Édouard Agasse-Lafont

“ Il ne faut pas compter sur la séro-réaction tuberculeuse pour diagnostiquer la granulie d'avec la fièvre typhoïde.
Il faut se rappeler ce point capital qu'une séro-réaction ne peut, à elle seule, donner la certitude ; ce n'est qu'un signe dont la valeur doit être discutée pour chaque cas en le comparant aux autres données de la clinique ou du laboratoire. L'agglutination est seulement un symptôme de grande valeur.
En résumé, le séro-diagnostic tuberculeux, chez l'adulte, ne doit être employé que dans les cas de suspicion de tuberculose, et surtout pour les cas de début ou à forme lente ”

“ Importance. — L'hémoculture, c'est-à-dire la recherche des microbes dans le sang par ensemencement en milieu de culture, est au nombre des techniques les plus importantes, aussi bien au point de vue du diagnostic, que des recherches destinées à découvrir la pathogénie de certaines affections.
Multiples sont les causes qui expliquent cette utilité de l'hémoculture.
La première, c'est qu'elle constitue la méthode la plus couramment employée de recherche des microbes dans le sang. Nous avons vu, en effet, que la recherche par examen direct est généralement négative. ”

“ Lorsque vous faites tomber dans ce liquide quelques gouttes de sang, le mélange prend une teinte rosée, mais il reste transparent. C'est qu'il y a cette fois non pas dilution, mais destruction des hématies, et mise en liberté d'hémoglobine. Si vous faites, en effet, un examen microscopique, vous ne voyez pas un seul globule rouge : seuls les globules blancs sont conservés. Et, si vous centrifugez le mélange, le culot, peu abondant, est formé exclusivement de leucocytes, tandis que le liquide reste teinté en rose ou en rouge, par l'hémoglobine de tous les globules rouges détruits. ”

“ Pratiquement donc, quand on soupçonne une mycose, on doit tâcher d'avoir cliniquement une idée préconçue sur sa nature. Puis, comme pour toutes les recherches de bactériologie, on oriente ses premiers essais dans tel ou tel sens : examen direct pour les teignes, l'actinomycose, le muguet; culture pour la sporotrichose ; séro-agglutination ou recherche de la déviation du complément quand la lésion n'est pas accessible aux essais précédents, etc. Tout résultat qui paraît positif est suivi des vérifications nécessaires. ”

“ En dehors de rares circonstances, n'est-il pas, en effet, logique d'interroger un malade avant de l'examiner cliniquement, et de même de tirer de l'examen clinique tout ce qu'il peut donner, avant de faire appel aux examens spéciaux, qu'il s'agisse d'électro-diagnostic, de radio-diagnostic, ou d'examens de laboratoire proprement dits ? ”

“ Tous regrettent le geste intempestif du malade qui va d'emblée dans un laboratoire et fait, par exemple, examiner son sang, sans qu'une enquête clinique préalable en ait précisé l'utilité et le but. Non pas qu'ils y voient une atteinte à leur autorité, ou que leur intérêt en soit lésé, mais pour une raison beaucoup plus simple : le plus souvent un tel examen est inutile, et fait obstacle à l'examen indiqué, qu'il aurait fallu pratiquer. Celui-ci s'est fait faire une réaction de Bordet-Wassermann, chez qui il eût été intéressant de mesurer l'azotémie ou la glycémie ”

“ S'il s'agit d'une lésion chronique, on pourra chercher à déceler la syphilis par une séro-réaction. On tiendra compte, bien entendu, de cette double réserve : un résultat négatif ne permet pas de rejeter la syphilis ; un résultat positif permet d'affirmer l'existence de syphilis, avec une presque certitude, mais ne permet pas de dire que la lésion aortique doit lui être sûrement attribuée. ”

“ Lorsque le suc gastrique contient des acides organiques, il est possible d'extraire ces acides par l'éther. Lorsque l'on agite avec de l'éther une solution aqueuse d'un acide minéral, tel que l'acide chlorhydrique, la presque totalité de l'acide reste en solution dans l'eau. Lorsque l'on agite avec de l'éther une solution aqueuse d'acides organiques, la presque totalité des acides passe en solution dans l'éther.— Les composés chlorés organiques acides du suc gastrique se comportent vis-à-vis de l'éther comme les acides minéraux : ils restent en solution dans l'eau. ”

“ A — Les pus stériles microbiens sont des pus d'origine microbienne, mais dans lesquels le microbe pathogène finit par perdre sa vitalité et mourir. La condition essentielle est que le pus se trouve en cavité close, de telle sorte qu'il ne puisse pas y avoir, après la mort du germe initial, réinfection par des germes nouveaux. Ce qui se passe dans ce cas est une conséquence d'un fait bien connu en bactériologie, celui de la vaccination du milieu : les germes, en pullulant, produisent des substances qui gênent leur croissance et qui finissent par arrêter toute culture. ”

“ Les anémies modérées sont celles dans lesquelles la diminution du nombre des globules rouges est peu marquée, et ne suit pas une marche progressive. Sous ce premier aspect l'anémie est un symptôme fréquent qui peut se rencontrer au cours d'à peu près toutes les affections aiguës et chroniques ; aussi sa constatation n'apporte en général que peu d'aide pour le diagnostic. Seuls le pronostic et la thérapeutique sont, par son apparition, et suivant son degré, plus ou moins modifiés. ”

“ Mais, lorsque le séro-diagnostic est positif, c'est-à-dire lorsque l'on a mélangé à la culture du sérum agglutinant de typhique, le tableau change peu à peu : les mouvements des bacilles deviennent indécis et se ralentissent. Les microbes sont bientôt immobiles. On les voit en petits groupes, par deux, par quatre, qui nagent à l'aventure. Puis d'autres viennent se joindre à eux ; tantôt ils conservent quelques signes de vie, et présentent sur les bords de l'amas de petits mouvements qui s'éteignent peu à peu ; tantôt au contraire c'est un simple contact de bacilles déjà immobiles. ”

“ Les uns considèrent que les faits sont simplement mal interprétés, et que des symptômes, que l'on considère comme la conséquence, sont au contraire la cause de l'anémie. C'est ainsi que Hunter croit qu'il s'agit d'une résorption de toxines, dues au mauvais fonctionnement du tube digestif : mais on objecte que l'estomac et l'intestin sont parfois absolument sains, et que le sérum des malades ne présente pas les propriétés destructrices envers les hématies qu'il devrait avoir, s'il renfermait en excès des poisons hémolysants venus du tube digestif. ”

“ La cause de l'anémie importe peu : hémorragie abondante ou petites hémorragies répétées, anémie pernicieuse symptomatique de cancer, d'infection, d'intoxication, ou anémie pernicieuse essentielle. C'est l'intensité même de l'anémie qui semble provoquer le passage des globules rouges nucléés dans le sang, indépendamment de la cause qui l'a produite. ”

“ Très souvent aussi on pourra pratiquement, s'en tenir au seul examen des éléments figurés ; et même limiter cet examen à l'étude de deux à trois lames de sang sec, non coloré et coloré : la technique en est alors d'une extrême simplicité.
(1) On sait que les expressions plasma et sérum ne sont pas synonymes.
Le plasma, c'est la partie du sang vivant, liquide dans lequel nagént les éléments figurés.
Le sérum, c'est le liquide que l'on oblient lorsque le sang est retiré de l'organisme et débarrassé, par coagulation ou par centrifugation, de ses éléments figurés. ”

“ Au milieu des lacs sanguins, avec une bonne mise au point, et surtout
surtout vous ne donnez pas trop d'éclairage, vous voyez de petits éléments arrondis, blancs ou grisâtres, réfringents, en nombre variable : ce sont les globules blancs. Remarquons qu'il y a ainsi une séparation très nette entre les globules blancs et les globules rouges : vous ne verrez presque jamais un globule rouge isolé au milieu d'un lac sanguin, jamais d'autre part un globule blanc n'est inclus dans une pile de globules rouges. ”

“ DE LA VÉSICULE BILIAIRE ET DU PANCREAS 645
STÉAPSINE. —La stéapsine ou lipase pancréatique a sur les graisses une action double. Elle les émulsionne, c'est-à-dire qu'elle les divise en une infinité de gouttelettes très fines, qui donnent au liquide une apparence laiteuse ou crémeuse. Cette émulsion est stable, car les gouttelettes n'ont, par le repos, aucune tendance à se réunir de nouveau les unes aux autres pour former une masse homogène. D'autre part, elle les dédouble en acides gras libres et en glycérine, avec formation de savons. ”

“ Quand on soupçonne l'actinomycose, on doit rechercher le parasite par examen direct : dans un fragment du tissu envahi ou d'une fongosité (enlevés par biopsie ou raclage) ; dans le pus ; plus rarement dans les crachats, les matières fécales, les urines, le liquide céphalo-rachidien.
Pour cette technique de recherche et de diagnostic, voir p. 180.
On doit avoir bien présentes à l'esprit les notions suivantes :
1° Le diagnostic ne se fait guère que par examen direct, sans coloration ou avec coloration : car les cultures et inoculations sont d'une technique délicate. ”

“ La technique est plus compliquée que celle du séro-diagnostic de la typhoïde par exemple : en effet, d'une part on ne peut obtenir l'agglutination directe sous le microscope, mais seulement l'agglutination en culture; d'autre part il peut arriver que le sérum du malade n'agglutine que son propre pneumocoque; il faut donc ensemencer, dans le sérum même du malade, soit le pus suspect, soit sa propre salive (qui le plus souvent renferme du pneumocoque) : les pneumocoques sont ainsi, du même coup, cultivés, isolés et agglutinés. ”

“ C'est que cette dernière, en effet, ne regarde que celui qui est chargé de l'examen, c'est-à-dire l'homme de laboratoire : à lui seul incombe le devoir d'employer une bonne technique et de donner un résultat correct. Au contraire, lorsque celui qui fait l'examen n'est pas appelé à en tirer les conclusions pratiques, — lorsqu'il y a, en d'autres termes, d'une part le Clinicien, et d'autre part l'Homme de laboratoire, — dans ce cas on peut considérer que l'interprétation est à la charge soit du premier, soit du second. ”

“ Un produit que l'on doit examiner immédiatement n'a nullement besoin d'être recueilli d'une façon aseptique. Il suffit que le récipient (flacon, tube, pipette, etc.) soit rigoureusement propre, et que les poussières de l'air ne puissent le souiller.
Mais si l'on a l'intention de faire un ensemencement, une inoculation à l'animal, ou même si l'examen doit être retardé de plusieurs heures, il faut, en suivant toutes les règles de l'asepsie, éviter que des germes étrangers ne viennent s'y développer. ”

“ Par l'examen des lames de sang on constate ensuite (et ce caractère est d'autant plus net que l'anémie est plus grande) que, dans toutes les préparations et quel que soit le point que l'on considère, les éléments figurés sont éloignés les uns des autres, et semblent nager dans le plasma. Sans doute, une préparation de sang normal pourra donner la même impression en certains points, mais on en verra d'autres où les éléments seront au contraire entassés : ce qui donne une valeur à la constatation précédente, c'est son uniformité. ”

“ ANGINES
1° Examen direct de l'exsudat au microscope ou à l'ultramicroscope. C'est le seul moyen de mettre en évidence la symbiose fuso-spirillaire de Vincent (voir p. 86) et le tréponème de la syphilis (voir p. 206) . D'autre part, même quand l'angine est due à des germes faciles à cultiver, l'examen direct doit d'abord être fait, pour voir quels sont les germes prédominants : si l'on s'en tenait, en effet, à la culture seule, le développement des nombreux germes que l'on peut trouver à l'état normal, au niveau des amygdales, pourrait entraîner des déductions inexactes. ”

“ De plus, le sérum des adultes agglutine normalement davantage que celui des jeunes:
C'est pour cela que, dans la pratique du séro-diagnostic, on ne doit tenir compte des réactions complètes qu'à partir d'un certain degré de dilution dont le taux variera avec l'espèce et même l'âge. C'est parce que le degré de l'agglutination des sérums normaux n'est, souvent, pas très éloigné de celui des sérums tuberculeux, qu'il faut prendre une base d'appréciation sûre et toujours identique, c'est-à-dire la réaction macroscopique complète et la comparaison avec un sérum-étalon. ”

“ Il est vrai qu'un examen complet du sang peut être d'une interprétation difficile (et n'en est-il pas d'ailleurs de même d'un examen complet des urines ?) . Mais, au point de vue pratique, il en est tout autrement. En effet, les variations des éléments figurés dont on peut tirer des déductions pour affirmer ou infirmer un diagnostic sont en nombre relativement assez restreint. Il est très facile de les avoir toutes présentes à l'esprit, et de savoir les renseignements qu'elles peuvent donner. ”

“ Quand le calcul est mixte, on donne au calcul entier le nom de la substance qui prédomine.
Les calculs urinaires les plus fréquents sont les calculs d'acide urique et d'urates, puis les calculs de phosphates, enfin les calculs d'oxalates.
On peut trouver d'autres calculs (calculs de cystine, de xanthine, de carbonate de chaux, de cholestérine, de fibrine, de pigments biliaires ou sanguins) . Ils sont très rares à l'état pur ; mais ces substances sont assez souvent présentes dans les calculs uratiques, phosphatiques et oxaliques. ”

“ Mais si la culture donne un résultat positif (1) , de même que si l'on constate, par l'examen direct des selles, la présence d'un microbe répondant à la description que nous allons donner, le problème devient très délicat, pour pouvoir affirmer qu'il s'agit vraiment de l'agent pathogène du choléra : en effet, les vibrions pseudo-cholériques sont nombreux.
Or, parmi les moyens de diagnostic qui ont été proposes, les seuls qui soient pathognomoniques sont : l'agglutination du bacille, dont on veut déterminer la nature, par le sérum d'un animal immunisé, et d'autre part le phénomène de Pfeiffer. ”

“ La couleur du sang peut donner des renseignements utiles. On est parfois frappé de sa pâleur et de sa fluidité. C'est là un signe évident d'une diminution considérable de ses éléments figurés et surtout de sa matière colorante, l'hémoglobine : il appartient donc à la chlorose et aux grandes anémies.
A priori, on pourrait croire que le mélange aux globules rouges d'un très grand nombre de globules blancs, dans les leucémies, devrait aussi diminuer l'intensité de sa teinte rouge ; en réalité, la différence est peu sensible, à moins qu'il n'y ait en même temps un degré profond d'anémie. ”

“ LE CONTENU GASTRIQUE 605
On peut le rechercher, en ajoutant au suc gastrique une égale quantité d'alcool absolu et quelques gouttes d'acide sulfurique concentré; on chauffe prudemment dans une éprouvette; il se dégage une odeur d'ananas, due au butyrate d'éthyle qui prend naissance.
On peut encore traiter le suc gastrique par l'éther, puis évaporer; le résidu, repris par l'eau, est additionné de quelques petits fragments de chlorure de calcium; on voit surnager des gouttelettes graisseuses à odeur caractéristique. ”

“ L'idée d'employer le pus comme milieu de culture, en vue du diagnostic, n'est pas une idée nouvelle. Pour favoriser le développement de certains microbes qui poussent mal en milieux artificiels, on a proposé, depuis longtemps déjà, non seulement les liquides organiques, tels que sang, sérum, ascite, etc., mais aussi le pus de certains abcès anciens, amicrobiens, en particulier d'abcès tuberculeux. ”