Coma diabétique

“ Il est certain qu’augmenter la diurèse dans le coma diabétique est une des principales indications, quel que soit l’état du rein car ce dont il s’agit avant tout c’est de diminuer la toxicité du milieu biochimique. ”

“ La complication de coma diabétique est possible dans les cas graves.
Le coma s’annonce par les signes habituels, diminution de l’appétit, vomissements, accélération du pouls, odeur sui generis de l’haleine, urines ayant la réaction de Gerhardt. Sur 24 cas d’acromégalie avec diabète que nous avons recueillis, les sujets observés par Pineles, Williamson, Dallemagne, meurent de coma diabétique; Hansmann, Bury, Arnold signalent le coma
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comme mode de terminaison sans en indiquer la nature. ”

“ Chez les personnes jeunes, dont le diabète évolue sous la forme aiguë, le coma diabétique survient fréquemment. Il est plus rare chez les personnes âgées et ne se montre le plus souvent qu'à l'occasion d'une maladie intercurrente.
Des théories pathogéniques diverses ont été émises pour expliquer les accidents du coma diabétique. On a incriminé successivement l'acétone, l'acide diacétique, l'acide |3 oxybutyrique et ses dérivés. On s'accorde maintenant à reconnaître que le coma diabétique est le résultat d'une intoxication, laquelle prend sa source clans une combustion incomplète du glucose. ”

“ Il considère tout diabétique qui maigrit comme un candidat au coma diabétique. L'amaigrissement rapide est un des éléments symptomatiques du diabète grave à marche aiguë, dans lequel, ainsi que l'observation clinique l'a montré, une trop grande sévérité dans le régime est inutile et dangereuse. ”

“ On a rangé à côté du coma diabétique un accident bien différent caractérisé par le collapsus cardiaque et l'hypothermie; cette terminaison du diabète se montrerait plus fréquemment chez les diabétiques gras, qui présentent le syndrome de la myocardite.
On a longuement discuté sur la pathogénie de ces divers accidents. De toutes les théories qui ont été émises une notion se dégage nettement :
les auto-intoxications jouent un rôle d'une extrême importance dans l'étiologie du coma diabétique ”

“ Dans ces dernières années, la science s'est enrichie d'une nouvelle et précieuse découverte : c'est le coma diabétique, accident rare, et, c'est probablement grâce à ce fait qu'on n'est pas encore fixé sur la pathogénie de cette manifestation ultime et exceptionnelle de la glycosurie confirmée. ”

“ Aujourd'hui que la possibilité d'accidents comateux comme terminaison du diabète est une chose connue, hors de conteste, il importe de pénétrer dans l'analyse et dans le détail des divers symptômes qui précèdent ou accompagnent ces accidents. Or, ni le début ni les caractères objectifs du collapsus diabétique ne sont ceux du coma de l'intoxication acétonique. On ne constate pas la phase d'excitation; analogue à l'ivresse alcoolique ou chloroformique. Ce qui d'emblée domine la situation, c'est la perte rapide des forces, c'est l'affaissement général du sujet. ”

“ De plus, le fonctionnement des reins dans le coma diabétique est des plus variables. Il est parfois tellement actif, que l'hypothèse de l'urémie ne peut plus se soutenir.
J'ai observé que, lorsqu'une affection grave des reins se développe dans le cours du diabète, la mort reconnaît pour cause l'intoxication urémique. Mais alors la marche, les symptômes, les lésions sont tout autres que dans les cas exempts de cette complication. ”

“ C’est surtout dans le coma diabétique où l’alcalinité est très faible, que différents auteurs ont tenté de relever cette alcalinité et, par ce fait même, de ramener à la vie le malheureux que guette une mort prochaine. Parmi les recherches les plus récentes entreprises dans ce sens, nous citerons celles de M. le professeur Lépine 1 relatées dans la Semaine médicale de 1897. Grâce à des injections intraveineuses d’une solution de chlorure de sodium et de bicarbonate de soude, le coma disparaît pendant dix heures, le malade renaît à la vie extérieure. ”

“ Aussi les diabétiques offrent-ils une proie facile à l'invasion de tous les agents microbiens. Les germes divers de la suppuration, de l'érysipèle, de la pneumonie, de la gangrène, de la tuberculose, etc., interviennent fréquemment dans la cause des accidents qui terminent leur vie. La fin peut encore survenir d'une manière particulière, dans le cours d'un accident qu'on nomme le coma diabétique. ”

“ La crainte du coma diabétique domine la plupart des prescriptions d'Ebstein, c'est par peur de le provoquer qu'il propose d'appliquer graduellement le régime, de ne pas donner la diète sarcoadipeuse d'emblée, de supprimer peu à peu les hydrates de carbone. C'est le même principe qui le conduit à restreindre les hydrates de carbone avec d'autant plus d'énergie et de rapidité que le diabète est moins grave. ”

“ Nous venons de voir, par cette revue rapide des principales théories mises en avant pour expliquer le coma diabétique, combien est complexe cette question; comme, du reste, toutes celles qui sont liées à des phénomènes intimes de la vie intra-cellulaire. Il ne semble pas, en effet, que les réactions organiques en pathologie soient si simples qu’on puisse nettement isoler et attribuer à la toxicité d’un seul corps une action prépondérante; mais, plutôt,qu’il y a tout un enchaînement de réaction dont la perturbation
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entraîne des séries d'intoxications complexes surajoutées. ”

“ Ces dernières années, un nombre toujours croissant de cas ont été rapportés, dans lesquels des accidents toxiques graves se sont développés après l'emploi d'un anesthésique, si graves, en vérité, que la mort en est résultée le plus souvent, ces symptômes ressemblant habituellement à s'y méprendre aux symptômes caractéristiques bien connus du coma diabétique. ”

“ Difficilement curable dès qu'il s'est produit, le coma diabétique peut être dès son début entravé par les moyens hygiéniques. Sans se réjouir de la diminution du sucre dans les urines, on doit, dès que la quantité des urines diminue, dès que les signes prémonitoires de l'auto-intoxication se montrent, essayer, par l'abondance des boissons et par une thérapeutique active, d'augmenter la diurèse; on restreindra l'alimentation carnée, on fera de grands lavages du gros intestin, on modérera les exercices physiques. ”

“ Un malade diabétique a beau éliminer au dehors une certaine quantité de glucose, il en reste toujours assez dans le sang pour altérer ce dernier. Personne ne peut nier cette intoxication réelle qui, arrivée à un certain degré, prend le nom d'acétonémie et se traduit par un coma mortel. ”

“ Parmi les causes auxquelles on pense rarement, se rappeler que le coma peut être dû à l'intoxication saturnine, professionnelle ou accidentelle (encéphalopathie saturnine comateuse, ou méningite aiguë saturnine) . Pour vérifier cette étiologie, voir Saturnisme, p. 885.
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Le diagnostic sera fait par les recherches suivantes :
1° Glucosurie, avec les réserves que nous faisons sur les comas non diabétiques avec glucosurie (voir Diabète, p. 843) .
2° Augmentation de la quantité de glucose du liquide céphalo-rachidien (1 à 5 gr. au lieu de traces) . ”

“ Il en résulte un affaissement du moral qui retentit sur la nutrition tout entière, détermine l'anorexie et met obstacle au traitement. Pour combattre cette neurasthénie, il faut moins compter sur l'effet des moyens médicamenteux que sur celui des moyens hygiéniques : hydrothérapie, massage, cures de montagne, etc.
L'acétonémie est au diabète ce que l'urémie est au mal de Bright; dans sa forme aiguë, elle se traduit par les symptômes d'un empoisonnement intense où les phénomènes nerveux prédominent; c'est le coma diabétique contre lequel la thérapeutique est impuissante ”

“ La respiration devient dyspnéique : l'inspiration est longue, pénible, extrêmement profonde; tandis que l'expiration est particulièrement brève, superficielle, suspirieuse ; ces caractères sont propres à la dyspnée de la période d'invasion du coma diabétique. ”

“ A la base du thorax,
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à droite, matité, râles bronchiques. Pupilles normales et sensibles. Dans la soirée, la malade pousse des gémissements et se plaint de maux de tête. 30 respirations. Pas d'acidité de l'air expiré. Pendant la nuit, délire; efforts pour sortir du lit. Le 23, température 35°,6, pouls 80, respiration 20. La malade, toujours gémissante, est dans le coma et ne répond pas quand on l'interpelle à haute voix. L'haleine exhale une forte odeur de pommés. On retiré par le cathétérisme environ 2 litres d'urine, contenant 2gr,2 p. 100 de sucre. ”

“ Cette albumine ou cette substance albuminoïde, qui se coagule par la chaleur et par l'acide azotique, provient de la décomposition et de la désagrégation des parois vésicales1
Diabète. — Le coma diabétique m donne pas souvent lieu, croyons-nous, à des autopsies judiciaires, sans doute parce que la mort n'est pas tellement rapide qu'un médecin n'ait pas le temps d'intervenir, et que le diagnostic est assez facile pendant la vie, grâce à l'analyse de l'urine. ”

“ Le malade présente d'abord de la dyspnée, la respiration s'accélère, puis apparaît la somnolence et enfin le coma : le pouls est petit, très rapide ; la température s'abaisse, quelquefois le malade présente quelques phénomènes convulsifs. L'haleine a parfois l'odeur de l'acétone, comme dans le coma diabétique, cl nous savons également que l'on peut rencontrer de l'acide poxybutyrique dans l'urine des malades atteints de cancer de l'estomac. ”

“ Tous les malades se trouveront bien du massage pratiqué quotidiennement et précédé ou non de frictions du gant de crin.
Autant un exercice modéré est utile, autant les marches forcées ou tout autre exercice violent sont nuisibles pour les diabétiques. On sait que le surmenage physique a pour conséquence l'accumulation dans l'économie de principes excrémentitiels qui peuvent provoquer des symptômes d'auto-intoxication. On a vu souvent le coma diabétique éclater à la suite d'un voyage, de fatigues excessives. ”

“ Pour élucider cette question des foyers de nécrose dans le coma diabétique, j'ai conservé les reins de quatre malades ayant succombé à ce genre d'accidents. Des coupes pratiquées sur ces reins furent traitées par le plus sûr réactif pour la coloration des noyaux, la solution acide d'hématoxyline. Dans trois cas, sauf quelques cylindres, les reins étaient normaux, et dans un seul cas il y avait une dégénérescence épithéliale des tubes contournés, qui a été brièvement décrite plus haut (Obs. n° 9, E. F.) . ”

“ Le diabète constitutionnel a une marche insidieuse, chronique. Longtemps l'état général reste excellent et l'embonpoint ou l'obésité persistent. La glycosurie peut exister seule. A la longue, les symptômes s'accusent et l'amaigrissement progresse d'une façon continue. Après une durée de 10, 20, 30 ans, la mort survient, due à une complication ou au coma diabétique. ”

“ ACÉTONÉMIE ET COMA DIABÉTIQUE. — Un diabétique jeune atteint de diabète grave, un ancien diabétique amaigri sont pris d'accidents singuliers; sans cause apparente à la respiration normale succède une dyspnée intense, irrégulière, avec ou sans polypnée; la fatigue est extrême, il existe de la courbature, le malade éprouve des douleurs vives au niveau des masses musculaires; tantôt il est déprimé, indifférent à tout, tantôt sa gaieté est excessive, il est agité, son langage est incohé- ”

“ Sur les 15 cas, onze fois le diabète se termina par la mort, dans un délai plus ou moins long après l'accouchement. Quatre fois la mort survint dans les trois à quatre jours qui suivirent la délivrance; cinq fois la mort, bien que ne pouvant être imputée directement à la grossesse, se produisit au bout de six à huit mois; dans les deux autres cas, les malades moururent au bout de quinze mois et de deux ans; l'une tuberculeuse, l'autre dans le coma diabétique. ”

“ Urines, cinq à six litres, avec 6 p. 100 de sucre. Au bout de trois jours, l'in-
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somnie se complique d'une agitation extrême et de dyspnée, l'haleine exhale une odeur aromatique, l'ouïe devient d'une sensibilité excessive, la constipation persiste et exige l'emploi de l'aloès. Peu à peu les idées se troublent, le délire survient, le malade tombe dans l'assoupissement et meurt deux jours après dans un coma profond, après avoir rendu des quantités considérables d'urine. ”

“ LECORCHÉ. — Diabète. 26
402 TABLE DES MATIÈRES.
LE COMA DIABÉTIQUE ET L'ACÉTONÉMIE
I.—Pathogénie du coma diabétique.—Théories. —Premier groupe. Lésions matérielles ; oedème cérébral, accumulation de glycogène dans la substance encéphalique. Lésions rénales; l'acétonémie ne ressemble en rien à l'urémie. Lésions cardiaques; atonie et atrophie du coeur. Altérations du sang : modifications subies par les hématies ; hyperglycémie avec deshydratation des tissus ; lipémie avec embolies graisseuses. Deuxième groupe; empoisonnement par un produit de la fermentation du glycose. ”

“ On voit la difficulté du diagnostic dans le cas de coma sans urine. Mais il ne faudrait pas croire que, si l'on a de l'urine,, toute difficulté disparaît ; si, chez un malade clans le coma, on trouve de l'acétone, mais pas de sucre, on aura quelquefois à hésiter entre un diabète devenu aglycosurique, et une acétonurie non diabétique. C'est le plus souvent cette éventualité qui aura les plus grandes chances 2 ; car il est bien insolite de voir le sucre disparaître totalement chez un diabétique atteint d' une acétonémie grave. ”

“ Mais il est probable que cette intoxication est due aussi à d'autres composés toxiques encore inconnus qui se forment sous certaines conditions dans l'organisme du diabétique.
Mais le plus souvent la mort chez le diabétique est due à des complications : accidents
nerveux, coma ou collapsus, complications du côté du foie, des reins, de l'appareil circulatoire, infections, tuberculose, pneumonie, anthrax, furoncles, phlegmons, gangrène. ”