Joseph Charvet

“ C’est là le point où, à l’oeil nu, on trouvait les lésions les plus intenses ; on constate, en effet, une sclérose en foyers plus ou moins considérables ; tout à fait au centre, nappe scléreuse assez vaste, uniforme, d’apparence ancienne, ayant complètement englobé l’artère centrale du pilier ; en un autre point, placard scléreux moins étendu, et au stade d’organisation, avec fibres cardiaques en voie de désintégration, placard lié à l’oblitération d’une artériole l’accompagnant. Enfin, dans le reste du pilier, sclérose péri-artérielle à un stade avancé avec altération du myocarde. ”

“ Nous ajouterons que l’action des produits toxiques s’étend, à la longue, non seulement sur les vaisseaux, mais sur le tissu conjonctif du myocarde et c’est là ce qui explique que l’on ne trouve jamais l’hypertrophie absolument pure du coeur, pour peu que l’affection se soit prolongée. ”

“ Ici, pas d’hypertrophie considérable, de choc violent de la pointe, d’arythmie intense ou de bruit de galop, peu de phénomènes asystoliques. L’auscultation ne décèle souvent que des bruits sourds et lointains, ou un peu d’éclat du deuxième bruit aortique. On peut même aller plus loin et dire que les grosses lésions de l’aorte ne déterminent, dans ces cas, qu’un ensemble de symptômes vagues, et que leur existence ou surtout leur intensité peuvent passer inaperçues. ”

“ Dans certains points, en effet, on trouve des amas bruns, pigmentés, sans forme nette, et qui correspondent à la disparition des fibres du myocarde ; il suffit, d’ailleurs, de considérer l’état du tissu musculaire dans les points moins intéressés pour se faire une idée de la rapidité du processus et de l’altération profonde du coeur. Partout, en effet, au pourtour des plaques de sclérose et dans les zones où la sclérose péri-artérielle a enserré des paquets de fibres musculaires, ces dernières nous apparaissent profondément lésées. ”

“ Brault (3) va plus loin encore dans cette voie : pour lui les conséquences immédiates des lésions artérielles sont l’obstruction du vaisseau par thrombose ou embolie, ou encore l'ulcération par rupture ou anévrysme; ni les inflammations aigues, ni les chroniques ne prouvent une relation entre les altérations des vaisseaux et la sclérose. Le tissu conjonctif n’est pas davantage le point de départ de la lésion : il s’agit d’un processus d’inflammation chronique local qui évolue sur le tissu conjonctif au même titre que sur les autres éléments du parenchyme. ”

“ C’est bien là l’opinion résumée par Lécorché et Talamon (i) , lorsqu’ils admettent que, dans un grand nombre de cas de néphrite chronique et surtout chez les gens âgés, l’artério-fîbrose des coronaires vient greffer ses altérations sur un coeur atteint jusqu’ici d’hypertrophie pure, et qu’alors, mais alors seulement, on observe les lésions décrites par Debove et Letulle. La conclusion à tirer de ces faits est que l’âge à lui seul ne peut créer la sclérose cardiaque qu’autant que les altérations vasculaires interviennent. ”

“ Est-ce l’âge, comme le veulent certains auteurs, qui favorise la sclérose du myocarde, autrement dit les individus âgés feront-ils une hypertrophie scléreuse du coeur, alors que les jeunes ne présenteront que de l’hypertrophie pure? ”

“ Un dernier fait vient s’ajouter encore pour achever la confusion ; il est certain qu’au point de vue macroscopique, à la salle d’autopsies, la différence est souvent difficile à faire entre un rein atrophié de par le fait la sclérose artérielle, un autre lésé par un processus toxique longtemps prolongé, et enfin un rein cardiaque arrivé à la phase de sclérose avec infarctus anciens cicatrisés. L’examen anatomo-pathologique attentif peut seul éclairer la question, l’aspect extérieur du rein ne suffit pas. ”

“ Dans les cas de rein contracté, toutes les parties du coeur sont hypertrophiées d’une façon égale, si les lésions des vaisseaux splanchniques sont nulles, tandis que, si elles sont très marquées, l’hypertrophie du ventricule gauche prédomine. ”

“ Nous avons fréquemment relevé l’alcoolisme dans les antécédents des malades dont nous avons examiné le myocarde, mais jamais nous n’avons retrouvé cette marche rapide de l’affection pendant la vie et cette intensité des lésions à l’examen du coeur. ”

“ Mais,, ici encore, dans ce cadre clinique qui correspond à ce que l’on a qualifié d’artério-sclérose généralisée, nous distinguerons deux ordres de faits en raison de l’intensité et de la rapidité d’action du processus sur le tissu conjonctif et les vaisseaux : des cas à marche lente, les plus fréquents, semble-t-il, et des cas à marche rapide, relevant d’une étiologie spéciale, comme nous le verrons plus loin. ”

“ Ces dernières, en effet, ne présentent plus de lumière appréciable et sont complètement obstruées par l’endartérite ; elles sont, d’ailleurs, en voie de disparition dans les nappes de sclérose, dont elles forment le centre et qui ont englobé également presque tout le myocarde; on trouve seulement, dans l’intervalle des placards scléreux, quelques rangées de fibres profondément altérées et dissociées qui les séparent les uns des autres. A la périphérie du pilier, au-dessous de l’endocarde, on note également une véritable couronne de fibres musculaires relativement plus indemnes. ”

“ Mais que les oblitérations vasculaires interviennent, que les vaisseaux, en s’obstruant, suppriment des zones plus ou moins étendues de parenchyme cardiaque, que le ventricule gauche devienne ainsi un vaste champ de sclérose, alors la marche va se précipiter, l’asystolie devient tenace, irrémédiable et la mort suit bientôt. Ces phénomènes d’endartérite peuvent ou bien évoluer concurremment à la péri-artérite, comme dans les cas de Rigal et Juhel-Rénoy ”

“ Nous ne voulons comme preuve de ce que nous avançons ici, que les examens microscopiques publiés dans les observations d’anévrysme ou de rupture du coeur, tous nous montrent qu’à côté de cette lésion intense et limitée, malgré les graves altérations des coronaires, le muscle cardiaque a une structure presque normale. ”

“ BUHL. — Loc. cit.
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où il existe à la fois une hypertrophie et une dilatation des cavités cardiaques, où les lésions de cirrhose interstitielle coexistent avec l’hypertrophie musculaire, s’observent surtout chez les sujets succombant avec la dyspnée, l’oedème, la congestion pulmonaire et tous les symptômes de l’asystolie. Ronde signale aussi ce fait dans son travail, puisqu’il admet qu’une « cyanose », longtemps prolongée du muscle cardiaque, comparable à celle que l’on observe dans les lésions valvulaires chroniques, peut déterminer la sclérose et « l’induration » du coeur. ”

“ On sait, en effet, que l’on a invoqué le surmenage persistant du coeur en raison des métiers exercés ; les individus se livrant à des travaux pénibles, à de longues marches, obligeant leur myocarde à des besognes énormes et longtemps prolongées, seraient plus que les autres exposés à la sclérose cardiaque. ”

“ Ainsi donc endo et péri-artérite au niveau des artérioles, extension du processus de périartérite dissociant les faisceaux du myocarde, altérations diverses de la fibre cardiaque elle-même, telles sont les caractéristiques que nous relevons à ce premier stade.
Lorsqu’il s’agit de coeurs présentant des plaques fibreuses disséminées, l’examen microscopique fournit des renseignements nouveaux : l’état du myocarde a complètement changé au niveau des zones fibreuses. Dans les régions complètement envahies par la sclérose, la constitution primitive du myocarde n’est, en effet, plus reconnaissable ”

“ Quant à la coronaire gauche, il semble, d’après Marie, que la petitesse de son calibre, peu en rapport avec l’activité fonctionnelle exagérée de la portion du ventricule gauche qu’elle irrigue, la prédispose aux altérations athéromateuses.
Quel est l’aspect macroscopique du coeur dans ces cas ? Il s’agit très rarement d’une hypertrophie notable du coeur, et nous avons presque toujours trouvé, dans ces cas, des coeurs ne dépassant pas 3oo à 35o gr. ; dans quelques faits, même, et surtout lorsqu’il s’agit d’individus très âgés, on peut constater un certain degré d’atrophie du coeur ”

“ Les modifications produites par l’âge, chez les vieillards, sont presque toujours confondues avec les lésions consécutives à la sclérose artérielle, et cette assimilation est d’ordinaire poussée si loin que vieillesse et artério-sclérose sont deux termes presque synonymes en langage médical. ”

“ Mais, on trouve une endartérite diffuse et généralisée ; au lieu des placards calcifies alternant avec des zones presque indemnes comme plus haut, on note une tunique interne épaissie sur tout le pourtour de l’artère, épaisissement modéré, sans bourgeonnement prédominant sur l’une ou l’autre des faces du vaisseau, et le tissu ainsi observé n’a pas un aspect fibreux uniforme, comme cicatriciel, semble d’aspect plus jeune, avec des travées conjonctives parallèles et d’assez nombreuses cellules. ”

“ Soit une des formes les plus ordinaires de l’athérome ; à l’ouverture du coeur, l’aorte est dilatée, semée de plaques, les unes récentes, les autres calcaires, en examinant avec soin, on remarque que tous les organes sont normaux, le foie est souple, les reins de volume moyen, avec quelquefois l’allure du rein cardiaque; le coeur est dans certains cas hypertrophié, souvent de poids ordinaire.... ”

“ Les points scléreux en forme d’étoile, ont pour centre une artériole dont le périartère, très épaissi, se confond avec l’anneau fibreux qui l’entoure et dont les travées qui en émanent forment les branches de l’étoile ; jusqu’ici c’est la description que nous donnions plus haut des altérations minimes du coeur des athéromateux. Mais là commencent les différences. Tout d’abord, les lésions d’endartérite sont des plus marquées ”

“ Les parois du ventricule sont doublées ou triplées d épaisseur ; au lieu de 12 à 14 millim., elles mesurent i5, 18, 20 millim.; les piliers de la mitrale sont, de même, doublés de volume, gros comme l’index ou le pouce; la cavité ventriculaire est normale ou rétrécie; le tissu du coeur est épais, ferme, charnu, d’une couleur rouge et, à l’oeil nu, on ne voit ni dans les parois, ni dans les piliers, de traces de sclérose ; les valvules sont souples, transparentes, sans induration, ni rétraction. ”

“ Dans les points où l’endartérite est déjà plus marquée, le type de sclérose est en voie d’organisation bien plus avancée; l’infiltration embryonnaire fait défaut, le tissu conjonctif a pris une disposition fi-broïde, avec coloration intense par le carmin, et le myocarde avoisinant a déjà notablement souffert. ”

“ La malade est dans un état voisin du coma; pupilles égales mais serrées, pas de convulsion. Les bruits du coeur sont sourds, mal frappés, sans souffle, pas d'arythmie, le bruit de galop est peu perceptible. ”

“ Sur les coupes transversales on trouve les fibres musculaires volumineuses d’un beau rouge par le picro-carmin, serrées les unes contre les autres, avec leur forme normale ; nulle part, il n’y a de points en voie de dégénérescence, de faisceaux atrophiés, de vacuolisation et, sur des champs entiers du microscope, il semble que l’on ait affaire à un myocarde absolument indemne. Mais, si l’on examine tous les points de la préparation, on note, autour des vaisseaux, de petites zones de sclérose péri-artérielle ”

“ Etant donné ces diverses affections: néphrite chronique primitive avec hypertrophie secondaire du coeur ; sclérose du rein et du coeur évoluant concurremment, sclérose du coeur retentissant secondairement sur le rein, lésions athéromateuses des grosses artères et notamment de l’aorte. Quels sont les points de ressemblance qui les unissent? Ils sont peu nombreux: le coeur est volumineux et fonctionne mal, les urines contiennent de l’albumine. ”

“ Or, à 1 examen, le coeur, très hypertrophié, offrait des lésions très nettes de myocardite intense, surtout au niveau du ventricule gauche : larges nappes d’un tissu scléreux, presque fibreux, dissociant complètement le muscle cardiaque et l’isolant en quelques amas de fibres déjà manifestement altérées ; les vaisseaux intra-myo-cardiques offraient des lésions d’endarterite, mais beaucoup plus discrètes que dans les cas relatés plus haut de syphilis cardiaque, nulle part on ne trouvait de cellules géantes typiques. ”

“ Les coupes portant sur la face postérieure du ventricule gauche révèlent des îlots scléreux plus délimités, moins étendus; dans tous les points, il faut noter, en outre, l’existence de tractus fibreux assez volumineux s’enfonçant dans le myocarde et reliant les îlots scléreux les uns aux autres.
Le ventricule droit, qui présente, lui aussi, un certain degré d’hypertrophie de ses parois, a une consis-
tance moins ferme, moins égale que le gauche. Sur la coupe, on relève le même état congestif, mais la sclérose y paraît infiniment plus discrète. ”

“ Les quelques débris de tissu musculaire sont extrêmement altérés, et souvent on ne note des traces de leur ancienne existence que par des amas pigmentaires informes. En dehors de cette vaste nappe, les lésions, quoique moins marquées, représentent les altérations de sclérose péri-artérielle poussée au maximum. Les zones scléreuses autour des vaisseaux sont très épaisses et si l’ensemble du myocarde a conservé son dispositif habituel,
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les travées fibreuses dissocient les fibres presque une par une, en les étranglant et les atrophiant. ”

“ Les lésions sont absolument comparables à celles du pilier, mais d’aspect plus jeune ; l'endartérite des vaisseaux est peu marquée et la sclérose qui environne les artérioles est encore au stade de sclérose molle, sous forme d’un tissu lâche, avec travées nettement séparées les unes des autres, mal colorées. Le myocarde est relativement peu altéré. ”