisse la cavité ectasiée est aussi, d'habitude, épaissi, sclérosé. ”

“ Il n'est pas jusqu'au tronc primitif de l'artère pulmonaire et ses deux grosses branches de bifurcation extra-pulmonaires, qui ne deviennent, dans des circonstances absolument exceptionnelles, le siège d'une artérite aiguë thrombosique, capable de lancer quelque embolus dans l'un des rameaux sous-jacents.
Telles sont, en résumé, les origines multiples des embolies de l'artère pulmonaire et des infarctus hémoptoïques. Nous ne parlons, ici, que des particules emboliques assez massives pour occasionner une perturbation circulatoire circonscrite au moins à une artériole acineuse. ”

“ Parmi les fièvres éruptives, la variole semble tenir le premier rang; puis, de toutes les infections aiguës, la fièvre typhoïde est, sans contredit, la cause la plus commune d'artérite aiguë. Il demeure cependant établi qu'une maladie infectieuse quelconque, depuis la pneumonie jusqu'à la grippe et au choléra, peut se compliquer d'artérite aiguë. Les maladies infectieuses plus habituellement chroniques, comme la syphilis et la tuberculose, en font de même. ”

“ L'atrophie sénile du coeur s'accompagne d'un état sinueux des vaisseaux coronaires qu'il ne faut pas confondre avec leur dilatation. L'athérome, ou, pour mieux dire, la coronarite chronique, comporte presque toujours l'ectasie des vaisseaux avec leur allongement. D'ordinaire, les parois sont épaissies, indurées, noueuses; quelquefois, cependant, c'est l'inverse qui se produit, à l'instar de l'atrophie aortique, et le vaisseau artériel peut être énormément dilaté, en même temps qu'aminci. ”

“ Voilà autant de lésions, variées quant à leurs formes, identiques quant à leur structure.
Quelquefois, la partie malade est creusée d'un si grand nombre de cavernules cohérentes, le tissu pulmonaire sclérosé qui les sépare est si dense, si épaissi, qu'on dirait un fragment de pierre meulière, de pierre-ponce, fouillée de trous et de trajets; les cavités sont toujours débordantes de pus caséeux.
On ne doit pas oublier d'examiner avec soin la languette du bord antérieur des poumons : les nodules tuberculeux secondaires, ou même primitifs, n'y sont pas rares. ”

“ Capacité et poids du coeur. — La capacité du coeur augmente proportionnellement à sa dilatation. Elle peut devenir extraordinaire, le coeur droit conservant sur le gauche, dans ses dilatations, l'avance qu'il possédait déjà à l'état physiologique.
Le poids de l'organe varie d'après l'une ou l'autre des deux grandes causes de dilatation cardiaque : l'ectasie accompagne nécessairement une modification dans la structure du myocarde. Aussi, toute dilatation du coeur comporte l'atrophie ou l'hypertrophie concomitante de ses parois. ”

“ Il paraît aussi simple, et plus logique, d'admettre que les germes pathogènes trouvés dans les parois d'une veine proviennent de sa cavité, qu'ils tendent à quitter, en vertu d'une action diapédétique, accordée, d'ailleurs, à la plupart des microbes. A quoi bon invoquer l'inoculation du vaisseau en deux temps : par effraction des germes, d'abord à travers les parois des vasa-vasorum ; puis, à travers les membranes musculaire et interne du gros tronc veineux? Cette explication trop compliquée du mécanisme des lésions, suffirait pour la rendre suspecte. ”

“ Il se reconnaît, à l'oeil nu, à la surface lisse, humide, jaunâtre, des parties du poumon sous-jacentes à la plèvre, et à la dépression que le doigt y laisse en les comprimant. Sur la coupe, le parenchyme est mou; il ruisselle. Une sérosité jaunâtre ou rosée sourd, en abondance, et donne aux zones congestionnées ou même splénisées une apparence lisse et plane.
Certaines broncho-pneumonies compliquées de larges placards de splénisation et d'atélectasie offrent ce même aspect, si apparent qu'on leur a donné le nom de pneumonie lobulaire lisse ou planiforme. ”

“ Les péricardites chroniques ne nous arrêteront pas particulièrement. La symphyse, partielle ou générale, résume le reliquat d'un passé pathologique : le plus habituellement, c'est une péricardite aiguë devenue subaiguë et néo-membraneuse, puis fibroïde. Les adhérences lâches, cellulo-vasculaires, se perdent au milieu des lésions concomitantes du coeur, de l'endocarde, de la plèvre ou du poumon. Elles n'ont d'importance, au point de vue anatomo-pathologique, que si elles s'accompagnent d'hémopéricarde circonscrit (péricardite hèmorrhagique, hématome du péricarde) . ”

“ S'il existe autour de l'arbre bronchique une lésion suppurative quelconque, en particulier si l'ulcération de la bronche donne accès dans une cavité formée manifestement aux dépens d'un ganglion péri-bronchique, les difficultés augmentent d'autant.
Il faut savoir, en effet, que la perforation d'une bronche (et nous parlons en ce moment des gros canaux bronchiques, des bronches primitives) est beaucoup plus fréquemment produite par effraction de dehors en dedans, que par une destruction ulcérative, propagée de la muqueuse vers les tissus péribronchiques. ”

“ Je ne vois guère, pour ma part, que quatre variétés de lésions capables de produire quelque confusion dans l'esprit d'un observateur peu expérimenté.
L'anévrysme partiel du coeur, muni d'un collet et rempli de caillots sanguins ramollis, est toujours pariétal; développé dans le segment inférieur du ventricule gauche, rarement ailleurs, il se reconnaît aux bords lisses, fibroïdes, de son collet, à l'atrophie scléreuse du myocarde qui le recouvre, à l'absence d'ulcérations proprement dites de l'endocarde. ”

“ Les coupes du poumon montrent que la base, c'est-à-dire la partie la plus large, est toujours excentrique, rapprochée de la plèvre, ou l'affleurant. Le sommet, habituellement arrondi, ou vaguement anguleux, regarde le hile du poumon. Sur les coupes parallèles à l'axe de l'infarctus, il est fréquent de rencontrer, au-dessus du sommet et s'y rattachant de très près, la branche de l'artère pulmonaire qui tenait sous sa dépendance le département circulatoire inondé de sang : l'artère est constamment oblitérée par un caillot sanguin. ”

“ L'hypertrophie du coeur est donc l'hypertrophie du myocarde.
En pratique, les choses sont moins simples. Pour apprécier l'hypertrophie cardiaque, il faut tenir compte de plusieurs données fondamentales, se complétant mutuellement, qui sont : le poids du coeur vide ; son volume ; l'épaisseur de ses parois; enfin, l'état des différents tissus constitutifs de l'organe.
Le poids d'un coeur hypertrophié est inévitablement augmenté. Une hypertrophie partielle peut respecter les masses musculaires du reste de l'organe. ”

“ Les ramifications de l'artère bronchique (qui nourrissent d'ailleurs les ganglions lymphatiques du poumon, les vasa-vasorum de l'artère et des veines pulmonaires, et sans doute aussi la plèvre viscérale) se distribuent dans la bronche sous forme de deux réseaux capillaires communiquant l'un avec l'autre. Le réseau externe correspond à la couche des muscles lisses ; le réseau interne, plus étroit, s'étale dans le tissu conjonctif dermique de la muqueuse. ”

“ L'étude de l'emphysème aigu vicariant, qui accompagne la pneumonie, la splénisation pulmonaire, la granulie, permet de constater d'ailleurs que les alvéoles et les infundibula sont sur-distendus par l'air ; leurs parois ont subi un traumatisme violent, à la suite duquel il leur est impossible, pour un temps qu'on ne saurait calculer, de reprendre leur volume et leur forme. Conséquemment, pour que l'emphysème persiste, l'appareil élastique de l'alvéole, de l'infundibulum et des canaux alvéolaires, doit être atteint d'altérations matérielles irrémédiables. ”

“ Dans une foule de cas, où l'autopsie a été pratiquée avec tout le soin désirable, l'infarctus pulmonaire, unique ou multiple, demeure la seule lésion constatable, à côté d'une affection chronique de l'orifice mitral, en particulier de la sténose, simple ou compliquée d'insuffisance ; les lésions autochtones de l'artère pulmonaire sont alors les seules à incriminer. ”

“ Cette désintégration par zones ou par îlots caractérise la nécrose gommeuse ; le processus scléreux qui l'environne, en s'unissant à elle, complète le type histologique le plus parfait des lésions syphilitiques. Nous retrouverons, chez l'adulte, mais beaucoup moins bien isolée, cette pneumonie scléro-gommeuse, si caractéristique sur les poumons d'enfant.
Syphilis de l'adulte. — Dans le poumon adulte, les lésions syphilitiques peuvent se présenter sous deux types, fort différents à simple vue, également difficiles à reconnaître : la sclérose et les gommes. ”

“ Renforcés, suivant les besoins de la région, par des couches suffisantes de fibres élastiques et de cellules musculaires lisses, ces vaisseaux trouvent en eux-mêmes les deux forces nécessaires pour la régularité de leurs fonctions : l'élasticité, qui facilite le débit de leur contenu, et la contractilité, qui en règle l'allure.
Sur un grand nombre d'êtres vivants, le courant sanguin est soutenu, dans son parcours, par un système d'ampoules contractiles, coeurs sanguins, qui trouve sa formule la plus perfectionnée dans le coeur des mammifères. ”

“ CACHEXIE CARDIAQUE
Les lésions de l'asystolie ne consistent pas uniquement dans les stases passives subies par le sang veineux incapable de franchir les cavités du coeur droit distendu à l'excès. Si l'on ne tenait compte que du mot, la dilatation suraiguë et brutale du coeur droit dans l'effort prolongé (course forcée, apoplexie pulmonaire, congestion aiguë du poumon, etc.) pourrait, à la rigueur, être considérée comme l'unique lésion de l'asystolie. ”

“ Quel est le lien mystérieux qui, même en présence de lésions rénales progressives encore peu développées, sollicite ainsi les efforts énergiques du ventricule gauche ? La suppression d'un département plus ou moins étendu de la circulation du rein (capillaires interstitiels, capillaires glomérulaires) suffit-elle pour justifier ce surcroît de travail musculaire? Des altérations du système artériel du reste de l'organisme existent dans nombre de néphrites atrophiques (petit rein contracté goutteux, rein scarlatineux, néphrite saturnine, etc.) où le coeur n'est pas toujours hypertrophié. ”

“ La grande majorité, sinon la totalité, des affections dites congénitales du coeur reconnaissent pour cause unique l'endocardite foetale de l'infundibulum et de l'orifice pulmonaire. L'affection décrite sous le nom de cyanose ou maladie bleue, permettant une survie plus ou moins longue (qui ne va guère au delà de la vingt-cinquième année) , s'accompagne nécessairement d'un rétrécissement de l'infundibulum ou de l'orifice pulmonaire avec, secondairement, un arrêt de développement de la cloison inter-ventriculaire et une communication des deux sangs à travers le septum. ”

“ La plupart de ces infections microbiennes du péricarde ont une allure d'une acuité extrême ; aussi, fréquemment, la quantité de pus épanché n'estelle pas très abondante, à moins que la suppuration n'ait été secondaire à une inflammation séro-fibrineuse ou séro-hémorrhagique. Les fausses membranes, puriformes, molles, flottent au milieu d'une sérosité trouble; ou bien elles adhèrent faiblement à la séreuse, en particulier au niveau des replis de la base du coeur. En un mot, à l'ouverture du péricarde, l'oeil a souvent l'impression d'une infection suraiguë, tout accidentelle. ”

“ Bouillaud a montré que les colorations rouge ou jaune-orangé de l'endocarde n'ont aucun rapport avec des lésions inflammatoires, mais caractérisent l'imbibition cadavérique de la membrane par la matière colorante du sang facilement dissoute. Quelquefois, cependant, le foyer d'endocardite peut être envahi par le sang; il devient hémorrhagique au sens anatomo-pathologique du mot. Presque toujours, alors, il s'agit de fissures produites sur les bords ou au fond d'une ulcération endocarditique. ”

“ Épaisseur des parois. — Nous savons qu'un segment du coeur peut être très hypertrophié, sans que ses parois aient subi un accroissement notable, pour peu que sa cavité soit largement dilatée. Il en résulte que l'épaisseur des parois n'est pas proportionnelle à leur degré d'hypertrophie.
A un autre point de vue, les renseignements fournis par la mensuration des parois peuvent être fort aléatoires, suivant que le coeur est mort en contraction systolique ou en diastole ; ceci, bien entendu, pour les seules parois ventriculaires, la béance des oreillettes après la mort étant la règle. ”

“ Lorsque le même procédé d'inflammation hypertrophique envahit des ramifications artérielles plus volumineuses, l'artérite chronique sténosante est constituée. Le rétrécissement artériel généralisé, étudié par les chirurgiens, cause de certaines gangrènes périphériques étendues, rentre dans cet ordre de lésions. De même, peut-être, pour la maladie décrite par Lancereaux et ses élèves sous le nom d'aplasie artérielle, dont les causes, encore inconnues, peuvent frapper l'homme à tout âge et dans toutes les parties de son organisme. ”

“ En anatomie pathologique, cette lésion asphyxique des bronchioles sus et intra-lobulaires n'est pas pure; toujours elle se combine à des lésions congestives alvéolaires diffuses, extrêmement étendues, peut-être même généralisées à la totalité de l'appareil respiratoire. Seulement, la multiplicité des altérations bronchiques et tabulaires amène une asphyxie suraiguë, avant l'installation de la splénisation massive; la condensation des nodules broncho-pneumoniques n'a pas le temps de s'effectuer, la mort est trop prompte. ”

“ L'involution des organes et des tissus au cours de la vieillesse est une loi ; seul, le coeur, pour quelques auteurs, échapperait à la règle en s'hypertrophiant progressivement jusqu'à un âge avancé. Il me semble que, gros, le coeur du vieillard est toujours atteint d'une hypertrophie secondaire, soit à l'athérome artériel, soit à la néphrite chronique atrophique, ou encore à l'emphysème pulmonaire. ”

“ Il est exceptionnel que la caverne la plus superficielle, clans la plus grande étendue de sa surface externe, ne demeure pas séparée encore de la plèvre viscérale par une certaine épaisseur de poumon infiltré de charbon.
Alors même qu'il ne resterait, sur aucun point de sa surface, la moindre parcelle de matière caséeuse, la face interne d'une caverne ne paraît jamais aussi unie, aussi brillante, que celle d'une dilatation bronchique.
Les dimensions d'une caverne peuvent être extrêmes et occuper la totalité d'un lobe supérieur. Les plus petites sont irrégulières et déchiquetées ”

“ Siège des lésions. — L'endocardite frappe de préférence les replis valvulaires, en particulier les orifices du coeur gauche, et, d'une façon plus commune peut-être, la valvule mitrale. L'endocarde pariétal est moins fréquemment touché ; encore, est-ce au voisinage des replis valvulaires, sur les tendons et les piliers des valvules auriculo-ventriculaires, par exemple, ou au-dessous de l'origine des nids sigmoïdiens, que l'endocarde pariétal est surtout atteint. ”

“ TUBERCULOSE PULMONAIRE 403
Telle est, vue d'ensemble, la physionomie d'un follicule tuberculeux déjà congloméré. Le vrai follicule élémentaire, rarement isolé, se réduit à une cellule géante, entourée de quelques cellules épithélioïdes. Groupés en petit nombre, les follicules formeront la granulation miliaire; celle-ci, dans le poumon, emprunte aux lésions des alvéoles adjacents un caractère tout à fait spécial. Plus volumineux, ce sont des nodules tuberculeux ou tubercules miliaires. ”