Néphrite interstitielle

“ D'après Kelsch, le nom de néphrite ne doit être appliqué qu'à l'atrophie simple des reins (cirrhose de Grainger-Stewart, sclérose de Lécorché) ; car, dans ce cas, il y a réellement production nouvelle de tissus. Le premier degré de la néphrite interstitielle se manifeste par la production de cellules embryonnaires dans le tissu interstitiel, quelquefois il y a en même temps du gonflement de tout l'organe ”

“ Certaines de ces formes de néphrite subaiguë secondaire montrent bien l'évolution des lésions vers la phase de néphrite interstitielle chronique avec atrophie trabéculaire et sclérose interstitielle.
Les autres organes peuvent être également lésés : le foie est souvent pâle, augmenté de volume ; le microscope y montre une légère stéatose périlobulaire ; le coeur peut être mou, son ventricule gauche hypertrophié; les poumons sont, dans les cas sérieux, fortement splénisés ; l'intestin a été retrouvé fortement congestionné (Chauffard et Gouraud) . ”

“ La néphrite parenchymateuse a donc bien, au moins dans ces cas, une indépendance à part. Elle peut, il est vrai, quoique rarement du reste, s'acompagner d'hyperplasie du tissu connectif intercanaliculaire ; mais la néphrite interstitielle n'apparaît ici qu'à l'état de complication; les lésions qui la caractérisent ne sont le plus souvent qu'ébauchées. ”

“ Les altérations de la néphrite interstitielle, au début de la quatrième période, sont presque entièrement localisées à la substance corticale qui, dans certaines parties, finit par ne plus être formée que de tissu connectif; il en est ainsi lorsque la maladie continue sa marche et lorsque la vie se prolonge assez longtemps, les kystes alors s'affaissent, leur contenu se résorbe, et leurs parois finissent par subir la transformation fibreuse... ”

“ D'ailleurs la question de la douleur dans les néphrites et de sa disparition par la néphrotomie a été magistralement exposée par M. le Pr Le Dentu (1) au Congrès de chirurgie de 1898 ; il cite un cas de néphrite brightique douloureuse où des symptômes violents de coliques néphrétiques avaient fait penser à la lithiase rénale. Le rein mis à nu, puis enlevé, présentait un certain nombre de kystes conglomérés dont plusieurs étaient creusés aux dépens du parenchyme, lequel offrait tous les caractères de la néphrite interstitielle ”

“ Une observation d'Oliver mérite d'être rapprochée des précédentes : un malade qui saignait depuis quatre ans est néphrotomisé, et le rein est trouvé sain à part un tout petit kyste du volume d'un pois, mais ce malade meurt de l'opération, et à l'examen histologique on trouve des lésions manifestes de néphrite interstitielle. ”

“ Cette fréquence plus grande de la dégénérescence amyloïde vers l'âge moyen de la vie a une importance diagnostique qui n'a point échappé à l'auteur anglais, et, à ce propos, il fait remarquer qu'il en est tout autrement lorsqu'il s'agit de la néphrite parenchymateuse et de la néphrite interstitielle, qui ne se rencontrent avec une certaine fréquence qu'aux deux extrémités de la vie ; la première sévissant surtout dans la jeunesse, la deuxième n'atteignant que les vieillards. ”

“ Comme ces troubles se lient aussi à d'autres maladies des voies urinaires (rétrécissement de l'urèthre, maladies de la prostate ou de la vessie) qui souvent sont cause de la néphrite interstitielle, il peut se faire qu'à ce moment cette maladie soit tout à fait méconnue. Elle peut échapper d'autant plus facilement au diagnostic, que la marche en est intermittente ou plutôt rémittente, et qu'elle procède par poussées.
Avec le temps la maladie s'accentue; la douleur devient plus vive ; les altérations de l'urine sont plus caractéristiques. La douleur de la sclérose est sourde, profonde ”

“ On peut même dire que, d'une façon générale, l'évolution est toujours très lente, et c'est de cette façon que nous expliquons les cas de guérisons de la néphrite interstitielle qui ont été publiés dans ces dernières années, comme étant survenues spontanément (Teissier) ou à la -suite d'essais thérapeutiques (Renault) : il s'agit, selon nous, d'une très longue période de tolérance et non d'une guérison complète. ”

“ Dans les gros reins blancs à surface lisse qui présentent à l'œil nu • le type de la néphrite parenchymateuse, on trouve constamment, en effet, des lésions des glomérules, une glomérulite plus ou moins intense, un certain nombre de glomérules atteints d'atrophie fibreuse, entourés d'une capsule épaissie, un épaississement fibreux par places, des épaississements de la membrane propre des tubuli qu'il est naturel de rapporter à un certain degré de néphrite interstitielle compliquant la néphrite parenchymateuse qui est, il est vrai, dominante. ”

“ Le plus souvent ou te trouve un peu augmenté de vo-lume. A sa surface, on peut voir de petites taches, de petites ptaques ; la capsule a arraché de petits fragments de tissu. D’autres fois on y trouve de petites granulations dures ou de petils kystes. L’ensemble de l’organe a une coloration un peu foncée. La consistance est quelque-fois très molle, ou d’autres fois très dure.
De petits fragments prélevés pour l’examen histolo-gique peuvent montrer des altérations assez protondes. Ce sont des lésions de néphrite interstitielle et paren-chymateuse. Ces lésions n’ont aucun caractère spéci-fique. ”

“ Le 01 octobre. — Le malade semble très mal; il urine continuellement, râles d'oedème pulmonaire aux bases des deux poumons. Céphalée et douleurs lombaires.
Le Ier novembre. — Vomissements incessants.
Le malade tombe dans un état comateux.
Urine toujours sanglante.
Le 3 novembre. — Mort.
Autopsie. — Coeur. — Hypertrophie du ventricule gauche.
Rein. — Types de néphrite interstitielle contractés, granuleux avec la capsule adhérente et la substance corticale diminuée. Le bassinet et les uretères ne sont pas dilatés et contiennent un peu de sang.
Vessie. ”

“ La néphrite diffuse ne saurait être mieux comparée qu'à l'altération de môme nature du poumon ou du testicule. Il se fait le plus souvent dans la couche corticale une prolifération interstitielle, qui, se manifestant tout d'abord par de la congestion et du gonflement, ne tarde pas à amener les déformations caractéristiques de la sclérose : épaississement et adhérences de la capsule, lobulations, bosselures, mamelonnements, profondes dépressions. ”

“ XXV) , cité par Lépine, reconnaît 4 variétés de néphrite aiguë : 1° variété catarrhale hémorrhagique; 2° variété catarrhale et interstitielle hémorrhagique; 3° variété correspondant à un rein blanc de moyen volume; 4° variété lymphomateuse (où dominent les infiltrations leucocytiques) . Comme le fait remarquer M. Lépine, on pourrait facilement établir d'autres catégories. A propos de la fièvre typhoïde, E. Wagner décrit une autre variété : la néphrite suppurée avec bactéries dans les vaisseaux glomérulaires et les vaisseaux du stroma. ”

“ En comparant l'âge de tous nos malades, nous arrivons à cette conclusion que ces néphrites infectieuses s'observent pour un bon tiers d'entre elles avant l'âge de vingt ans. — Seule, la néphrite infectieuse post-grippale a de la tendance à frapper surtout les adultes de 40 à 50 ans. ”

“ La connexion du tissu connectif intercanaliculaire et des canalicules est trop intime pour que l'inflammation rencontre, dans la différence qu'ils peuvent présensenter histologiquement, des barrières infranchissables.: - La néphrite parenchymateuse résulte de la propagation de l'inflammation du tissu connectif au canalicule. Cette propagation est, pour le rein, l'analogue de celle qui peut survenir dans d'autres organes, dans le poumon par exemple, lorsque la pneumonie interstitielle vient à se compliquer de bronchite. ”

“ Le malade n'a ni frère ni soeur. Il n'y a donc pas, chez lui, d'indice de prédisposition à la néphrite. De celle-ci, il est vrai, nous pouvons ici nous passer, car l'on peut dire qu'il n'est guère de rein qui puisse résister aux assauts d'un poison aussi actif que le poison scarlàtin, auquel est venu s'allier encore le poison de la diphtérie. Vous savez que, dans certaines conditions, la néphrite ne s'explique guère sans l'intervention d'une prédisposition ”

“ Ainsi que je vous l'indiquais à la fin de notre dernière leçon, le plus souvent la néphrite chronique a un début non aigu, mais chronique et latent ; son origine se perd dans la suite des ans ; rien n'en marque le commencement et rien n'en fixe la causalité.
C'est que souvent aussi les causes de la néphrite se sont exercées si anciennement que, même si elles sont connues et si par nature elles étaient accessibles à l'action thérapeutique, depuis longtemps elles se sont éteintes et, par suite, rien ne sert de les connaître. ”

“ La néphrite chronique ne diffère de la néphrite aiguë que par le peu d'intensité des symptômes : ils sont quelquefois si obscurs, si fugitifs, qu'ils échappent à l'attention du malade comme à l'observation du médecin ; rien cependant ne mérite le plus grand soin. Il faut se rendre un compte exact de la moindre douleur lombaire, du moindre dérangement dans la sécrétion de l'urine. La néphrite chronique détruit sourdement l'organe, et devient irrémédiable si on ne l'attaque de bonne heure. ”

“ Si l'on constate plus fréquemment de la néphrite chez les vieillards, cela tient à ce qu'ils ont été, pendant toute leur vie, soumis à des intoxications et à des infections ; la néphrite que l'on diagnostique, en les examinant, est souvent en évolution depuis de très longues années. ”

“ Il est facile de se rendre compte que sa pathogénie est analogue aux néphrites précédentes, et c'est ce qui nous permettra d'être très bref à leur sujet. On a fait intervenir, à juste titre, pour expliquer leur production, les substances toxiques que les musclés surmenés produisent en excès; mais il ne faut pas perdre de vue aussi ce fait, bien étudié par MM. Roger et Charrin, que «l'autointoxication de surmenage favorise l'infection qui devient alors la cause de la néphrite ». ”

“ Ce que j'en dirai ici se rapporte à l'inflammation simple et dégagée de toute complication. Quand la maladie intéresse le tissu propre ou parenchyme du rein, on lui donne en médecine le nom de néphrite ; tandis qu'on appelle pyélite l'inflammation des calices et du bassinet. Mais cette distinction toute scientifique a
rarement lieu d'être faite dans la pratique, car le plus souvent l'affection inflammatoire se propage d'une partie du rein à l'autre, et l'ensemble des symptômes qui la caractérisent garde le nom générique de néphrite. ”

“ Les néphrites aiguës peuvent survenir au cours de la plupart des maladies infectieuses générales ou localisées, dont elles constituent alors de véritables complications. C'est ainsi que la scarlatine, la fièvre typhoïde, la diphtérie, la pneumonie, la grippe, la syphilis, l'érysipèle, l'anthrax, etc., etc., peuvent s'accompagner d'inflammations aiguës des reins.
Parfois l'infection semble localisée au rein lui-même d'emblée (néphrite primitive) .
Certaines affections du foie ou de l'appareil digestif peuvent provoquer également des lésions rénales aiguës. ”

“ Elle constitue cependant un signe matériel des plus précieux dont aucun clinicien ne consentirait à se priver pour établir un diagnostic de néphrite ; seulement, sa valeur n'est entière que si elle coexiste avec l'ensemble des phénomènes morbides. Hâtons-nous d'ajouter qu'en présence d'accidents d'intoxication dont la cause n'apparaît pas nettement, on est en droit d'incriminer une altération des émonctoires, et qu'il faut alors rechercher, en dehors de la présence de l'albumine, le coefficient d'élimination du rein par une analyse plus complète. ”

“ Il faut bien dire d'ailleurs que, s'il est possible d'espérer la guérison complète d'une néphrite aiguë, on ne peut penser à une pareille éventualité quand il s'agit de néphrites chroniques et particulièrement de néphrites scléreuses : la lésion est indélébile et le but que doit se proposer le médecin, c'est que le malade puisse vivre avec sa lésion rénale, sans qu'il en résulte un grand trouble pour son état général. Or nous sommes suffisamment armés pour cette lutte, dans laquelle il faut surtout éviter l'apport de substances toxiques et faire appel aux émonctoires vicariants du rein. ”

“ Dans tous ces cas le régime lacté constitue un véritable traitement d'urgence et conserve toute la valeur que lui avait reconnue depuis longtemps la clinique thérapeutique.
Sous le nom de néphrites subaiguës (type post-scarlatineux) on désigne cliniquement des néphrites souvent post-infectieuses (postscarlatineuses, post-typhiques, etc.) qui se caractérisent par une albuminurie abondante des œdèmes, de l'oligurie, de l'hypotension, la tendance à l'hydropisie. Cette forme est en définitive l'ancienne « néphrite épithéliale », c'est la « néphrite hydropigène » de Castaigne. ”

“ Cohnheim (1) , en injectant dans le sang diverses espèces de schizomycètes, a constaté leur élimination par l'urine. Sur vingt et un typhiques atteints de néphrite infectieuse, neuf ont succombé, et toutes les fois que l'autopsie a pu être faite, elle a révélé la présence de bacilles dans le tissu rénal et démontré les lésions épithéliales particulières aux néphrites transitoires. Les bactéries siègent dans le tissu interstitiel et dans la lumière des canalicules. Ces néphrites se montrent d'habitude aux périodes les plus graves de la maladie ”

“ La forme oedémateuse que nous venons de décrire nous engage à faire un rappel de faits déjà connus concernant Texistence chez les typhiques d’oedèmes sans néphrite.
L hydropisie, dans la fièvre typhoïde, peut être liée soit à la néphrite, soit à l’anémie ; on peut observer aussi des phlébites. ”