Ernest Lecorché

“ Qu'importe que Griesinger ait constaté 32 fois sur 64 des altérations des reins chez les diabétiques, ou que Dickinson sur 27 autopsies n'ait trouvé que deux fois les reins normaux? Cela nous semblerait plutôt un argument pour mettre les reins hors de cause; car il est certain que les 32 malades de Griesinger et les 25 diabétiques de Dickinson ne sont pas tous morts avec les symptômes du coma dit diabétique. Sans doute il est possible que le diabète se complique d'une maladie de Bright et que le malade meure avec l'ensemble symptomatique désigné sous le nom d'urémie. ”

“ Le diabétique, au contraire, est sous le coup d'une intoxication continue; l'acétone est en vain éliminée par les urines et par les poumons; elle continue à se former dans le tube digestif et dans le sang, et à imprégner l'organisme. Le diabétique acétonémique est dans les conditions d'un animal qui vivrait dans une atmosphère saturée d'acétone. Peut-on savoir dans cette occurrence quelles proportions d'acétone se produisent dans les tissus, et, puisque l'élimination se fait à mesure, peut-on juger par la quantité trouvée après la mort de la quantité formée pendant la vie? ”

“ Le rythme éilminatoire se modifie comme celui du sucre. Ce n'est plus seulement dans l'urine de la nuit que l'on trouve de l'urée en excès. La quantité en est à peu près la même dans l'urine du jour.
La suppression des féculents fait à peine baisser la glycosurie, elle ne la supprime pas.
L'exercice musculaire dont nous aurons à nous occuper plus loin ne fait plus, baisser le chiffre du sucre, parfois même il l'augmente.
La cachexie peut, en s'accentuant et sans s'accompagner d'aucune complication, constituer le dernier acte du processus, la malade meurt, dit-on, d'épuisement. ”

“ Aussi, tout en recherchant la guérison du diabète, manoeuvrons-nous de telle sorte que nous ne visons pas, dans l'intérêt de la malade, à une disparition trop rapide du sucre, et lorsque nous en avons obtenu une notable diminution, lui conseillons-nous de se relâcher un peu de la sévérité de son régime, quitte à y revenir de temps à autre, suivant les indications que peut présenter la maladie. Car le diabète est une maladie chronique dont on ne peut avoir raison qu'en l'attaquant par des moyens qui, tout en enrayant la maladie, respectent l'intégrité des forces de la malade. ”

“ Aujourd'hui que la possibilité d'accidents comateux comme terminaison du diabète est une chose connue, hors de conteste, il importe de pénétrer dans l'analyse et dans le détail des divers symptômes qui précèdent ou accompagnent ces accidents. Or, ni le début ni les caractères objectifs du collapsus diabétique ne sont ceux du coma de l'intoxication acétonique. On ne constate pas la phase d'excitation; analogue à l'ivresse alcoolique ou chloroformique. Ce qui d'emblée domine la situation, c'est la perte rapide des forces, c'est l'affaissement général du sujet. ”

“ Il est essentiel, lorsqu'on constate chez un diabétique l'existence de l'azoturie, d'en rechercher tout d'abord la nature : s'il s'agit d'une azoturie primitive par hypemutrition, le diabète est de date encore récente ; et, comme cette variété d'azoturie est pour nous l'indice d'une puissance exagérée de transformation des matières albuminoïdes, on doit tenir pour certain que la vitalité du malade est encore des plus développées. Aussi ne devra-t-on pas hésiter dans ces cas à prescrire des eaux fortement alcalines, telles que celles de Vichy, Vals et Carlsbad. ”

“ Avec l'âge du diabète, l'hypertrophie du foie diminue et même disparaît pour faire place à l'atrophie. Ce changement n'a rien qui doive surprendre, si l'on veut bien réfléchir à la nature de cette hypertrophie. Comme on vient de le voir, l'augmentation de volume du foie est due chez les diabétiques en partie à la formation exagérée du glycogène, à son accumulation dans les cellules hépatiques; en partie à la congestion qu'amène forcément le fonctionnement exagéré de la glande. Que le diabète s'améliore, que la formation du sucre diminue et l'on verra disparaître ces deux causes d'hypertrophie. ”

“ La disparition ou la diminution du sucre urinaire n'a pas toujours, comme on le voit, la signification favorable qu'on serait, de prime abord, tenté de lui attribuer. La suppression de la glycosurie constitue plus souvent un mal qu'un bien ; mais le danger n'est pas toujours le même. Dans les cas de lésions organiques et d'épuisement général, le danger est dans la complication qui à produit la diminution du sucre; quand la glycosurie disparaît sans cause appréciable, le danger semble venir de cette disparition même, c'est-à-dire très probablement de la rétention du sucre dans le sang. ”

“ Pour nous, le diabète peut se manifester chez des personnes douées d'un embonpoint plus ou moins considérable. C'est le diabète chez les gras, ce n'est pas le diabète gras. Mais qu'on interroge avec soin les malades, on verra que, d'une manière plus ou moins marquée, cet embonpoint a fléchi rapidement dès l'apparition de la glycosurie, et que, si l'amaigrissement n'est pas plus apparent pour le médecin sous la couche de graisse encore trop développée, il n'en existe pas moins pour le malade soucieux de sa personne. ”

“ Ce n'est que lorsque l'oedème se généralise, lorsqu'il envahit le poumon ou lorsque survient de l'hépatite qu'on voit baisser la glycosurie (Obs. 76) . C'est alors, mais seulement alors, que le sucre peut disparaître de l'urine.
En présence de ces faits, nous nous sommes tout d'abord demandé si nous avions réellement affaire à de l'endocardite chronique. Les diabétiques, on le sait, sont toujours, au bout d'un certain temps, plus ou moins anémiques. Aussi pouvait-on penser à attribuer le bruit de souffle, malgré son siège au niveau de la pointe du coeur, à un souffle de provenance anémique. ”

“ Il n'y a souvent d'autre manifestation qu'un prurit vulvaire qui gêne beaucoup la malade, et par son siège et par son intensité. Dans certains cas, ce sont les furoncles qui apparaissent comme première manifestation; mais le phénomène qui frappe le plus fréquemment les malades, c'est l'amaigrissement, qui souvent constitue un des premiers indices du diabète, alors qu'on n'en soupçonnait pas jusque-là l'existence. ”

“ Mais la constipation n'apparaît pas seulement dans ces conditions, elle est commune chez les diabétiques et l'on est en droit de se demander si elle n'est pas sous la dépendance d'un trouble fonctionnel du foie portant atteinte à la sécrétion de la bile et par suite aux mouvements de l'intestin. Il est vrai que le régime azoté auquel on soumet les malades ne donne pas grand résidu, et porte à la constipation. Le catarrhe de l'estomac n'est pas toujours la conséquence d'une erreur de régime ou d'une médication intempestive. ”

“ Ce qu'il faut surtout consulter lorsqu'il s'agit du choix d'une eau minérale, c'est l'intensité de l'azoturie. L'azoturie pour nous est toujours en rapport avec la force du malade atteint de diabète. Aussi ne doit-on pas hésiter à prescrire les eaux alcalines fortes, lorsque le malade rend de grandes proportions d'urée, quel que soit du reste le chiffre du sucre contenu dans les urines. Il va de soi que l'indication sera encore plus nette quand l'azoturie s'accompagnera d'une glycosurie intense. ”

“ Si l'on cherchait la caractéristique du diabète, on pourrait dire qu'elle gît toute entière dans la propriété maladive qu'acquiert le foie de transformer en sucre toute substance alimentaire, quelle qu'en soit la nature, azotée, féculente ou graisseuse. Cette puissance de transformation, qui d'abord ne s'exerce qu'aux dépens des substances alimentaires ingérées, étend bientôt son action, lorsque dure le diabète et surtout lorsqu'il s'aggrave, sur les éléments constitutifs, de l'économie. ”

“ On voit les malades s'affaisser en quelques heures, présenter une face terreuse et, si elles guérissent, conserver longtemps les traces de cette gastro-entérite, qui souvent n'a été que passagère. Les conséquences peuvent être plus fatales, et la mort peut être causée par une de ces attaques de gastroentérite. Dans tous les cas, le catarrhe gastro-intestinal doit être considéré comme une des complications les plus fâcheuses, et si l'on voit parfois, dès le début, lorsque se manifeste la diarrhée, baisser la polyurie, le plus souvent lorsqu'elle cesse, augmente l'intensité de la glycosurie. ”

“ AVEC LA VIE UTÉRINE, LA MENSTRUATION ET LA GROSSESSE
I. — DE L'INFLUENCE DES FONCTIONS UTERINES SUR LE DÉVELOPPEMENT DU DIABÈTE
La vie de la femme se divise en trois périodes bien distinctes : la période prémenstruelle, la période des règles, et la ménopause. Le diabète s'observe surtout chez elle aux deux périodes extrêmes, avant la puberté, après la ménopause. Sur-cent quatorze cas, nous avons noté le développement de la maladie soixante-dix fois chez des femmes qui avaient cessé d'être réglées, et deux fois chez des fillettes qui ne l'étaient pas encore. ”

“ Le traitement pharmaceutique d'ordinaire si varié qu'on dirige contre le diabète a été réduit, chez nos malades, à l'emploi des médicaments qui, pour nous, ont fait leur preuve dans le traitement de cette maladie, et qu'on peut employer sans danger pour le malade. Nous voulons parler des alcalins, des opiacés, de l'arsenic, du fer et du quinquina. Nous avons pour principe que, pour combattre cette maladie, le plus souvent de longue durée, il faut n'avoir recours qu'à des médicaments qui, tout en faisant baisser l'élimination du sucre, ne sauraient porter une atteinte grave à la constitution. ”

“ Ils ne sont que difficilement supportés par le malade, et lorsqu'on les prolonge trop longtemps, ils provoquent des accidents qui, en épuisant l'économie, précipitent la marche de la maladie et hâtent sa terminaison fatale. Il faut bien se rappeler que le diabète, comme toutes les maladies chroniques, a pour résultat d'épuiser les individus qui en sont atteints, et qu'on n'a de chance d'en enrayer la marche qu'en donnant à l'organisme une résistance vitale, qui faiblit rapidement si les fonctions digestives viennent à être troublées. ”

“ La richesse de l'urine en sucre ne paraît donc pas suffire à expliquer la production de cet eczéma. Faut-il incriminer la constitution même du sujet, ou bien les altérations subies par l'urine au contact de la peau, ou enfin les champignons multipliés dans un milieu essentiellement fermentescible? Nous pensons qu'il faut tenir compte de l'action combinée de ces différents facteurs.
L'influence de la constitution nous semble démontrée par la coexistence fréquente de poussées eczémateuses en divers autres points du corps, où le contact de l'urine ne peut être incriminé. ”

“ Comme chez l'homme on observe chez la femme les deux grandes variétés classiques du diabète, le diabète aigu et le diabète subaigu ou chronique. Mais ce dernier est incontestablement plus fréquent que le premier et constitue le véritable diabète de la femme; il apparaît d'ordinaire à une des époques les plus intéressantes de la vie féminine et mérite à juste titre le nom de diabète de la ménopause. Le diabète aigu au contraire, beaucoup plus rare, est essentiellement un diabète jeune ”

“ On comprend à la rigueur qu'en présence d'une polyurie excessive et qui fatigue la malade, on cherche à en restreindre l'abondance; mais s'attacher uniquement à faire baisser la proportion d'urine pour diminuer la glycosurie, et surtout supprimer brusquement l'excrétion du sucre, c'est exposer le malade à des accidents graves, dont les antidiabétiques incomplets doivent être souvent et justement rendus responsables. ”

“ Dans certains cas, et ici encore il s'agit le plus souvent de diabétiques surmenés ou épuisés, la pneumonie se complique des phénomènes de l'acétonémie. L'odeur, caractéristique de l'haleine est perçue en même temps que la réaction de l'acétone apparaît dans l'urine. La dyspnée prend une intensité extrême, des symptômes cérébraux éclatent, et le malade succombe autant par le fait de l'empoisonnement surajouté que par l'extension de la lésion pulmonaire. ”

“ Si l'on veut parler de lésions grossières, d'hémorrhagies ou de ramollissements du cerveau, c'est sortir de la question; le diabétique, en raison de l'état de ses vaisseaux, est exposé, tout comme un autre athéromateux ou scléreux, à faire une attaque d'apoplexie ou une hémiplégie, qui n'ont rien de commun avec ce que l'on est convenu d'appeler proprement le coma diabétique. Si l'on invoque l'anémie, la congestion ou l'oedème cérébral, que signifient des lésions aussi disparates pour expliquer un état symptomatique qui a son autonomie et sa caractéristique propre? ”

“ Elle peut n'exister à aucune période de la maladie; une fois développée, elle n'est pas constante et faiblit de temps à autre, souvent sans cause nettement appréciable, le plus habituellement par suite de catarrhe gastro-intestinal, complication si fréquente du diabète. Elle peut même cesser d'une façon à peu près définitive. Cette modification peut tenir ou à la guérison du diabète, ou à son aggravation. Il n'est pas rare, en effet, de voir, à la période terminale, diminuer l'appétit, alors que vont s'éteignant toutes les fonctions de l'organisme par suite de sa détérioration. ”

“ Tout être vivant fabrique du sucre, qui sert avec la graisse à entretenir la chaleur animale en formant de l'eau, de l'acide carbonique et de l'acide lactique; si le sucre ne se montre pas dans l'urine, ou s'il ne s'y montre qu'en minime proportion (Seegen) , c'est qu'il est complètement ou à peu près complètement brûlé. Il n'est donc pas surprenant qu'on ait pensé à combattre le diabète en cherchant à exagérer chez l'individu qui en est atteint les combustions. ”

“ Les manifestations morbides, aussi bien que les complications qui peuvent survenir, relèvent directement du diabète. Cette substitution ne se fait, en général, que tardivement. Tantôt la goutte a été tenace, à manifestations fréquentes et multiples ; tantôt elle est atténuée, limitée; parfois même il n'y a qu'une seule attaque de goutte précédant l'apparition du diabète. Ici encore, le caractère principal du diabète goutteux existe; la glycosurie et la polyurie ne dépassent pas le chiffre moyen de 30 à 40 grammes de sucre par litre, de deux à trois litres d'urine dans les vingt-quatre heures. ”

“ Sous l'influence de l'acide phénique, au bout de deux à trois jours, on voit diminuer et parfois cesser la glycosurie. C'est à la dose de 0,30 à 1,50 par jour que le conseille Furbringer. Cette disparition du sucre dans l'urine persisterait tant que durerait l'usage de ce médicament. Mais on ne peut en continuer longtemps l'ingestion, car il est mal supporté par l'estomac. Frerichs croit même que c'est à cette fâcheuse influence de l'acide phénique sur l'estomac qu'il faudrait rapporter la disparition du sucre. ”