Ernest Lecorché

“ L'urémie gastro-intestinale est assurément la moins sérieuse ; il est rare que, par elle seule, elle devienne une cause de mort. La mort n'arrive le plus souvent dans ces cas que par le fait de complications diverses.
L'urémie cérébrale n'est pas également grave suivant qu'il s'agit de l'urémie cérébrale aiguë ou chronique. D'une manière générale, on peut affirmer que, moins rapidement grave que l'urémie cérébrale aiguë, l'urémie cérébrale chronique l'est plus sûrement, et qu'elle conduit fatalement à la mort les individus qui en sont atteints. ”

“ La disparition ou la diminution du sucre urinaire n'a pas toujours, comme on le voit, la signification favorable qu'on serait, de prime abord, tenté de lui attribuer. La suppression de la glycosurie constitue plus souvent un mal qu'un bien ; mais le danger n'est pas toujours le même. Dans les cas de lésions organiques et d'épuisement général, le danger est dans la complication qui à produit la diminution du sucre; quand la glycosurie disparaît sans cause appréciable, le danger semble venir de cette disparition même, c'est-à-dire très probablement de la rétention du sucre dans le sang. ”

“ Si l'on veut parler de lésions grossières, d'hémorrhagies ou de ramollissements du cerveau, c'est sortir de la question; le diabétique, en raison de l'état de ses vaisseaux, est exposé, tout comme un autre athéromateux ou scléreux, à faire une attaque d'apoplexie ou une hémiplégie, qui n'ont rien de commun avec ce que l'on est convenu d'appeler proprement le coma diabétique. Si l'on invoque l'anémie, la congestion ou l'oedème cérébral, que signifient des lésions aussi disparates pour expliquer un état symptomatique qui a son autonomie et sa caractéristique propre? ”

“ Si parfois il y a chez l'être vivant sursaturation du sang par l'oxygène, cette sursaturation n'est que la conséquence de l'excès de travail de dissociation qui se passe dans les tissus. L'oxygène répond à l'appel que lui fait l'économie, et cet appel n'a lieu qu'en raison directe de l'intensité de ce travail. L'oxygène participe à la formation des éléments nouveaux résultant de ces dissociations exagérées, mais il ne saurait les provoquer. Quelle que soit la quantité d'oxygène inhalé, on ne voit jamais augmenter la quantité d'eau, d'acide carbonique ou d'acide lactique. ”

“ N'est-ce point encore en connaissant les oscillations que présente le chiffre de l'urée qu'on peut suivre la marche des maladies aiguës fébriles, qu'on peut affirmer la cessation de la maladie, sa convalescence; n'est-ce point en constatant les proportions d'urée souvent énormes que rend le malade, que l'on peut, en raison de l'intensité du processus destructif, prédire, comme dans certaines formes de diabète, une terminaison rapidement fatale? ”

“ L'opium mérite bien réellement la faveur qu'on lui a toujours attribuée dans le traitement du diabète. Très rapidement, il atténue la boulimie, la soif et la polyurie; il fait baisser la glycosurie et en même temps ramène à la normale l'excrétion de l'urée; il favorise le retour de l'embonpoint. On pourrait même, en poussant très haut les doses d'opium, comme faisaient Kratschmer, Tomasini et d'autres, obtenir la disparition complète du sucre. Cette disparition de la glycosurie n'est pas, il est vrai, définitive ; le sucre reparaît quand on cesse complètement l'usage du médicament. ”

“ Aujourd'hui que la possibilité d'accidents comateux comme terminaison du diabète est une chose connue, hors de conteste, il importe de pénétrer dans l'analyse et dans le détail des divers symptômes qui précèdent ou accompagnent ces accidents. Or, ni le début ni les caractères objectifs du collapsus diabétique ne sont ceux du coma de l'intoxication acétonique. On ne constate pas la phase d'excitation; analogue à l'ivresse alcoolique ou chloroformique. Ce qui d'emblée domine la situation, c'est la perte rapide des forces, c'est l'affaissement général du sujet. ”

“ Le bassinet est de beaucoup le plus souvent la partie du rein qui est le siège de l'hémorrhagie. C'est du bassinet que viennent les hémorrhagies dues à la diathèse calculeuse, tuberculeuse, aux intoxications. Il en est d'autres dont le point de départ est essentiellement rénal. C'est dans le parenchyme du rein qu'a lieu la rupture des vaisseaux, et que se forment dans les canalicules urinifères ces cylindres fibrineux que l'urine entraîne et qu'on retrouve dans les sédiments, lorsqu'il s'agit de néphrite parenchymateuse ou interstitielle. ”

“ Mais cette nécessité d'un traitement indéfini doit en même temps diriger la conduite du médecin dans la prescription du régime et des moyens thérapeutiques. Un régime alimentaire qui ne doit être suivi que pendant quelques jours peut être aussi sévère qu'on voudra, mais un régime auquel on doit s'adapter pour un temps illimité, pour la vie en quelque sorte, doit pouvoir être toléré sans répugnance, sans troubles dyspeptiques, sans danger d'inanition ou d'épuisement. ”

“ Si l'on cherchait la caractéristique du diabète, on pourrait dire qu'elle gît toute entière dans la propriété maladive qu'acquiert le foie de transformer en sucre toute substance alimentaire, quelle qu'en soit la nature, azotée, féculente ou graisseuse. Cette puissance de transformation, qui d'abord ne s'exerce qu'aux dépens des substances alimentaires ingérées, étend bientôt son action, lorsque dure le diabète et surtout lorsqu'il s'aggrave, sur les éléments constitutifs, de l'économie. ”

“ Ce qui menace le malade, c'est, d'une part, l'oedème généralisé ; c'est, d'autre part, l'urémie. L'oedème généralisé n'est, on le sait, qu'une conséquence de l'insuffisance cardiaque. Cette insuffisance cardiaque, qui peut se montrer dès le début de la maladie, dans les cas où le processus morbide a envahi d'emblée le tissu rénal dans sa généralité, est due sans nul doute, ainsi que nous l'avons indiqué, à la tension artérielle exagérée qu'entraîne fatalement la gêne circulatoire rénale. ”

“ C'est ce qui avait conduit les anciens à faire de l'albuminurie un indice de la guérison du diabète. La glycosurie et la polyurie peuvent, en effet, disparaitre sous l'influence de la lésion rénale et en ce sens, si l'on veut, le diabète est guéri. « Mais, loin d'ètre un indice favorable, cette disparition du sucre est du plus mauvais augure; la persistance de l'albuminurie, en pareil cas, est généralement fatale, et l'on peut dire que si le diabète est guéri, le diabétique est perdu » (LECORCHÉ et TALAMON) . ”

“ Le rythme éilminatoire se modifie comme celui du sucre. Ce n'est plus seulement dans l'urine de la nuit que l'on trouve de l'urée en excès. La quantité en est à peu près la même dans l'urine du jour.
La suppression des féculents fait à peine baisser la glycosurie, elle ne la supprime pas.
L'exercice musculaire dont nous aurons à nous occuper plus loin ne fait plus, baisser le chiffre du sucre, parfois même il l'augmente.
La cachexie peut, en s'accentuant et sans s'accompagner d'aucune complication, constituer le dernier acte du processus, la malade meurt, dit-on, d'épuisement. ”

“ Le sang peut provenir de l'urèthre, de la vessie, des reins. Lorsqu'il est fourni par l'urèthre, il s'écoule goutte à goutte, parfois en dehors de la miction, et lorsqu'il est mélangé à l'urine il ne teint guère que les premières gouttes émises. S'il vient de la vessie ce sont le plus souvent, au contraire, les dernières portions de l'urine rendue qui sont colorées; parfois ce sont les seules colorées, la miction se composant presque entièrement d'urine décolorée. On peut en outre constater le plus souvent des symptômes qui ne laissent aucun doute sur l'existence d'une affection vésicale. ”

“ Pour le lait, si on veut imposer un régime très sévère, on doit l'exclure, à moins qu'on ne constate directement que le diabétique brûle complètement la lactose, comme Kulz l'a montré pour certains de ces malades. Mais, dans le régime mitigé qui convient à l'immense majorité des diabétiques, ce n'est pas un aliment à interdire, à condition qu'il ne soit pas pris en trop grande quantité, abstraction faite, bien entendu, du régime lacté exclusif sur lequel nous nous sommes déjà expliqué. Un demi-litre de lait par jour ne paraît pas augmenter la glycosurie. ”

“ Le diabétique, au contraire, est sous le coup d'une intoxication continue; l'acétone est en vain éliminée par les urines et par les poumons; elle continue à se former dans le tube digestif et dans le sang, et à imprégner l'organisme. Le diabétique acétonémique est dans les conditions d'un animal qui vivrait dans une atmosphère saturée d'acétone. Peut-on savoir dans cette occurrence quelles proportions d'acétone se produisent dans les tissus, et, puisque l'élimination se fait à mesure, peut-on juger par la quantité trouvée après la mort de la quantité formée pendant la vie? ”

“ L'urémie dépendrait, pour nous, d'une part, de la nutrition vicieuse des centres nerveux, et d'autre part, de troubles circulatoires accidentels, de nature congestive. La nutrition vicieuse de la substance cérébrale ne saurait être niée; elle s'impose d'elle-même, lorsqu'on pense aux énormes quantités de matières extractives ou d'urée que dénotent dans le sang toutes les analyses qu'on en a faites. ”

“ Le séjour au bord de la mer, pendant l'été, n'est pas moins favorable aux diabétiques. Nous avons souvent constaté au retour une diminution de la polyurie et de la glycosurie, une augmentation des forces. La vie au bord de la mer a pour effet de stimuler l'organisme et par suite d'activer les combustions. Sous l'influence de l'air salin et même des bains de mer quand l'état du malade le permet, les différentes fonctions de l'économie s'exécutent avec plus d'énergie, les muscles reprennent de leur force et l'activité de leurs contractions augmente. ”

“ Il n'est pas formé en plus grande quantité chez les diabétiques que chez l'homme sain; il est seulement moins complètement assimilé. Le diabète est d'autant plus intense que la nutrition est plus ralentie et l'oxydation moins parfaite; qu'on augmente la combustion et on supprime le diabète.
Pour les autres, si le sucre apparaît dans l'urine, c'est qu'il est formé en excès dans le foie; si l'économie est impuissante à brûler tout le sucre en circulation, c'est que la force de dissociation des cellules organiques est limitée et que la production glycogénique l'emporte sur la consommation. ”

“ Il n'en est pas de même des maladies consomptives, qui, comme la tuberculose, font toujours baisser la sécrétion sucrée. Au moment de la mort, quelle qu'en soit la cause, le sucre disparaît enfin complétement de l'urine. Malgré toutes ces assertions, la question des influences alimentaires ou morbides sur le plus ou moins de sucre contenu dans l'urine a besoin, pour être jugée, d'observations nouvelles, et, pour arriver à un résultat satisfaisant, il faudra, à notre avis, étudier le résultat de ces influences, d'une part sur les urines glycosuriques, et d'autre part sur les urines diabétiques. ”

“ Avec l'âge du diabète, l'hypertrophie du foie diminue et même disparaît pour faire place à l'atrophie. Ce changement n'a rien qui doive surprendre, si l'on veut bien réfléchir à la nature de cette hypertrophie. Comme on vient de le voir, l'augmentation de volume du foie est due chez les diabétiques en partie à la formation exagérée du glycogène, à son accumulation dans les cellules hépatiques; en partie à la congestion qu'amène forcément le fonctionnement exagéré de la glande. Que le diabète s'améliore, que la formation du sucre diminue et l'on verra disparaître ces deux causes d'hypertrophie. ”

“ Elle peut se reproduire à plusieurs reprises ; elle peut, comme elle, être en partie cause de l'anémie qui se montre à une période avancée de certaines affections rénales (cancer du rein) , et qui parfois s'accompagne d'oedème localisé; mais il est rare qu'elle présente la gravité de certaines autres hémorrhagies internes qui, par la syncope qu'elles produisent, peuvent devenir une cause de mort subite. Il ne faut pas oublier toutefois qu'elle peut s'opposer au cours de l'urine et, provoquant l'apparition des symptômes d'ammoniémie ou d'urémie, entraîner la mort du malade. ”

“ OEDÈME. — L'oedème, qui se montre dans le cours de la néphrite parenchymateuse profonde, peut être partiel ou général. Il se montre à peu près avec une égale fréquence chez l'enfant et chez l'adulte. Lorsqu'il est général, on le décrit sous le nom d'anasarque. A l'oedème se rattachent les épanchements plus, ou moins considérables qui se font dans les grandes séreuses, et dont les noms varient suivant la séreuse qui en est le siége (hydrothorax, hydropéricarde, ascite, etc....) ”

“ Il est essentiel, lorsqu'on constate chez un diabétique l'existence de l'azoturie, d'en rechercher tout d'abord la nature : s'il s'agit d'une azoturie primitive par hypemutrition, le diabète est de date encore récente ; et, comme cette variété d'azoturie est pour nous l'indice d'une puissance exagérée de transformation des matières albuminoïdes, on doit tenir pour certain que la vitalité du malade est encore des plus développées. Aussi ne devra-t-on pas hésiter dans ces cas à prescrire des eaux fortement alcalines, telles que celles de Vichy, Vals et Carlsbad. ”

“ DOSAGE DE L'URÉE. — Procédé Liebig. — Pour doser l'urée on peut avoir recours à de nombreux procédés ; le plus ancien, celui dont nous parlerons tout d'abord, est celui de Liebig. Il consiste dans l'emploi successif d'une solution de baryte, qui a pour but de débarrasser d'abord l'urine des sulfates et des phosphates qu'elle peut contenir; d'une solution de protonitrate de mercure, qui, en précipitant l'urée, décèle la quantité qu'en renferme l'urine ; d'une solution de carbonate de soude, destinée à indiquer d'une façon précise le moment terminal de la réaction. ”

“ Mais la constipation n'apparaît pas seulement dans ces conditions, elle est commune chez les diabétiques et l'on est en droit de se demander si elle n'est pas sous la dépendance d'un trouble fonctionnel du foie portant atteinte à la sécrétion de la bile et par suite aux mouvements de l'intestin. Il est vrai que le régime azoté auquel on soumet les malades ne donne pas grand résidu, et porte à la constipation. Le catarrhe de l'estomac n'est pas toujours la conséquence d'une erreur de régime ou d'une médication intempestive. ”

“ Comme l'oedème de la néphrite parenchymateuse (maladie de Bright) , l'oedème est ici d'origine cardiaque; seulement il existe sans albuminurie. C'est à cette variété d'oedème qu'on a souvent affaire dans bon nombre d'états cachectiques, dont la nature a été jusqu'ici méconnue, et qui sont sous la dépendance de la néphrite interstitielle. Ces états mixtes peuvent évoluer complétement sans qu'il se produise d'albuminurie, et, lorsque l'albumine apparaît dans l'urine, elle ne s'y montre que parce que la sclérose s'est compliquée de néphrite parenchymateuse. ”

“ A une époque avancée, le maximum s'observe au contraire dans l'urine du jour, en particulier chez les malades dont l'épuisement est manifeste et la cachexie imminente.
Ces différences que présente le maximum d'élimination de l'urée chez les diabétiques examinées à deux époques très distinctes de la maladie, semblent indiquer que la cause de l'azoturie n'est pas le même dans les deux cas, car la modification apportée par le diabète au rythme de l'élimination de l'urine ou plutôt de sa sécrétion persiste à toutes les époques de la maladie. ”

“ Pour nous, le diabète peut se manifester chez des personnes douées d'un embonpoint plus ou moins considérable. C'est le diabète chez les gras, ce n'est pas le diabète gras. Mais qu'on interroge avec soin les malades, on verra que, d'une manière plus ou moins marquée, cet embonpoint a fléchi rapidement dès l'apparition de la glycosurie, et que, si l'amaigrissement n'est pas plus apparent pour le médecin sous la couche de graisse encore trop développée, il n'en existe pas moins pour le malade soucieux de sa personne. ”

“ Parfois l'inflammation périphérique, au lieu d'être adhésive, est suppurative. On voit alors se développer un abcès au niveau de l'infarctus. La suppuration est parfois tellement abondante, qu'elle détermine la séparation de l'infarctus. Il apparaît alors comme une masse nécrosée circonscrite par le tissu rénal voisin enflammé qui forme les parois de l'excavation qui le contient.
Les infarctus sont rarement limités aux reins, on en trouve d'ordinaire vers d'autres organes. Le plus souvent c'est la rate qui en est le siège. On n'en rencontre qu'exceptionnellement dans le foie. ”

“ Le traitement pharmaceutique d'ordinaire si varié qu'on dirige contre le diabète a été réduit, chez nos malades, à l'emploi des médicaments qui, pour nous, ont fait leur preuve dans le traitement de cette maladie, et qu'on peut employer sans danger pour le malade. Nous voulons parler des alcalins, des opiacés, de l'arsenic, du fer et du quinquina. Nous avons pour principe que, pour combattre cette maladie, le plus souvent de longue durée, il faut n'avoir recours qu'à des médicaments qui, tout en faisant baisser l'élimination du sucre, ne sauraient porter une atteinte grave à la constitution. ”

“ La quantité de sucre que renferme l'urine n'est pas toujours la même ; elle présente des variations qui, ainsi que nous l'avons dit, sont en rapport avec l'alimentation, avec certains processus morbides. Lorsqu'elle est considérable, alors même que l'urine ne présente pas les caractères de l'urine diabétique, elle doit inspirer des inquiétudes et en faire craindre l'apparition. Il en sera de même si l'on constate pendant longtemps la présence du sucre, l'urine simplement glycosurique n'ayant d'ordinaire qu'une existence passagère. ”

“ Si, en effet, au début du diabète, l'économie peut supporter sans inconvénient et même avec avantage l'action restrictive que les alcalins opposent à la puissance de dissociation des cellules organiques, quand ces dissociations sont exagérées, ainsi que l'atteste le chiffre élevé de l'urée, il n'en est plus de même à une époque avancée du diabète, alors que par le fait seul de l'action prolongée de la maladie et des pertes qu'elle entraîne, cette puissance de dissociation a baissé, et que le chiffre de l'urée est tombé parfois au-dessous de la normale. ”